Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сажин А.В.

ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра факультетской хирургии №1, Москва, Россия

Мосин С.В.

Российский государственный медицинский университет, Москва

Коджоглян А.А.

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Мирзоян А.Т.

Российский государственный медицинский университет, Москва

Лайпанов Б.К.

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Юлдошев А.Р.

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Принципы дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных с подозрением на хронический аппендицит

Авторы:

Сажин А.В., Мосин С.В., Коджоглян А.А., Мирзоян А.Т., Лайпанов Б.К., Юлдошев А.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(5): 32‑38

Просмотров: 609

Загрузок: 11

Как цитировать:

Сажин А.В., Мосин С.В., Коджоглян А.А., Мирзоян А.Т., Лайпанов Б.К., Юлдошев А.Р. Принципы дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных с подозрением на хронический аппендицит. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(5):32‑38.
Sazhin AV, Mosin SV, Kodzhoglian AA, Mirzoian AT, Laĭpanov BK, Iuldoshev AR. Principles of diagnostics and treatment of chronic appendicitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(5):32‑38. (In Russ.).

?>

Введение

Нередко пациентам, предъявляющим жалобы на периодические боли в правой подвздошной области, производится напрасная аппендэктомия, которая не приносит облегчения, а истинная причина боли остается нераспознанной. Доля неудовлетворительных результатов оперативного лечения хронического аппендицита, ранее достигавшая 63,2%, в последнее время имеет тенденцию к снижению [1, 4, 5, 10, 23]. Тем не менее, по данным современной литературы, с внедрением лапароскопии частота напрасных аппендэктомий сохраняется на уровне 7-20% [11, 13, 15-22, 25, 27, 28].

Диагноз хронического аппендицита должен подтверждаться морфологическими признаками хронического воспаления в червеобразном отростке при его гистологическом исследовании и соответственно подразумевает состояние после консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата или вскрытия периаппендикулярного абсцесса (вторично-хронический аппендицит), а также после абортивного приступа острого аппендицита [2, 3, 6-9, 12]. Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется в большинстве наблюдений жалобами на периодические боли в правой подвздошной области [15, 16, 19, 22-24, 26].

Невысокая информативность неинвазивных методов диагностики свидетельствует об отсутствии оснований для применения этих методов при подозрении на хронический аппендицит. Таким образом, четкие макроскопические критерии хронического воспалительного процесса в червеобразном отростке, как и показания к его удалению, до сих пор не определены.

Цель исследования - улучшение диагностики и результатов хирургического лечения больных с подозрением на хронический аппендицит.

Материал и методы

Исследование основано на изучении результатов диагностики и лечения 101 больного. Пациенты были разделены на 2 группы и 4 подгруппы в зависимости от изучаемого критерия: группа 1 - 58 пациентов, которым выполняли лапароскопию как предварительный этап оперативного лечения, подгруппа 1А - 32 пациента с периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области, ухудшающим качество жизни, подгруппа 1Б - 26 пациентов с вторично-хроническим аппендицитом, которым выполняли лапароскопию; группа 2 - 43 пациента, которым выполнял открытую аппендэктомию, подгруппа 2А - 23 пациента с подозрением на хронический аппендицит, подгруппа 2Б - 20 пациентов с вторично-хроническим аппендицитом. Среди пациентов преобладали женщины - 78,2%. Средний возраст больных в группе 1 составил 30,6±14,5 года, в группе 2 равнялся 32,2±16,8 года. Группы 1 и 2, а также подгруппы А и Б были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям.

Всем больным производили транскутанное ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и органов малого таза и рентгенографию области илеоцекального угла с целью контрастирования червеобразного отростка. В группе 1 выполняли видеолапароскопию с целью выявления признаков перенесенного острого осложненного аппендицита (подгруппы 1А и 1Б) или поиска другой причины периодического болевого синдрома в правой подвздошной области (подгруппа 1А). Дополнительно мы применяли интраоперационное лапароскопическое УЗИ (ИЛУЗИ) у 15 пациентов подгруппы 1Б.

Результаты

Дооперационная диагностика. Наибольший интерес для диагностики представляют больные подгрупп А. Наиболее важным анамнестическим показателем, определяющим необходимость стационарного обследования, являлись предшествующие госпитализации больных в связи с подозрением на острый аппендицит при наличии периодического болевого синдрома в правой подвздошной области, что было отмечено у 40 (72,7%) пациентов подгрупп А. В подгруппах Б число больных с хроническим резидуальным аппендицитом (сохраняющиеся боли в животе после перенесенного аппендикулярного инфильтрата или абсцесса) составило 39 (84,8%). У 7 (15,2%) больных отмечена картина рецидивирующего аппендикулярного инфильтрата или абсцесса, однако они были оперированы после стихания воспалительных явлений, спустя 6 мес.

На дооперационном этапе нами проведено сравнение результатов транскутанного УЗИ у 55 больных подгрупп А и 42 больных подгрупп Б. У 89 (91,7%) пациентов отсутствовали какие-либо специфичные эхосимптомы хронического аппендицита. Только у 2 (2,1%) больных выявленные эхопризнаки кистозного образования в правой подвздошной области указывали непосредственно на заболевание червеобразного отростка. Еще у 6 (6,2%) пациентов была выявлена киста правого яичника, что во время лапароскопии подтвердилось лишь у 3 из них.

По данным литературы, специфичными рентгенологическими признаками хронического аппендицита считаются такие взаимоисключающие симптомы, как незаполнение просвета червеобразного отростка контрастным веществом (наиболее часто описываемый симптом), его заполнение, а также его неполное заполнение, деформация и наличие каловых конкрементов в просвете отростка. Для уточнения рентгенологических изменений при этом исследовании мы провели сравнение результатов использования метода у пациентов с вторично-хроническим аппендицитом и у пациентов без признаков хронического аппендицита (табл. 1).

Мы использовали данные обследования 46 пациентов из подгрупп Б (обозначенных как группа Rосн) и дополнительно введенной группы Rконтр, состоявшей из 30 пациентов с сохраненным червеобразным отростком, у которых был прослежен пассаж контрастного вещества при обследовании по поводу заболеваний других органов с прицельным осмотром илеоцекального угла.

Всего в обеих группах (Rосн и Rконтр) из 76 больных незаполнение просвета отростка встречалось с сопоставимой частотой (p>0,05). В случае, если контрастное вещество заполняло просвет отростка, частота этого симптома также не различалась между группами (p>0,05). Таким образом, как заполнение, так и незаполнение просвета отростка контрастной массой мы не считаем достоверными симптомами хронического аппендицита. Контрастирование каловых камней в просвете отростка (p<0,05) не позволяет считать данный признак значимым, так как частота хронического аппендицита гораздо выше, чем частота выявления этого признака (4,3%).

Интраоперационная диагностика. Поскольку у пациентов подгруппы 1Б перенесенное воспаление червеобразного отростка не вызывало сомнений, мы ставили задачу макроскопического описания признаков ранее перенесенного острого аппендицита во время лапароскопии, что должно служить эталоном макроскопической картины хронического аппендицита у пациентов подгруппы 1А (табл. 2).

Спайки и сращения в зоне червеобразного отростка и его пальпаторные изменения отмечены у 100% пациентов подгруппы 1Б. Это расценивалось как наиболее характерный признак перенесенного воспаления. Встречались как полностью запаянный червеобразный отросток, так и единичные сращения с вовлечением отростка, а также «окутанность» его собственной брыжейкой; это зависело от формы предшествующего лечения. У 4 (15,4%) больных подгруппы 1Б и у 3 (15,0%) больных подгруппы 2Б, несмотря на значительные сроки после первичного приступа аппендицита, на фоне хронических изменений выявлены сохраняющиеся признаки острого воспаления. Статистически значимых различий частоты спаечного процесса в подгруппах 1Б и 2Б не выявлено (p>0,05).

Похожее распределение частоты пальпаторных изменений червеобразного отростка выявлено у пациентов подгрупп Б. Уплотнение червеобразного отростка возникает при склеротических изменениях стенки отростка и облитерации его просвета, развивающихся после перенесенного острого воспаления, что также приводит к уменьшению перистальтики стенки отростка и к формированию в его просвете плотных каловых камней. Пальпаторно определяемая ригидность между браншами инструмента и отсутствие явления «свисания» отростка на инструменте отмечены у 23 (88,5%) больных из подгруппы 1Б и у 15 (75,0%) больных из подгруппы 2Б. Каловые камни в просвете отростка были выявлены у 3 (11,5%) и у 2 (10,0%) пациентов соответственно.

При сравнении больных подгрупп Б с пациентами подгрупп А, у которых подозревался хронический аппендицит, имелись значимые различия (p<0,05). В подгруппе 1А спаечный процесс с вовлечением отростка был отмечен у 9 (28,2%) пациентов, пальпаторное уплотнение отростка - у 3 (9,4%), пальпируемые каловые камни - у 6 (18,8%) больных. Соответственно в подгруппе 2А частично запаянный червеобразный отросток описан лишь у 2 (8,7%) пациентов, пальпаторная ригидность червеобразного отростка отмечена у 1 (4,3%), каловые камни выявлены у 2 (8,7%) больных.

Таким образом, к абсолютно достоверным признакам хронического аппендицита мы отнесли спайки и сращения с вовлечением отростка, его пальпаторную ригидность, пальпируемые каловые камни и атрофию отростка. При выявлении аналогичных изменений отростка в подгруппе 1А принимали решение об аппендэктомии.

У 3 (11,5%) больных в подгруппе 1Б и у 1 (5,0%) больного подгруппы 2Б выявлялось истончение (видимая атрофия) отростка. У 2 (7,7%) больных подгруппы 1Б обнаружены дивертикулы стенки отростка. Мукоцеле выявлено у 1 (3,8%) пациента в подгруппе 1Б и у 2 (6,25%) в подгруппе 1А. Эти формы мы также относим к достоверным признакам хронического аппендицита, требующим выполнения аппендэктомии.

Визуальных макроскопических изменений червеобразного отростка не было у 12 (37,5%) больных подгруппы 1А, при этом во время лапароскопии у 10 из них обнаружили заболевания смежных органов или другую причину болевого синдрома. В 5 (15,6%) наблюдениях констатировали спаечный процесс в правой подвздошной области на фоне небольшого количества крови в брюшной полости (не исключали рефлюкс менструальной крови), что мы расценили как причину болевого синдрома. Произвели рассечение сращений в правой подвздошной области и малом тазу. Еще в 4 (12,5%) наблюдениях выявили тазовый эндометриоз, при этом червеобразный отросток не был вовлечен в патологический процесс. Произвели электрокоагуляцию очагов эндометриоза, аппендэктомию не выполняли в связи с интактным червеобразным отростком. У 1 (3,1%) больного была выявлена болезнь Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки, червеобразного отростка и слепой кишки, что в дальнейшем потребовало резекции илеоцекального угла.

У 2 (6,2%) пациентов подгруппы 1А отсутствовали изменения червеобразного отростка, не было выявлено патологических изменений и других органов. Лапароскопия у них не давала ответа на вопрос о причине стойкого болевого синдрома, что заставило нас прибегнуть к лапароскопической аппендэктомии для исключения аппендикулярной природы болей. Последующее гистологическое исследование подтвердило наличие хронического воспаления.

В подгруппе 2А у 18 (78,2%) больных во время операции также не было обнаружено каких-либо изменений червеобразного отростка, однако всем пациентам данной подгруппы выполнена традиционная аппендэктомия.

Таким образом, лапароскопия в подгруппе 1А позволила у 20 (62,5%) пациентов подтвердить хронический аппендицит, у 10 (31,2%) - выявить заболевание смежных органов и отказаться от напрасной аппендэктомии. У 2 (6,2%) больных отмечены ложноотрицательные результаты. Чувствительность, специфичность и информативность лапароскопии в диагностике хронического аппендицита по методу D. Altman и J. Bland [14] составила 90,9, 100,0 и 93,8% соответственно.

При невыраженных внешних изменениях червеобразного отростка во время лапароскопии считаем возможным применение ИЛУЗИ. Этот метод позволяет выявить изменения в органах брюшной полости, недоступные для изучения с помощью обычных транскутанных датчиков УЗИ. Метод применен у 15 пациентов с вторично-хроническим аппендицитом (обозначены нами как группа 3U). Для сравнения использовалось ИЛУЗИ у 15 пациентов с острым деструктивным аппендицитом (группа 2U), а также у 15 пациентов без патологических изменений червеобразного отростка, у которых УЗИ применялось во время выполнения лапароскопической холецистэктомии (группа 1U). Характеристика основных изменений стенки червеобразного отростка представлена в табл. 3.

Для хронического аппендицита характерны следующие ультразвуковые признаки: частичная или полная облитерация или сужение просвета отростка, повышенная эхогенность его стенки в результате развития склеротических процессов; возможна визуализация в его просвете каловых камней с акустической тенью. Результаты ИЛУЗИ, свидетельствующие об изменениях в стенке червеобразного отростка при хроническом аппендиците, позволяют использовать их при подозрении на хронический аппендицит и сомнительных данных, полученных во время лапароскопии, а также при отсутствии другой возможной причины периодического болевого синдрома в правой подвздошной области.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с подозрением на хронический аппендицит. Наиболее важным аспектом изучения проблемы хронического аппендицита явилась морфологическая оценка изменений червеобразного отростка в сравниваемых группах (рис. 1).

Рисунок 1. Частота обнаружения морфологических признаков хронического аппендицита. 1 - полная или частичная облитерация просвета червеобразного отростка; 2 - истончение и атрофия слизистой оболочки; 3 - плотные каловые массы в просвете червеобразного отростка; 4 - склероз и липоматоз в подслизистом слое; 5 - атрофия и склероз в мышечном слое; 6 - склеротические изменения и утолщение серозной оболочки; 7 - инфильтрация плазматическими и лимфоидными клетками; 8 - увеличение количества нервных волокон; 9 - снижение количества и размеров лимфатических фолликулов; 10 - лейкоцитарные инфильтраты.
Весь полиморфизм возможных гистологических изменений объединен в 10 основных признаков. Установлено, что абсолютное число различных морфологических признаков у 91 больного составило 409, а общая частота признаков у одного больного - 4,5. Наиболее часто встречались такие признаки, как истончение слизистой, склероз и липоматоз подслизистого слоя - 79,1 и 64,8% соответственно, реже - полная или частичная облитерация просвета червеобразного отростка (49,45%), плотные каловые массы в просвете отростка (52,7%), атрофия и склероз в мышечном слое (45,05%), склеротические изменения серозной оболочки (50,5%).

Важным критерием явилась частота признака внутри группы. Наиболее яркая морфологическая картина хронического аппендицита отмечена в подгруппах Б, причем в обеих подгруппах эти показатели схожи - в подгруппе 2Б частота составила 5,6 (p>0,05), в подгруппе 1Б - 5,4 (p>0,05). В подгруппе 1А показатель частоты не отклонился от среднего показателя, составляя 4,5 (p>0,001).

Подгруппа 2А характеризуется наиболее скудной патоморфологической картиной, средняя частота обнаружения признаков составила 2,5 (p<0,05), при этом у 16 (69,6%) пациентов выявлено сочетание 2-5 признаков, у 30,4% обнаружено не более 1 признака или полное их отсутствие, чего не было в остальных подгруппах. Сочетание 5-10 признаков отмечено в подгруппах 1А, 1Б и 2Б - 65,2, 76,9 и 95,0% соответственно, что свидетельствует о ярком полиморфизме хронического воспаления в данных подгруппах. Таким образом, морфологического обоснования наличия хронического аппендицита нами не было выявлено у 7 пациентов подгруппы 2А, в остальных подгруппах признаки хронического воспаления были подтверждены у всех пациентов.

Для изучения отдаленных результатов оценивали качество жизни пациентов. В данном аспекте изучали не только результаты традиционной и лапароскопической аппендэктомии, но и проводили оценку периодических болей в правой подвздошной области. Для этого использовали предложенную нами для данного исследования «простую анкету», состоящую из двух вопросов, а также общепринятую шкалу оценки качества жизни с помощью опросника SF-36. Средние сроки наблюдения в группе 2 составили 9,4±4,5 мес (5-22 мес), в группе 1 - 6,8±0,84 мес (5-9 мес).

В целом 54 (96,4%) пациента в группе 1 считали проведенную операцию успешной, в то время как в группе 2 такой результат отмечен лишь у 27 (75,0%) пациентов (p<0,05). Сохраняющиеся боли в правой подвздошной области в подгруппе 1А отмечены у 4 (12,5%) пациенток, у которых при диагностической лапароскопии был выявлен рефлюкс менструальной крови. В подгруппе 2А получено 6 (33,3%) отрицательных результатов проведенного лечения, причем 5 (27,7%) пациентов отметили сохраняющиеся после операции боли.

После оперативного лечения достоверно увеличились все показатели шкалы SF-36, что свидетельствует о значительном улучшении качества жизни при его оценке через 6 мес. Интересующий нас в первую очередь показатель интенсивности боли после проведенного лечения в подгруппе 1А увеличился с 39,2±8,4 до 96,8±6,4 балла, в подгруппе 1Б - с 42,4±4,9 до 92,4±9,9 балла; в подгруппе 2Б - с 33,2±5,3 до 81,8±7,7 балла. Наихудшие показатели качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде отмечены у пациентов подгруппы 2А, показатель интенсивности боли составил 58,5±4,7 балла.

На основании полученных данных об особенностях диагностики хронического аппендицита нами предложен лечебно-диагностический алгоритм (рис. 2).

Рисунок 2. Лечебно-диагностический алгоритм при периодическом болевом синдроме в правой подвздошной области (при подозрении на хронический аппендицит).
Его применение позволяет определить показания к выполнению диагностической лапароскопии и оперативному лечению при подозрении на хронический аппендицит. Если в ходе дооперационного обследования с применением неинвазивных методов диагностики болевой синдром сохранялся и заболевания смежных органов исключены, была показана лапароскопия. При выполнении лапароскопии наиболее важной задачей считаем выявление признаков хронического аппендицита, при обнаружении которых необходимо выполнение лапароскопической аппендэктомии. При выявлении дополнительных изменений в правой подвздошной области (спаечный процесс с вовлечением сальника, париетальной брюшины или органов малого таза или гинекологические заболевания) необходимо проведение оперативного лечения по поводу выявленных патологических изменений. Если во время лапароскопии не выявляется никаких причин периодического болевого синдрома в правой подвздошной области, считаем необходимым применение ИЛУЗИ, при котором производится непосредственное сканирование червеобразного отростка и могут быть выявлены изменения его стенки и просвета, которые не определяются при визуальном осмотре.

Таким образом, лапароскопия должна являться основным методом диагностики и лечения причин периодических болей в правой подвздошной области, так как позволяет наиболее достоверно выявить поствоспалительные изменения в червеобразном отростке, исключить напрасные аппендэктомии, а также выявить и излечить заболевания смежных органов в правой подвздошной области.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail