Объектом многократных госпитализаций в хирургические стационары нередко являются больные с повторяющимися болями в правой подвздошной области. Ухудшение качества жизни этих пациентов, высокая частота напрасных аппендэктомий, постоянный страх возникновения острого аппендицита у пациентов и отсутствие четкого диагностического и лечебного алгоритма определяют актуальность данной проблемы.

Согласно современным воззрениям, совокупность патологических процессов с клинической картиной периодических болей в правой подвздошной области носит название «периодический болевой синдром в правой подвздошной области». Выделение этого синдрома в качестве отдельного заболевания стало необходимо в результате широкого применения диагностической и лечебной лапароскопии. Распространенность периодического болевого синдрома среди женщин репродуктивного возраста может достигать 25% [24, 36, 42, 51, 53, 60]. В структуре периодического болевого синдрома в правой подвздошной области, по данным разных авторов, ведущее место занимает хронический аппендицит [30, 31, 35, 36, 41, 47, 48].

Авторы всех современных публикаций, посвященных этой проблеме, считают лапароскопию неотъемлемым лечебно-диагностическим пособием. Тем не менее после выполнения лапароскопических вмешательств, а именно - лапароскопической аппендэктомии, у 10-25% больных периодические боли сохраняются, что свидетельствует о необходимости конкретизации показаний к оперативному лечению в ходе лапароскопии [24, 25, 27, 33, 35, 38, 46, 47, 49].

В то же время периодический болевой синдром в правой подвздошной области не включает состояние после перенесенного аппендикулярного инфильтрата или периаппендикулярного абсцесса (вторично-хронического аппендицита). В этом случае в современной иностранной литературе патологические изменения червеобразного отростка рассматриваются как хронический аппендицит [19, 30, 31, 34, 40, 44, 52, 54, 57, 59].

Для изучения возможных причин болевого синдрома в правой подвздошной области нами были изучены результаты 321 диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит (табл. 1).

Полученные результаты позволили считать, что у каждого третьего больного (в 33,9% наблюдений) при отрицательном результате диагностической лапароскопии, выполняемой при подозрении на острый аппендицит, болевой синдром мог быть обусловлен хроническими воспалительными изменениями в червеобразном отростке или другой причиной. Однако при изучении протоколов лапароскопии установлено, что уделяется мало внимания детальному осмотру червеобразного отростка на предмет поиска макроскопических признаков его хронического воспаления.

Сходные данные приведены и в литературе, посвященной изучению проблемы диагностики острого аппендицита. По данным А.А. Курыгина и соавт. [11], из 612 диагностических лапароскопий в связи с подозрением на острый аппендицит в 42,6% острого хирургического заболевания не обнаружено, при этом в 25,5% исследований внутрибрюшных патологических изменений вообще не выявлено.

Немало отечественных и зарубежных авторов выделяют абортивный приступ острого аппендицита как причину склероза и атрофии червеобразного отростка при периодическом болевом синдроме в правой подвздошной области [2, 4, 9, 16, 18, 45]. Причиной болевых ощущений при хроническом аппендиците некоторые исследователи считают избыточную иннервацию отростка как следствие чрезмерного ветвления нейрональных аксонов [28, 58]. Другие исследователи полагают, что болевой синдром при хроническом аппендиците обусловлен дегрануляцией эозинофилов и избыточной секрецией медиаторов воспаления [32]. Спаечный процесс с вовлечением червеобразного отростка после перенесенного острого воспаления также считается причиной болевых ощущений [3, 4, 15, 17, 47, 51].

При наличии в анамнезе приступа острого аппендицита, осложненного периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом, морфологические изменения в червеобразном отростке не вызывают сомнений. Как правило, частота расхождений клинического диагноза и морфологических изменений у больных в этой группе низкая [13].

При использовании неинвазивных методов диагностики хронического аппендицита, а именно рентгенографии илеоцекального угла или УЗИ, отмечается высокая частота напрасных аппендэктомий. По данным литературы, при клинической картине хронического аппендицита, подтвержденной с помощью неинвазивных методов диагностики, морфологические изменения в удаленных отростках, свойственные хроническому воспалению, встречались в 14-60% наблюдений [2, 8, 13, 20]. В отдаленные сроки после операции от 11 до 49% больных продолжали предъявлять жалобы на сохраняющиеся боли в животе [6, 12, 13, 38, 46, 55].

Для изучения распространенности хронического аппендицита у хирургических больных были проанализированы (по данным патологоанатомического отделения нашей клиники) результаты гистологического исследования 915 червеобразных отростков больных, оперированных по поводу острого аппендицита традиционным способом (табл. 2).

Помимо острого аппендицита, в 49 (5,3%) наблюдениях обнаружен хронический аппендицит вне обострения, в 124 (13,5%) - хронический аппендицит с явлениями обострения. Суммарно число наблюдений хронического аппендицита составило 173 (18,9%). Выявленные данные позволяют сделать вывод о довольно широкой распространенности хронического аппендицита у пациентов с болевым синдромом в правой подвздошной области, а также подтверждают, что абортивный приступ острого аппендицита может быть источником болевого синдрома.

В отношении необходимости удаления червеобразного отростка после перенесенного приступа острого аппендицита, осложненного инфильтратом или абсцессом, высказываются различные мнения. Издавна признавалась необходимость удаления червеобразного отростка после перенесенного приступа острого аппендицита для предотвращения повторного приступа [5, 10, 22]. Однако в настоящее время тактика в отношении отсроченной аппендэктомии подлежит пересмотру.

L. Corfield [26] сообщает, что 53% из опрошенных хирургов Великобритании выполняют интервальную аппендэктомию всем пациентам после перенесенного аппендикулярного инфильтрата или абсцесса, не задумываясь о необходимости данной операции, а 9% производят аппендэктомию всем больным молодого возраста. 38% хирургов не выполняют интервальную аппендэктомию всем больным подряд только лишь при симптомах рецидивирующего аппендицита, при наличии болей или по другим причинам. В то же время автор указывает, что по рекомендациям современных исследователей, необходимость выполнения интервальной аппендэктомии отсутствует в 75-90% наблюдений [26].

При анализе публикаций выявлено, что частота рецидивирующего острого воспаления в червеобразном отростке после перенесенного инфильтрата или абсцесса имеет тенденцию к уменьшению. Если в 30-40-х годах прошлого столетия она оценивалась в диапазоне от 10 до 46% [54], а по некоторым данным, составляла от 38 до 61% [7, 14], то в последних исследованиях приводится показатель, равный 3-34% [1, 11, 23, 29, 34, 37, 39, 43, 50, 52, 56, 59]. Объективное исследование затрудняется различными сроками оценки отдаленных рецидивов и сложностями наблюдения за больными.

Общая частота рецидивов острого воспаления после перенесенного аппендикулярного инфильтрата или периаппендикулярного абсцесса, по данным литературы, представлена в табл. 3.

Давность перенесенного аппендикулярного инфильтрата или абсцесса менее 3 мес отмечена у 9 (19,6%) пациентов, от 3 до 6 мес - у 14 (30,4%), более полугода - у 13 (28,6%) и свыше 1 года - у 10 (21,7%) пациентов (в среднем 35 человек, или 76,1%, поступили для плановой аппендэктомии через 6 мес после перенесенного заболевания).

У 7 (15,2%) больных был хронический рецидивирующий аппендицит: у 6 (13,5%) - рецидив аппендикулярного инфильтрата, у 1 (2,2%) - рецидив периаппендикулярного абсцесса. Остальные 39 (84,8%) больных жаловались на периодические боли в правой подвздошной области после перенесенного инфильтрата.

Таким образом, по нашим данным, частота рецидивов аппендикулярного инфильтрата или абсцесса без учета больных, оперированных с рецидивом острого аппендицита, составила 15,2% при среднем сроке наблюдения 6 мес, что совпадает с данными литературы. Такое количество рецидивов позволяет считать, что хронический аппендицит у таких больных является показанием к выполнению интервальной лапароскопической аппендэктомии независимо от наличия или отсутствия жалоб.

Таким образом, проведенное исследование показывает, что высокая частота хронических воспалительных изменений в червеобразном отростке может быть одной из наиболее вероятных причин периодического болевого синдрома в правой подвздошной области, это также подтверждается данными литературы. По нашим данным, при выполнении диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит явный источник боли отсутствовал у 33,9% пациентов. При этом частота обнаружения хронического аппендицита после выполнения открытой аппендэктомии составила 18,9%. Приходится констатировать, что детальному изучению червеобразного отростка и поиску причины болевого синдрома уделялось мало внимания, так как основной задачей представляется подтверждение или исключение острого хирургического или гинекологического заболевания.

Кроме того, периодический болевой синдром в правой подвздошной области может обусловливаться и другими заболеваниями, причину которых можно выяснить во время лапароскопии. Это свидетельствует о необходимости более тщательной визуализации изменений червеобразного отростка и смежных органов во время лапароскопии и конкретизации показателей к лапароскопической аппендэктомии.