В связи с расширением показаний к оперативным вмешательствам на органах брюшной полости и их объема, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, увеличилось число послеоперационных осложнений, требующих ранней (в первые 3 нед послеоперационного периода) релапаротомии. Частота их, согласно литературным данным, составляет от 0,5 до 7% [2, 5, 8, 10, 12].

Диагностика этих осложнений трудна, особенно перитонита, кишечной непроходимости, в результате чего релапаротомии выполняются поздно. Результаты повторных вмешательств зависят в первую очередь от их своевременности [9, 11]. Нередко возникшее в послеоперационном периоде осложнение приводит к развитию новых и, следовательно, к повторным чревосечениям. Релапаротомии характеризуются некоторыми техническими и тактическими особенностями, сложны, требуют большого хирургического опыта [1, 6]. Летальность после них высока - от 29,65 до 80%, а при послеоперационном перитоните достигает 90% [4, 8, 12, 13].

Этим объясняется непроходящий интерес хирургов к теме интраабдоминальных осложнений, идет поиск новых методов диагностики и лечения, совершенствуются уже известные, успешно внедряются малоинвазивные технологии [3, 11].

Целью работы является анализ структуры ранних послеоперационных осложнений, причин их развития и методов лечения за последние 5 лет по сравнению с данными 30-летней давности (1970-1980 гг.).

За последние 5 лет (2005-2009 гг.) в клинике произведено 5286 лапаротомий по поводу различных заболеваний и травм органов брюшной полости. Ранняя релапаротомия (в первые 3 нед послеоперационного периода) выполнена 82 (1,55%) больным, которым сделано в общей сложности 95 повторных вмешательств.

В первый раз в экстренном порядке оперированы 74 (90,1%) пациента, из них 70 (85,4%) - в условиях перитонита. В диагностике заболеваний и возникших осложнений применяли современные лабораторные и инструментальные методы.

По поводу послеоперационного перитонита оперированы 42 человека (0,79% общего числа лапаротомий и 51,2% повторно оперированных), причем 5 больным осуществлено по две релапаротомии и одному - 3. Это осложнение развивалось в основном после экстренных вмешательств, произведенных в условиях перитонита, лишь у 2 пациентов - после плановых. Показанием к релапаротомии в большинстве наблюдений была недостаточность швов анастомоза. В 3 наблюдениях к послеоперационному перитониту привели диагностические ошибки: неверная оценка жизнеспособности кишки при ущемленной грыже, мезентериальном тромбозе. Развития перитонита, связанного с тактическими врачебными ошибками (неадекватный объем вмешательства, недостаточная санация и неадекватное дренирование брюшной полости), не отмечено. Анализируя причины осложнений, следует указать, что 80% повторно оперированных больных были в возрасте старше 60 лет, более половины из них оперированы по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта, тяжелой тупой травмы живота с повреждением внутренних органов, проникающих ранений брюшной полости. По сравнению с данными 30-летней давности частота послеоперационного перитонита среди всех интраабдоминальных осложнений увеличилась: в 1980 г. - 0,47% всех лапаротомий и 30% повторно оперированных, что отмечают и другие авторы [7-9, 11]. Увеличение частоты послеоперационных перитонитов обусловлено чрезвычайной тяжестью состояния больных острыми заболеваниями органов брюшной полости, поздними сроками поступления больных уже с клинической картиной распространенного перитонита, тяжестью сопутствующих заболеваний, ростом заболеваемости опухолями желудочно-кишечного тракта. Увеличилось число больных с перфорацией острых язв желудка, тонкой кишки, возникающей после операций у лиц пожилого и старческого возраста, длительно лечившихся гормонами, нестероидными противовоспалительными средствами. При бактериологических исследованиях в случае перитонита стала чаще встречаться микрофлора, резистентная к противомикробным препаратам (в 25,1% бактериологических посевов).

В диагностике послеоперационного перитонита применяли современные методы исследования - УЗИ, лапароскопию. Лапароцентез с шарящим катетером, широко использовавшийся ранее, с внедрением в практику лапароскопии применяли редко. Однако инструментальные исследования не исключают тщательного наблюдения за больными в динамике с констатацией и анализом нехарактерных для нормального течения послеоперационного периода клинических проявлений, особенно длительного пареза кишечника.

При распространенном гнойном послеоперационном перитоните с флегмоной передней брюшной стенки, каловом перитоните, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом, опухолями желудочно-кишечного тракта, ведущими к резкому снижению резистентности организма, замедлению процессов регенерации, релапаротомию завершали формированием лапаростомы (20 наблюдений). После основных этапов операции на петли кишечника укладывали сальник, на него - салфетку, смоченную антисептической мазью. Вдоль краев операционной раны, отступя от них 5 см, пришивали блоковидными швами капроновой нитью с длинными концами отрезки силиконовых трубок. Между кожными краями раны помещали салфетку с антисептиком, длинные концы нитей завязывали на «банты» так, чтобы края раны не соприкасались друг с другом. При последующих санациях брюшной полости банты развязывали, после ее проведения вновь завязывали. Первую санацию осуществляли через 24 ч, последующие - с учетом состояния больного. Число санаций составило от 2 до 14. Считали необходимым трансназальное тотальное зондирование тонкой кишки. Кроме того, во время операции проводили фибробронхоскопию с санацией бронхиального дерева 0,5% раствором диоксидина для профилактики нозокомиальной пневмонии, играющей существенную роль в прогнозе лечения. Показаниями к прекращению санаций и ушиванию брюшной полости служили нормализация температуры тела, лабораторных показателей, включая лейкоцитарный индекс Кальф-Калифа, купирование пареза кишечника, отсутствие гнойного выпота в брюшной полости, воспалительных изменений брюшной стенки. Преимущества лапаростомии перед релапаротомией в случае развития осложнений очевидны: меньшая травматичность, поскольку не приходится каждый раз заново вскрывать брюшную полость; своевременная диагностика и коррекция развивающихся осложнений; плановый характер программных санаций, отсюда возможность выполнения их опытными хирургами. Общее обезболивание позволяет осуществить тщательный туалет брюшной полости (мы проводим его в гетеротермическом режиме в сочетании с ультразвуковой кавитацией аппаратом УРСК 7Н-18), вскрыть формирующиеся гнойники, ушить дефекты анастомоза.

Под контролем иммунологических исследований широко применяли иммуностимулирующую терапию (переливание свежезамороженной плазмы, ронколейкин, продигиозан). Наиболее информативным тестом в иммунологических исследованиях являлась фагоцитарная реакция нейтрофилов периферической крови, которая не только характеризовала состояние фагоцитоза у больных, но и была прогностическим критерием в оценке исходов повторных вмешательств.

Из 42 больных умерли 19 (45,2%). Причиной смерти 15 пациентов был перитонит, 4 - тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболия легочной артерии - 3, инфаркт миокарда - 1). Прослеживается четкая зависимость результатов лечения от сроков выполнения релапаротомии с момента развития осложнения. По сравнению с показателями 30-летней давности (52,5%) летальность при послеоперационном перитоните снизилась, что мы склонны объяснять своевременной диагностикой, применением лапаростомии, современных антибактериальных препаратов, иммуностимулирующей терапии.

По поводу абсцессов брюшной полости релапаротомия произведена 8 из 15 больных с этим осложнением, что значительно меньше, чем 30 лет назад, так как широкое применение лучевой диагностики и пункционных технологий сократило число повторных операций. К релапаротомии прибегали при наличии множественных гнойников, глубоком их расположении, когда они были недоступны для пункции либо нельзя было исключить какое-то другое осложнение. При абсцессах малого таза, гнойниках, прилежащих к передней брюшной стенке, поддиафрагмальных и подпеченочных гнойниках, доступных для пункций, применяли малоинвазивные методики (пункции, дренирование под контролем УЗИ). Диагностика абсцессов брюшной полости обычно не представляла сложности. Гипертермия, признаки интоксикации, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево позволяли заподозрить осложнение, а УЗИ подтверждало диагноз. Летальных исходов в этой группе больных не было.

В связи с послеоперационным кровотечением оперированы 22 больных, из них 1 дважды. Следует отметить, что основной его причиной у большинства больных было системное нарушение процессов свертываемости крови при интенсивной длительной желтухе, длительном приеме антикоагулянтов, после обширных резекций печени. Чаще стали встречаться кровотечения из острых лекарственных язв желудочно-кишечного тракта, они отмечались в послеоперационном периоде у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями, вынужденных длительное время лечиться гормональными препаратами, антикоагулянтами. По-прежнему наблюдаются аррозионные кровотечения у больных, оперированных по поводу панкреонекроза с флегмоной забрюшинного пространства. В клинике разработан и применен новый способ дренирования забрюшинного пространства при инфицированном панкреонекрозе, осложненном флегмоной забрюшинной клетчатки, - ретроперитонеостомия. Она позволяет широко и адекватно дренировать ложе поджелудочной железы, забрюшинное пространство, что способствует быстрейшей ликвидации гнойного процесса. Аррозионные кровотечения при этом заболевании после внедрения ретроперитонеостомии не наблюдались. В 6 наблюдениях кровотечение в брюшную полость было связано с погрешностями гемостаза у больных с тупой травмой живота с размозжением печени, селезенки, поджелудочной железы, забрюшинными гематомами и проникающими ранениями брюшной полости (прорезывание, соскальзывание лигатур).

После релапаротомии по поводу послеоперационного кровотечения умерли 6 больных, но непосредственной причиной смерти это осложнение стало у 3 человек. В остальных 3 наблюдениях массивная кровопотеря способствовала развитию недостаточности швов анастомоза и перитонита, который не удалось купировать.

Резко сократилось число эвентраций: 4 (0,07%) на 5286 лапаротомий, а 30 лет назад среди причин релапаротомии они занимали второе место после перитонита (0,35%). При плановых вмешательствах в настоящее время эвентрации не наблюдается. Это объясняется принятой в клинике установкой: обязательным применением у «опасной» категории больных при ушивании брюшной стенки так называемых провизорных швов, которые накладывали через все слои (кроме брюшины), отступя от краев раны 2 см, в количестве 3-4 и снимали позднее обычных. К «опасной» категории относим пациентов старше 60 лет, истощенных, с онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, т.е. пациентов с нарушением процессов регенерации. Перед плановой операцией и после экстренной таким больным проводили иммуностимулирующую терапию. Естественно, для снижения числа эвентраций в последние годы имело значение широкое применение лапароскопических вмешательств, а у больных с перитонитом - лапаростомии. Общеизвестно, что высокая контаминация брюшной полости патогенной флорой, длительный парез кишечника способствуют инфицированию передней брюшной стенки, развитию ее флегмоны с последующим прорезыванием швов. Временное закрытие брюшной полости при лапаростомии по методу клиники с окончательным ушиванием ее после купирования воспалительного процесса предупреждает развитие эвентраций. В клинике разработан и метод ушивания брюшной стенки при этом осложнении: на силиконовых трубках швами через все слои брюшной стенки, кроме брюшины. Мы считаем обязательным при эвентрации осуществлять полноценную ревизию брюшной полости, чтобы не пропустить какого-либо другого осложнения, иначе простое ушивание раны было бы неадекватным вмешательством. В сочетании с иммуномодулирующей терапией такая тактика дает хорошие результаты - повторных эвентраций, кишечных свищей не наблюдалось.

Значительно уменьшилась частота послеоперационной кишечной непроходимости - 5 наблюдений (0,09% всех лапаротомий и 6,1% повторно оперированных против 0,28 и 18% соответственно 30 лет назад). В 4 наблюдениях она имела спаечный характер, у 1 больного с желчнокаменной болезнью и пузырно-дуоденальным свищом была вызвана миграцией в тонкую кишку желчного камня. Уменьшение частоты кишечной непроходимости как причины релапаротомии, безусловно, связано с широким внедрением лапароскопических операций. Поскольку это осложнение развивается в основном после вмешательств, произведенных в условиях перитонита, применение в его лечении лапаростомии, обязательным компонентом которой считаем назоинтестинальную интубацию, также играет положительную роль. Летальных исходов после релапаротомий по поводу послеоперационной кишечной непроходимости не было.

В последние годы не отмечалось релапаротомий в связи с развитием послеоперационного панкреатита. Объяснений этому несколько. Ранее это осложнение наблюдалось в основном после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни, вмешательств на желчных протоках и поджелудочной железе. Количество резекций желудка в настоящее время резко снизилось, а четко выверенная хирургическая тактика при операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, профилактическое применение современных антиферментных препаратов (соматостатина, октреотида), даларгина позволяют предупредить развитие послеоперационного панкреатита либо купировать его без оперативного пособия.

Механическая желтуха, обусловленная повреждением внепеченочных желчных протоков при экстренной лапароскопической холецистэктомии (иссечение участка общего желчного протока с клипированием проксимального отдела), стала причиной релапаротомии в одном наблюдении. Гепатикоэнтеростомия с выключением по Ру петли тощей кишки, произведенная через 2 сут после первой операции, способствовала выздоровлению больного.

В качестве положительного момента также следует отметить, что в результате применения новых эффективных методов исследования, прежде всего лапароскопии, исчезла необходимость в диагностических («напрасных») релапаротомиях при подозрении на внутрибрюшные осложнения, которые 30 лет назад составляли 2,7% всех повторных вмешательств.

Из 82 повторно оперированных умерли 25 (30,5%), 30 лет назад летальность после релапаротомии составляла 38,0%. У 21 больного причиной смерти послужил перитонит.

Таким образом, по сравнению с ситуацией 30-летней давности количество послеоперационных осложнений, требующих релапаротомии, остается на прежнем уровне, но изменилась их структура. Как и 30 лет назад, наиболее часто осложнения развиваются после операций на кишечнике, после вмешательств по поводу травм органов брюшной полости, что связано, как правило, с поздними сроками поступления больных, тяжестью состояния. В связи с применением новых оперативных технологий, профилактических мероприятий число некоторых осложнений (эвентрация, кишечная непроходимость) резко сократилось, процент же послеоперационных перитонитов, кровотечений возрос. О причинах этого уже шла речь выше. Снижение летальности после релапаротомии объясняется улучшением диагностики осложнений и своевременностью повторных вмешательств, применением в лечении послеоперационного перитонита - основной причины смерти больных - лапаростомии, позволяющей управлять течением послеоперационного периода.

Некоторые осложнения, развивающиеся после лапароскопических вмешательств (гематомы, желчные затеки), мы успешно ликвидировали с помощью релапароскопии через старые троакарные проколы (11 наблюдений), что, несомненно, менее травматично для больного и позволяет снизить количество релапаротомий. То же самое можно сказать о чрескожных, контролируемых УЗИ пункциях ограниченных жидкостных скоплений.

Таким образом, профилактика послеоперационных интраабдоминальных осложнений заключается прежде всего в своевременной диагностике и адекватном хирургическом лечении острых заболеваний органов брюшной полости и травм, так как они развиваются преимущественно после экстренных вмешательств, произведенных в условиях перитонита.