Сахарный диабет (СД) возникающий у больных, страдающих хроническим панкреатитом (ХП), относится к сахарному диабету специфического типа (СДСТ) [15]. Лабораторными признаками этого состояния являются гипергликемия, снижение базальной и стимулированной секреции инсулина и глюкагона [10]. Отмечена взаимосвязь между степенью морфологических склеротических изменений паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) и выраженностью функциональных нарушений углеводного обмена [8, 13, 14]. Основными признаками финальной стадии ХП являются: болевой синдром, СД, обызвествление железы, похудание, диспепсический синдром, панкреатогенные поносы и синдром мальабсорбции. Эти признаки уже через 4 года после возникновения первых симптомов XП могут быть выявлены у 40% больных, спустя 6 лет - у 60%, спустя 10-12 лет - у 90% больных [4].

Клиническое течение СДСТ у больных ХП имеет особенности. Манифестация СД при ХП может протекать без клинических симптомов. Большинство больных имеют нормальную или сниженную массу тела. Это обусловлено ограничением в еде из-за болей в животе и недостаточной выработкой ферментов ПЖ. Возможно, в связи с этим у них гипергликемия натощак отмечается не всегда и наиболее информативным методом диагностики СД является пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ). Потребность в экзогенном инсулине не превышает 10-45 ЕД/сут. Диабетическая кома и склонность к кетоацидозу нехарактерны. Декомпенсация СД связана с обострением ХП. Ряд авторов [9, 16] относят СДСТ к инсулинопотребному типу, учитывая прогрессирующий характер основного заболевания.

Примерно 50% больных, страдающих ХП, нуждаются в оперативном лечении. Показанием к хирургическому лечению являются выраженный болевой синдром, внутри- и внепанкреатические осложнения, подозрение на рак ПЖ [12]. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) при ХП выполняется при преимущественном поражении головки ПЖ с поражением общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки [11]. СД, возникающий после ПДР на фоне ХП, определяется у 40-64% больных [1, 2, 7].

Введение новых критериев диагностики СД [15], применение новых видов оперативного лечения требуют современной оценки состояния углеводного обмена до операции, а также влияния пилоросохраняющей ПДР (ППДР) на углеводный обмен при ХП, что и явилось целью настоящего исследования.

Исследование проведено у 70 больных ХП до и после ППДР. Возраст пациентов составил в среднем 42,9±1,15 года, мужчин было 64 (91,43%), женщин - 6 (8,54%). Индекс массы тела был 22,2±0,54 кг/м² (норма 18,5-24,9 кг/м²). Пациенты предъявляли жалобы на боли в верхней половине живота, отрыжку воздухом, съеденной пищей, тошноту, рвоту, отвращение к жирной пище, метеоризм, прогрессирующее похудание, нарастающую слабость, поносы, сухость во рту, полиурию, жажду.

Концентрацию глюкозы в цельной капиллярной и венозной крови определяли глюкозооксидазным методом. Определение глюкозы и кетоновых тел в моче, а также в трех порциях суточной мочи проводили с помощью тест-полосок Gluko-PHAN® и KetoPHAN®, фирмы «Pliva-Lachema» (Чехия). ПТТГ с определением показателей глюкозы капиллярной крови проводили по стандартной схеме - взятие крови осуществляли до нагрузки - «нулевая точка» и через 90, 120, 150 мин после перорального приема раствора глюкозы (75 г глюкозы на 300 г воды). Оценку результатов теста, также оценку показателей глюкозы крови и мочи, производили по диагностическим критериям СД и другим категориям гипергликемии по критериям ВОЗ (1999 г.). Взятие капиллярной крови для определения глюкозы (гликемический профиль) в раннем послеоперационном периоде проводили по графику: 6, 12, 18, 24 ч. Контрольную группу составили 10 практически здоровых лиц, которые добровольно дали согласие на проведение ПТТГ по стандартной схеме. Определение гликированного гемоглобина (HbAlc) производили на автоматическом анализаторе - рефлектометре NycoCard Reader II производства фирмы «Axis-Shield» (Норвегия).

Состояние углеводного обмена оценивали до операции, на протяжении 12 сут после операции и в отдаленном послеоперационном периоде (до 12 мес после операции) с последующим сравнительным анализом.

При проведении сравнительного анализа результатов нагрузочного теста ПТТГ до операции и в отдаленном послеоперационном периоде пациенты были разделены на несколько групп: 1-я группа (норма/норма) состояла из 33 больных с показателями глюкозы крови в пределах нормы как до, так и после операции; 2 группа (норма/нарушенная толерантность к глюкозе - НТГ) включала 10 больных, у которых до операции определялась норма, а после операции - НТГ; 3-я группа (норма/СДСТ) - 8 больных с показателями глюкозы до операции в пределах нормы, после операции у них диагностирован СДСТ легкого течения или средней степени тяжести; 4-я группа (СДСТ/СДСТ) - 19 больных с СДСТ легкого течения или средней степени тяжести как до, так и после операции.

Ретроспективно проведен статистический анализ данных гликемического профиля, кратности и дозы инъекций инсулина, глюкозурии и ацетонурии с целью выявления в раннем послеоперационном периоде корреляционных связей с нарушением углеводного обмена в отдаленном послеоперационном периоде.

Результаты исследования были обработаны в отделении медицинской статистики Института хирургии им. А.В. Вишневского к.ф.-м.н. А.И. Курочкиной с помощью пакета программ STATISTIKA for Windows (1994 г.).

Показатели глюкозы крови у добровольцев в контрольной группе при проведении нагрузочного ПТТГ не имели отклонений от нормальных значений (ВОЗ, 1999 г.). При обследовании выявлено, что из 70 больных у 51 (72,9%) до операции нарушений углеводного обмена не было (табл. 1).

Нарушенная гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе до операции не выявлены. СД диагностирован до операции у 19 (27%) больных, причем у 5 (7,1%) отмечалось легкое течение заболевания, они получали диетотерапию (диета №9). У 14 (20%) отмечалась средняя степень тяжести заболевания. Длительность заболевания СД у 12 пациентов не превышала 1 года, у 3 не превышала 2 лет, у 3 длительность СД составила от 3 до 5 лет, 1 больной страдал СД более 7 лет.

До госпитализации 12 пациентов из 14 со средней тяжестью заболевания получали инсулинотерапию в дозе от 0,15 до 0,76 ЕД/кг (0,43±0,007 ЕД/кг), 2 пациента получали по месту жительства препараты сульфанилмочевины второго поколения. Перед операцией все пациенты переведены на инсулинотерапию, что обеспечило субкомпенсацию СД.

В раннем послеоперационном периоде для больных всех групп были характерны колебания концентрации глюкозы крови от 2,5 до 20 ммоль/л, которые сохранялись в течение 3-5 сут. 30 (42,8%) пациентов отмечалась глюкозурия от 0,8 до 100 ммоль/л. Аглюкозурию имели 11 (15,7%) пациентов: 6 из 1-й группы, 1 из 2-й группы, 3 из 3-й группы, 1 из 4-й группы, т.е. наибольшее число пациентов с аглюкозурией было в 1-й группе. Следы глюкозы в моче (0,1-0,8 ммоль/л) констатировали у 29 пациентов: наибольшее число пациентов (18) было из 1-й группы, 6 - из 2-й группы, 3 - из 3-й группы и 2 пациента - из 4-й группы. Глюкозурия в пределах 25-80 ммоль/л отмечалась у 10 пациентов 1, 2, 3-й группы, а наиболее выраженная глюкозурия (от 55 до 100 ммоль/л) была у 16 пациентов 4-й группы (табл. 2).

Вопрос о введении инсулина короткого действия решали после каждого определения глюкозы в зависимости от ее уровня. Повышение глюкозы крови до 8-9 ммоль/л купировалось самостоятельно. При подъеме глюкозы крови до 10 ммоль/л и выше пациентам вводили подкожно 1-4 раза в сутки от 4 до 10 ЕД инсулина короткого действия (длительность действия инсулина 6 ч).

При сравнении состояния углеводного обмена у пациентов до и после операции нами были получены следующие результаты. Если до операции из 70 больных у 51 (72,9%) не было нарушений углеводного обмена, то после операции таких больных осталось 33 (47,1%). Из 51 больного у 18, не имевших нарушения углеводного обмена до операции, после хирургического вмешательства были выявлены такие нарушения различной степени выраженности: НТГ - у 10, СД легкого течения и средней степени тяжести - у 8.

Таким образом, после ППДР из 70 оперированных СД легкого течения имели 9 (12,9%), средней степени тяжести - 18 (25,7%) человек, которые получали инсулинотерапию в дозе от 0,21 до 0,71 ЕД/кг (0,52±0,009 ЕД/кг). После операции у 1 (1,4%) больного произошло утяжеление течения СД легкой формы до средней степени тяжести. У 8 (11,4%) пациентов после ППДР впервые выявлен СДСТ, причем у 5 была диагностирована легкая форма СД, у 3 - заболевание средней тяжести (2 получали инсулинотерапию).

Пациентам всех групп были даны рекомендации по дальнейшему лечению в зависимости от выявленных нарушений углеводного обмена: в 1-й группе - динамическое наблюдение за уровнем глюкозы крови натощак, определение HbAlc 1 раз в 3 мес и проведение 1 раз в год ПТТГ, во 2-й группе - соблюдение диеты №9, контроль глюкозы натощак, определение 1 раз в 3 мес НbА1с и проведение 1 раз в год ПТТГ; в 3-й группе - строгое соблюдение диеты №9 и ежедневный контроль глюкозы, наблюдение у эндокринолога по месту жительства, при СД средней тяжести - строгое соблюдение диеты, индивидуально подобранная инсулинотерапия, а также ежедневный контроль уровня глюкозы крови (1-3 раза в день), определение HbAlc 1 раз в 3 мес; в 4-й группе - строгое соблюдение диеты, ежедневный контроль уровня глюкозы крови (1-3 раза в день), диспансерное наблюдение у эндокринолога по месту жительства, определение HbAlc 1 раз в 3 мес, индивидуально подобранная инсулинотерапия по показаниям.

Проведенное исследование показало, что к моменту операции у 2/3 больных нарушения углеводного обмена не выявлялись, у 1/3 диагностирован СД.

Диагноз СД ставился при обследовании пациента с хроническим панкреатитом после обращения к хирургу с целью проведения оперативного лечения, т.е. при наличии поздних осложнений хронического панкреатита.

Известно, что медленно прогрессирующая инкреторная недостаточность в течение 7-10 лет приводит к развитию СДСТ при ХП [3]. У большинства наблюдавшихся нами пациентов (у 12 из 19) диагноз СД был установлен в течение 12 мес до операции и уже был средней степени тяжести, поэтому непосредственно перед оперативным лечением 14 из 19 больных получали инсулинотерапию. Для коррекции выявленных нарушений углеводного обмена перед оперативным лечением требуется инсулинотерапия. Целью инсулинотерапии в этой группе пациентов являются восстановление массы тела больного до нормальных показателей, достижение показателей глюкозы крови до значений 5,5-7,5 ммоль/л, аглюкозурии, HbAlc<6,5%, восстановление обмена веществ и достижение биохимических показателей, приемлемых для проведения наркоза и операции.

Впервые обнаруженный ХП является показанием для проведение оценки состояния углеводного обмена у пациента. Для своевременного выявления СДСТ мы предлагаем проведение диагностического комплекса обследования этой категории пациентов с целью уточнения характера нарушений углеводного обмена: определение уровня глюкозы крови натощак, ПТТГ(75 г глюкозы), определение HbAlc, а также уровня глюкозы в суточной моче в трех порциях, гликемического профиля: определение глюкозы крови в 9, 13, 18, 22 ч. Из-за скудного питания больных при диспепсическом синдроме, а также ограничения питания при выраженном болевом синдроме, резкого снижения массы тела, гипергликемия натощак отмечается не всегда при СДСТ. Повышение уровня глюкозы крови будет отмечено после приема пищи вследствие неадекватного сниженного инсулинового ответа.

Провести разграничение между СД типа II и СДСТ при ХП удается после того, как диагностируются изменения в ПЖ, характерные для ХП. У пациентов с СДСТ отсутствуют признаки, характерные для СД типа II, такие как метаболический синдром: абдоминально-висцеральное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, инсулинорезистентность, гиперуринемия, микроальбуминурия. У пациентов с СДСТ отсутствует генетическая предрасположенность к СД (наличие СД у кровных родственников) [3, 5]. При сочетании ХП и СД типа II течение СД наиболее неблагоприятно, так как диагностируется мультифокальное атеросклеротическое поражение сосудов: атеросклеротические окклюзии коронарных артерий (в анамнезе инфаркт миокарда, ишемия миокарда), дефицит мозгового кровообращения (атеросклеротическое поражения сонных артерий, сосудов головного мозга, анамнестические данные об остром нарушении мозгового кровообращения), атеросклеротическое поражение аорты и артерий нижних конечностей [5]. Очевидно, что сопутствующий ХП будет усугублять течение СД типа II, а сочетание двух типов СД приводит к отягощению течения «синдрома сахарного диабета») [6]. После проведения ППДР увеличилось общее число больных с СД. Однако не произошло утяжеления течения заболевания у пациентов, получавших инсулинотерапию: доза инсулина не увеличилась, в отдаленном послеоперационном периоде СД был в фазе субкомпенсации.

После ППДР пациенты с СД средней тяжести нуждались в индивидуально подобранной инсулинотерапии не только для коррекции углеводного обмена, но и для устранения дефицита массы тела в течение восстановительного периода. Инсулинотерапия являлась гарантом стабильности углеводного обмена при прогрессировании основного заболевания.

Таким образом, до оперативного лечения сахарный диабет специфического типа был диагностирован у 27,1% больных. Если до операции нарушений углеводного обмена не было у 72,9% пациентов, то после операции больных осталось 47,1%. После пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции у 11,4% больных сахарный диабет специфического типа был выявлен впервые, нарушенная толерантность к глюкозе обнаружена в 14,3% наблюдений, сахарный диабет после операции диагностирован в 38,6% наблюдений, при этом утяжеление сахарного диабета произошло у 1,4% больных.

Функциональные возможности инсулярного аппарата оставшейся части ПЖ после ППДР определяли средний уровень гликемии в раннем послеоперационном периоде. Средний уровень глюкозы крови в раннем послеоперационном периоде является информативным критерием для прогнозирования состояния углеводного обмена в отдаленном периоде.