Атеросклероз - хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типов в виде очагового разрастания в их стенке соединительной ткани с липидной инфильтрацией внутренней оболочки, что приводит к стенозированию просвета артерий и развитию недостаточности кровообращения в том или ином органе или бассейне [9]. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) страдает 2-3% населения. Эти заболевания больше распространены в экономически развитых странах среди мужчин среднего и пожилого возраста, из них доля страдающих ХОЗАНК составляет 5%. В течение нескольких лет заболевание может протекать с маловыраженными симптомами или асимптомно [10].

Частота развития тяжелой ишемии конечностей колеблется от 20 до 70%. Проведенные эпидемиологические исследования основывались на различных методиках подсчета числа больных с тяжелой ишемией конечности. Высокие ампутации, выполненных у этих больных в США, Великобритании, Норвегии и Дании, составляют соответственно 280, 150, 250 и 280 на 1 млн населения. Известно, что в 25% наблюдений при тяжелой ишемии требуется выполнение высокой ампутации конечности. Таким образом, число этих больных должно составлять от 600 до 1000 на 1 млн населения [7]. Эффективность бедренно-подколенных реконструкций составляет 65 и 75% при применении синтетического протеза и аутовены соответственно. До сих пор проблема реконструкции артерий бедренно-подколенного сегмента далека от разрешения.

Были проанализированы результаты хирургического лечения 114 больных, находившихся на лечении в отделении экстренной сосудистой хирургии за период 2000-2008 гг.

При обследовании больных облитериующим атеросклерозом артерий бедренно-подколенного сегмента принимали во внимание жалобы, анамнез заболевания, клинические проявления болезни, данные лабораторно-биохимических, рентгенологических, ультразвуковых, ангиографических исследований, спиральной компьютерной томографии.

Все клинические и биохимические исследования проводили по унифицированным методикам.

Для определения характера окклюзирующих процессов проводили ультразвуковое триплексное сканирование (УЗТС), ангиографическое исследование, спиральную копьютерную томографию. УЗТС выполняли на аппаратах Siemens G-50, Siemens G-60S (Германия). Использовали конвексный датчик 2,5 мГц при изучении брюшной аорты и подвздошных сосудов и линейный датчик 5,1 мГц при исследовании артерий нижних конечностей. При данном виде исследования определяли уровень сужения, стуктуру, протяженность, состояние и толщину стенок артерии. Исследование применяли как первичный скрининг, позволяющий оценить состояние кровообращения, так и для динамического наблюдения.

Качественная оценка основывалась на определении наличия и типа кровотока в артериях голени и стопы.

Ангиографические исследования выполняли на установке рентгенодиагностической хирургической передвижной РТС-612 (v.4.2) с использованием шприца-инфузомата Chiratrix (Чехословакия). В настоящее время работы проводятся на установке Philips Allura Xper FD-20. В операционной ангиографическое исследование выполняли на аппарате Арман-1 (передвижной), фокусное расстояние 10-120 см, размер кассеты 30×40 см. Использовали как ионные (урографин, верографин), так и неионные (омнипак, ультравист) рентгеноконтрастные препараты.

Исследования проводили по методике Сельдингера из трансфеморального доступа.

Спиральную компьютерную томографию выполняли на аппарате Phillips-MX 8000 IDT (16-срезовый) с дополнительным болюсным контрастным усилением.

Все 114 больных разного возраста и пола были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошло 82 пациента, перенесших 85 традиционных вмешательств: аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование, с наложением проксимального анастомоза у бифуркации общей бедренной артерии, дистального с надколенной артерией. В этой группе 77 (до 59%) операций произведено мужчинам, 8 (9,41%) - женщинам.

Вторую группу составили 32 больных, в том числе 28 (87,5%) мужчин и 4 (12,5%) женщин, оперированных по предложенное методике протяженной эндартерэктомии^[1]. Анамнез заболевания до 10 лет.

Распределение больных разных групп в зависимости от степени ишемии конечностей, сопутствующих заболеваний представлено в табл. 1 и 2.

В 1-й группе 14,12% больных были в возрасте от 40 до 50 лет, во 2-й группе этот показатель составил 3,23%. В возрасте от 51 года до 60 лет поступило 25,88% больных 1-й группы и 34,38% больных 2-й группы, в возрасте от 61 до 70 лет - 45,88 и 46,88% больных соответственно, старше 71 года - 14,11 и 15,63%. Таким образом, лица старше 61 года составили 59,99% в 1-й группе и 62,5% во 2-й группе.

Возраст больных колебался от 44 лет до 81 года (в среднем 62,15±8,46 года в 1-й группе и 63,94±8,2 года во 2-й группе). Все больные поступили в стационар по неотложным показаниям.

Продолжительность стационарного лечения составляла от 9 до 60 дней (в среднем 20,22 дня в 1-2-й группе и 20,44 дня во 2-й).

При выполнении дуплексного сканирования измеряли систолическое артериальное давление на уровне лодыжки с оценкой лодыжечно-плечевого индекса - ЛПИ (табл. 3).

Во 2-й группе по сравнению с 1-й начальные показатели ЛПИ до оперативного лечения были достоверно хуже.

Наше исследование предпринято в связи с изменением взглядов на возможности выполнения эндартерэктомии на протяжении всей поверхностной бедренной артерии.

Ранее данное вмешательство считалось нецелесообразным при протяженности окклюзии более 7 см из-за раннего развития тромбоза. Применение гепарина не давало должного эффекта. Этот препарат при дробном введении не обеспечивает устойчивый антитромботический эффект. Нами разработана методика послеоперационного ведения этой группы больных, позволяющая избежать тромбоза артерии. Во избежание тромбообразования в раннем послеоперационном периоде применяли низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах в течение 4 дней подкожно.

При использовании этих препаратов и длине разреза стенки артерии более 30 см возможно значительное истечение крови в послеоперационную рану в первые 2 сут. В связи с этим на тот же период в ране оставляли сквозной трубчатый дренаж. Это предотвращает образование паравазальной гематомы. К 5-му дню применение низкомолекулярных гепаринов, по нашему мнению, нецелесообразно. Больным назначали комбинацию антитромбоцитарных и дезагрегантных препаратов, что позволяло блокировать тромбообразование в период образования неоинтимы по линии разреза артерии, это особенно актуально в первые 3 нед послеоперационного периода.

С этой целью применяли аспирин. Его необходимо назначать не позднее 48 ч после операции, поскольку более позднее его использование не влияет на частоту тромбоза шунтов. При резистентности к этому препарату назначали тиклопидин или клопидогрель в небольших дозах [4]. Тиклопидин и клопидогрель ингибируют АДФ-индуцированную тромбоцитарную агрегацию и агрегацию, вызванную коллагеном, снижают адгезию тромбоцитов к сосудистой стенке (особенно в зоне атеросклеротической бляшки), устраняют деформируемость эритроцитов, уменьшают вязкость крови и удлиняют время кровотечения, также эти препараты способны повышать концентрацию простагландина Е1 в эндотелии сосудов [1-3, 5, 8].

Дезагреганты назначали в течение длительного времени, применяли пентоксифиллин в стандартных дозах [6]. В раннем послеоперационном периоде (до 10 сут) использовали сочетание пентоксифиллина и реополиглюкина в виде постоянной внутривенной инфузии. Данную терапию начинали во время операции.

Тромбозы и окклюзии сосудистого шунта при хронической ишемии нижних конечностей развились у 49 (57,6%) больных 1-й группы, что закончилось ампутацией в 18 (21,2%) наблюдениях (табл. 4)

Во 2-й группе частота тромбозов составила 18,75%, что в одном наблюдении потребовало выполнения шунтирующей операции. Ампутацию после протяженной эндартерэктомии пришлось произвести 4 (12,9%) больным.

Важно отметить, что количество тромботических осложнений (57,6) и выполненных ампутаций (21,2%) в 1-й группе значительно превосходит аналогичные показатели во 2-й группе (18,75 и 12,5% соответственно).

Результаты реконструктивных операций представлены в табл. 5.

Таким образом, протяженная эндартерэктомия обладает несомненным преимуществом перед бедренно-подколенным шунтированием. Выполнение протяженной эндартерэктомии возможно всем пациентам. В ближайшем послеоперационном периоде открытая эндартерэктомия из ПБА позволяет получить положительный результат в 81,2%, протяженная эндартерэктомия - в 93,75% наблюдений.

В отдаленном периоде после бедренно-подколенного шунтирования удается сохранить конечности у 78,8% больных, тромбоз шунта наступил в 57,6% наблюдений, а протяженная эндартерэктомия позволяет созхранить конечности у 87,5% больных, из которых тромбоз поверхностной бедренной артерии был у 18,75%.

При практически одинаковом регрессе ишемии конечности в ближайшем послеоперационном периоде в отдаленном периоде наблюдается отчетливое расхождение результатов этих операций. Различие результатов при тромбозе реконструированного сегмента артерии обусловлено более медленным прогрессированием атеросклероза в тех наблюдениях, в которых была выполнена протяженная эндартерэктомия, и тем, что при эндартерэктомии освобождаются устья ветвей поверхностной бедренной артерии, что, несомненно, увеличивает возможности коллатерального кровотока.

В результате проведения операции предложенным способом появляется возможность восстановления кровотока по собственному руслу, сохраняются все функционирующие коллатерали. Протяженная эндартерэктомия является операцией выбора при тотальной окклюзии поверхностной бедренной артерии. Лишенная интимы и иннервации аутовенозная заплата изначально служит источником тромбоза, а в дальнейшем вследствие артериализации - источником атеросклероза.

Для профилактики послеоперационной лимфореи операционный разрез осуществляется латеральнее лимфатических коллекторов бедра. Сохраняется существующая вена, которую впоследствии можно использовать при аортокоронарном шунтировании.

При стандартной аутовенозной пластике бедренно-подколенного сегмента с забором вены у ряда пациентов развивается вторичная варикозная болезнь.

Протяженная эндартерэктомия в ближайшем послеоперационном периоде позволяет получить положительный результат в 93,75% наблюдений в отличие от бедренно-подколенного шунтирования, после которого такой же результат получен в 81,2% наблюдений.

В случае тромбоза дезоблитерированной поверхностной бедренной артерии реже возникает необходимость в ампутации конечности.