Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Стряпухин В.В.

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии Кубанского государственного медицинского университета, Краснодар

Лищенко А.Н.

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии Кубанского государственного медицинского университета, Краснодар

Хирургическое лечение диабетической стопы

Авторы:

Стряпухин В.В., Лищенко А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(2): 73‑78

Просмотров : 799

Загрузок: 30

Как цитировать:

Стряпухин В.В., Лищенко А.Н. Хирургическое лечение диабетической стопы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(2):73‑78.
Striapukhin VV, Lishchenko AN. Surgical treatment of the "diabetic" foot. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(2):73‑78. (In Russ.).

Введение

Сахарный диабет (СД) - самое распространенное эндокринное заболевание во всем мире [12, 97]. Заболеваемость СД продолжает увеличиваться. Так, по данным экспертов ВОЗ, к 2010 г. в мире будет насчитываться более 230 млн заболевших [68]. В России на данный момент количество больных СД составляет более 6,3 млн человек, из них 40-60% уже имеют поздние осложнения в виде синдрома диабетической стопы (СДС) [26].

При СД поражаются артерии всех органов и типов с развитием микроангиопатии у 100% и макроангиопатии у 70% больных [27, 94]. Становится общепринятым рассматривать диабетическую ангиопатию не как финал СД, а как его составляющую [58, 73].

На фоне диабетической микро- и макроангиопатии, нейропатии и остеоартропатии развивается такое осложнение, как СДС - сложный комплекс анатомо-функциональных изменений, приводящий к развитию язвенно-некротического и инфекционного процесса, а в дальнейшем и гангрены стопы [40, 49, 60, 63] и более чем в 83% наблюдений - к ампутации на уровне голени или бедра с высокой (10-18%) послеоперационной летальностью [10, 70].

СДС возникает у 80% больных СД через 15-20 лет после начала болезни [40, 91], а количество ампутаций нижних конечностей, выполняемых пациентам этой категории, составляет более 70% всех производимых ампутаций, не связанных с травмой [11, 59, 72, 92].

Необходимо отметить, что более чем в 90% наблюдений ампутации при критической ишемии нижних конечностей чаще выполняются в общехирургических отделениях больниц без попытки реконструктивной сосудистой операции [52]. По данным Л.А. Бокерия и соавт. [6], в России за 2005 г. в 77 отделениях сосудистой хирургии было выполнено 905 ампутаций нижних конечностей, из них лишь 16,5% произведены после попытки реваскуляризации, все остальные выполнены без исследования состояния дистального артериального русла.

Патогенез СДС

В 60-70% наблюдений центральную роль в развитии СДС играет диабетическая нейропатия [20, 25, 60, 65, 75], ведущая к снижению чувствительности нижних конечностей, образованию безболезненных язв стоп с последующим развитием флегмон и абсцессов стопы [62, 95, 97]. Именно длительно незаживающие язвы стоп у 85% больных с СДС становятся причиной ампутаций [70].

Поражение костной ткани при диабете - диабетическую остеоартропатию, так называемый «сустав или стопу Шарко» [21] рассматривают как редко встречающееся (1% среди пациентов с СДС) специфическое проявление поражения костей стопы при СД [24, 76].

Одним из основных факторов СДС является окклюзионно-стенотическое поражение периферических артерий, что служит причиной развития язв, инфекции, гангрены и в конечном итоге приводит к высокой ампутации [59, 88, 96].

При гистологических исследованиях атеросклеротически измененных сосудов нижних конечностей у больных СД и у лиц без диабета выявляются одни и те же изменения, но диабетическая макроангиопатия и облитерирующий атеросклероз имеют принципиальные различия [62]. При диабете развитие клинической картины атеросклеротического поражения артерий более быстрое, чем у лиц без него, а окклюзионный процесс имеет преимущественно диффузный (мультисегментарный) характер. При этом отмечается симметричность поражения в отличие от одностороннего у пациентов без диабета. При СД чаще вовлекаются берцовые, подошвенные сосуды, а также артериолы. У лиц без диабета в атеросклеротический процесс обычно вовлекаются аорта, подвздошные и бедренные артерии [15, 24, 27, 58, 74].

Необходимо отдельно выделить атеросклероз Менкеберга (Moneckenberg), в основе которого лежит медиокальциноз артерий нижних конечностей с кальцификацией средней оболочки артерии, утолщением комплекса интима-медия [67, 73], что служит причиной ригидности артериальной стенки без сужения просвета и обычно не приводит к значительной ишемии [83].

Хирургическое лечение

Развитие хронического изъязвления стопы, сепсиса и гангрены на фоне СД остается одной из основных причин длительной госпитализации больных в хирургических стационарах - в среднем 30-40 дней и более [24, 32, 90]. Среди всех госпитализируемых больных СД в течение года на долю гнойно-некротических осложнений СДС приходится чуть менее половины - 46% [92]. Предметом дискуссии продолжают оставаться объем оказываемой специализированной медицинской помощи и оптимальные сроки выполнения хирургических вмешательств [27, 41, 69].

В настоящее время сложились две тактики ведения больных СДС:

- активная, при которой производят ампутацию нижней конечности на разных уровнях в первые часы с момента поступления либо вскрытие абсцессов и флегмон мягких тканей с иссечением всех потенциально нежизнеспособных частей стопы при обширном прогрессирующем гнойно-некротическом процессе, сепсисе;

- выжидательная, при которой настойчиво используют комплекс консервативных мероприятий и этапные хирургические манипуляции со вскрытием гнойного очага и ограниченными некрэктомиями, направленными на создание оптимальных условий для сохранения опорной функции нижней конечности [7, 21, 32, 77].

Из диагностических методов применяют: ультразвуковую допплерографию с измерением сегментарного давления и вычислением лодыжечно-плечевого индекса, позволяющую определить уровень и протяженность окклюзионного процесса, состояние коллатералей; ультразвуковое дуплексное сканирование, сочетающее возможности анатомического и функционального исследования сосуда для оценки линейной и объемной скорости кровотока [19, 24]. Используется также транскутанная оксиметрия (ТсрО2), дающая возможность исследовать микрогемодинамику пораженной конечности, характеризуя степень ишемии тканей [10, 20]. Из инвазивных методов рентгеноконтрастная ангиография является «золотым стандартом» в диагностике заболеваний артерий, с ее помощью можно установить характер, локализацию и протяженность поражения сосуда [53].

Подготовку пациента к операции начинают уже в приемном отделении [55]. Существуют следующие сроки выполнения оперативных вмешательств [19]:

- экстренные операции - в течение 6 ч с момента поступления пациента по поводу влажной гангрены, флегмоны, абсцесса любой локализации, гнойного артрита при отсутствии адекватного дренирования гнойной полости;

- срочные операции - в течение 24 ч при наличии раны с некрозами и гнойными затеками, в случаях распространенной сухой гангрены проксимальных, дистальных отделов или тотальной сухой гангрены стопы;

- отсроченные операции на фоне (или после окончания) интенсивной терапии могут быть выполнены в течение 2-14 дней с момента поступления пациента при локальной гангрене проксимальных или дистальных отделов стопы, хроническом остеомиелите.

Не рекомендуют торопиться с решением вопроса о проведении ампутации, следует всеми доступными средствами и методами добиваться перевода влажной гангрены в сухую [18, 75]. Более того, считают нецелесообразной, а иногда и опасной хирургическую обработку ран у больных СД в ближайшие 3-8 ч после поступления в стационар [41, 92]. Некрэктомия в области неосложненной диабетической язвы при явлениях выраженной ишемии конечности противопоказана, так как любое активное вмешательство приводит к расширению язвенного дефекта, активизации инфекции и развитию гангрены стопы [23, 77]. При наличии распространенного некроза и очагов гнойного поражения стопы хирургическую обработку производят до выполнения сосудистого этапа операции [7, 78]. Отказ от удаления некротически измененных тканей стопы должен быть скорее исключением, чем правилом, при любых формах поражения стопы [32].

Результаты хирургических вмешательств лучше при отсутствии выраженного отека тканей конечности, после устранения ишемии стопы [21, 46], при показателях ТсрО2, превышающих 30 мм рт.ст. [9, 60, 91].

Из-за сложности анатомического строения стопы и тяжести гнойно-некротического процесса, особенно без четких границ поражения, добиться радикальности хирургической обработки во время одного оперативного вмешательства зачастую не представляется возможным, поэтому стремление к радикальности любой ценой неоправданно [60]. Исходя из этих соображений, в настоящее время в большинстве отечественных и зарубежных клиник просматривается тенденция к использованию многоэтапного варианта лечения [7, 10, 21, 41, 59, 77].

Для закрытия ран после оперативных вмешательств у больных СД применяют узловые и П-образные швы [40, 55]. Однако использование даже обычного узлового шва в условиях нарушенной микроциркуляции приводит к прогрессированию ишемии тканей, в связи с этим используют малоишемизирующие точечные, пластинчатые и параметатарзальные швы с предварительным определением ТсрО2 у краев раны [9]. Для замещения раневых дефектов стопы используют аутодермопластику, пластику раны местными тканями методом дозированного растяжения [10], пластику перемещенными кожными лоскутами [3, 19, 60, 71, 99].

Ранее реконструктивные сосудистые операции у тяжелобольных с осложненным СДС, с резким нарушением микроциркуляции, опасностью развития сепсиса и полиорганной недостаточности, а также с множественным поражением артерий и вен считались малоэффективными [29]. Ангиография и реваскуляризация осуществлялись только в случае прогрессирования ишемии на стопе с отсутствующей пульсацией или при неэффективности проводимой терапии в течение 4 нед [40]. За последние 15-20 лет появилось большое количество сообщений об успешном проведении артериальных реконструкций у больных с СДС, осложненным гнойно-некротическим процессом, с целью снижения уровня ампутации или спасения конечности [28, 38, 52, 64, 81].

Выполнение радикальных хирургических вмешательств на стопе или определение уровня ампутации у данной категории больных с осложненным течением СДС целесообразно только после проведения реконструктивных сосудистых операций, позволяющих устранить ишемию конечности [28].

Имеются следующие показания к реконструктивным сосудистым операциям [62]:

1) критические и субкритические сегментарные и множественные атеросклеротические поражения аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов;

2) состоятельность дистального артериального русла - проходимость одной и более артерий голени по данным ангиографии и допплерографии.

Наличие дистального ограниченного некротического поражения стопы в виде сухого некроза не является противопоказанием к выполнению сосудистой реконструкции [7, 52].

При поражении подвздошных артерий предпочтение отдают транслюминальной ангиопластике, противопоказанием является выраженный кальциноз в месте стеноза [52]. Хорошие результаты получены при выполнении баллонной ангиопластики в подколенно-берцовостопном артериальном сегменте при хронической ишемии у больных с СДС, при этом вмешательства выполняют преимущественно при стенозах до 70% и протяженности поражения в среднем до 8,5 см [13, 16, 39, 78]. Эта методика реваскуляризации обеспечивает заживление язв стопы и, снижая частоту высоких ампутаций [48], позволяет сохранить конечность у 81% больных через 6 мес и у 70% - через 12 мес [36]. Однако при анализе отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств, проведенных в клинике сосудистой хирургии Рязанского ГМУ [66], выявлено, что рестеноз после эндоваскулярных вмешательств в бедренно-подколенном сегменте наступал почти в 70% наблюдений, при выполнении операции в подвздошно-бедренном сегменте - в 30,4%. Из этого следует, что эндоваскулярные вмешательства не должны противопоставляться открытым артериальным реконструкциям, а выбор способа операции должен быть обоснован конкретным состоянием артериального русла пациента. При пролонгированных стенозах или окклюзиях с сохраненными путями оттока выполняют стандартные шунтирующие операции: аортобедренное, бедренно-подколенное, бедренно-тибиальное шунтирование [27, 38, 57, 82].

В реконструктивной хирургии получила широкое применение профундопластика, так как поражение глубокой артерии бедра (ГАБ) окклюзионно-стенотическим процессом наблюдается у 46-72% больных облитерирующим атеросклерозом и СД [5, 33]. При диффузном атеросклеротическом поражении сосудов голени у больных с СДС эндартерэктомия с пластикой ГАБ является единственным вмешательством, которое может спасти конечность от ампутации [30, 33, 47, 54]. Однако у 4-10% больных коллатеральный кровоток через ГАБ не компенсирует ишемию конечности, таким больным показана реконструкция бедренно-подколенного сегмента при удовлетворительных путях оттока [43, 84, 85]. При окклюзии подколенной и берцовых артерий и невозможности выполнения реконструктивных операций применяют восстановление кровоснабжения конечности путем артериализации венозного русла стопы (поверхностной и глубокой венозных систем) [27, 31, 53].

Тромбоз шунта после бедренно-подколенной реконструкции отмечается в 41% наблюдений, причем в 16% - ранний, т.е. в ближайшем послеоперационном периоде, в 25% - поздний, т.е. через год [28]. Раневые осложнения после шунтирования ниже паховой складки могут иметь место у 10-30% больных [31]. Причиной тромбозов могут быть неадекватная оценка состояния дистального и проксимального сосудистого русла, гемокоагуляционные нарушения, технические ошибки, артериальная гипотензия в раннем послеоперационном периоде [44].

В ситуациях, когда отсутствуют пути оттока и выполнение любой реконструктивной сосудистой операции невозможно либо она не переносима по характеру сопутствующих заболеваний, необходимо решать вопрос о целесообразности поясничной симпатэктомии (ПСЭ) [45]. Одни авторы [8, 80] полагают, что при критической ишемии нижних конечностей, обусловленной атеросклеротическим процессом, необходимо выполнять внебрюшинную ПСЭ, которая способствует улучшению регионарной микроциркуляции, увеличению капиллярного резерва по данным реовазографии и термографии, а также сокращению времени заживления ран. Другие исследователи [62] такой подход считают некорректным, так как у больных присутствует нейропатия, а хирургическое воздействие на стволах и ганглиях симпатических нервов не приносит пользы, но приводит к усугублению ситуации. По данным А.В. Покровского и соавт. [52], при увеличении линейной скорости кровотока по результатам допплеровского исследования на 50% и более по общей бедренной артерии выполнение ПСЭ обосновано. Если показатели ниже, то ПСЭ противопоказана, так как может усугубить тяжесть критической ишемии.

Одним из дискутабельных методов непрямой реваскуляризации, показанной больным СД с дистальной формой поражения артериального русла, является реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ), положительный эффект которой заключается в усилении костномозгового кровотока, раскрытии и анастомозировании существующих коллатеральных сетей (параоссальных, мышечных, кожных) [37, 42, 50]. Наилучшие результаты получены у больных со IIБ и III стадиями заболевания (по классификации Фонтейна-Покровского). При дефиците перфузии более 75-80% РОТ неэффективна [43].

В комплексное лечение различных форм осложненного СДС должны входить компенсация СД, иммобилизация или разгрузка пораженной конечности [22, 25, 34, 79]. Разгрузка стопы является основой как профилактики, так и лечения диабетических язв [23, 73]. «Золотой стандарт» разгрузки конечности - несъемная разгрузочная повязка из полимерных фиксирующих материалов (Total Contact Сast) [61, 89].

Необходима системная антибактериальная терапия c применением цефалоспоринов третьего-четвертого поколения и карбапенемов в сочетании с метронидазолом [1, 14, 35, 87]. Следует использовать и антикоагулянтную, дезагрегантную терапию: препараты группы гликозаминогликанов, наиболее эффективными из этой группы являются сулодексид [4, 34], а также препарат простагландина Е1 - алпростадил (вазапростан), который дает лучший эффект при критической ишемии [51, 86]; антиоксидантную терапию в патогенетическом лечении диабетической полинейропатии препаратом α-липоевой (тиоктовой) кислоты [2, 12, 35, 98].

По данным сводной статистики, смертность после реконструктивных сосудистых операций составляет от 2 до 4% [52], после первичных высоких ампутаций нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде - от 11 до 41% в течение первого года после ампутации [92], что определяется тяжестью сопутствующих заболеваний, инфекционного процесса и самого СДС [17].

Таким образом, консервативная терапия критической ишемии без реваскуляризации конечности малоэффективна и положительный ее результат имеет лишь временный характер. Только выполнение реконструктивных сосудистых операций у этой категории пациентов приводит к спасению конечности или снижению уровня ампутации и предотвращению тяжелой инвалидизации [56, 62, 64].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail