Сахарный диабет (СД) - самое распространенное эндокринное заболевание во всем мире [12, 97]. Заболеваемость СД продолжает увеличиваться. Так, по данным экспертов ВОЗ, к 2010 г. в мире будет насчитываться более 230 млн заболевших [68]. В России на данный момент количество больных СД составляет более 6,3 млн человек, из них 40-60% уже имеют поздние осложнения в виде синдрома диабетической стопы (СДС) [26].

При СД поражаются артерии всех органов и типов с развитием микроангиопатии у 100% и макроангиопатии у 70% больных [27, 94]. Становится общепринятым рассматривать диабетическую ангиопатию не как финал СД, а как его составляющую [58, 73].

На фоне диабетической микро- и макроангиопатии, нейропатии и остеоартропатии развивается такое осложнение, как СДС - сложный комплекс анатомо-функциональных изменений, приводящий к развитию язвенно-некротического и инфекционного процесса, а в дальнейшем и гангрены стопы [40, 49, 60, 63] и более чем в 83% наблюдений - к ампутации на уровне голени или бедра с высокой (10-18%) послеоперационной летальностью [10, 70].

СДС возникает у 80% больных СД через 15-20 лет после начала болезни [40, 91], а количество ампутаций нижних конечностей, выполняемых пациентам этой категории, составляет более 70% всех производимых ампутаций, не связанных с травмой [11, 59, 72, 92].

Необходимо отметить, что более чем в 90% наблюдений ампутации при критической ишемии нижних конечностей чаще выполняются в общехирургических отделениях больниц без попытки реконструктивной сосудистой операции [52]. По данным Л.А. Бокерия и соавт. [6], в России за 2005 г. в 77 отделениях сосудистой хирургии было выполнено 905 ампутаций нижних конечностей, из них лишь 16,5% произведены после попытки реваскуляризации, все остальные выполнены без исследования состояния дистального артериального русла.

В 60-70% наблюдений центральную роль в развитии СДС играет диабетическая нейропатия [20, 25, 60, 65, 75], ведущая к снижению чувствительности нижних конечностей, образованию безболезненных язв стоп с последующим развитием флегмон и абсцессов стопы [62, 95, 97]. Именно длительно незаживающие язвы стоп у 85% больных с СДС становятся причиной ампутаций [70].

Поражение костной ткани при диабете - диабетическую остеоартропатию, так называемый «сустав или стопу Шарко» [21] рассматривают как редко встречающееся (1% среди пациентов с СДС) специфическое проявление поражения костей стопы при СД [24, 76].

Одним из основных факторов СДС является окклюзионно-стенотическое поражение периферических артерий, что служит причиной развития язв, инфекции, гангрены и в конечном итоге приводит к высокой ампутации [59, 88, 96].

При гистологических исследованиях атеросклеротически измененных сосудов нижних конечностей у больных СД и у лиц без диабета выявляются одни и те же изменения, но диабетическая макроангиопатия и облитерирующий атеросклероз имеют принципиальные различия [62]. При диабете развитие клинической картины атеросклеротического поражения артерий более быстрое, чем у лиц без него, а окклюзионный процесс имеет преимущественно диффузный (мультисегментарный) характер. При этом отмечается симметричность поражения в отличие от одностороннего у пациентов без диабета. При СД чаще вовлекаются берцовые, подошвенные сосуды, а также артериолы. У лиц без диабета в атеросклеротический процесс обычно вовлекаются аорта, подвздошные и бедренные артерии [15, 24, 27, 58, 74].

Необходимо отдельно выделить атеросклероз Менкеберга (Moneckenberg), в основе которого лежит медиокальциноз артерий нижних конечностей с кальцификацией средней оболочки артерии, утолщением комплекса интима-медия [67, 73], что служит причиной ригидности артериальной стенки без сужения просвета и обычно не приводит к значительной ишемии [83].

Развитие хронического изъязвления стопы, сепсиса и гангрены на фоне СД остается одной из основных причин длительной госпитализации больных в хирургических стационарах - в среднем 30-40 дней и более [24, 32, 90]. Среди всех госпитализируемых больных СД в течение года на долю гнойно-некротических осложнений СДС приходится чуть менее половины - 46% [92]. Предметом дискуссии продолжают оставаться объем оказываемой специализированной медицинской помощи и оптимальные сроки выполнения хирургических вмешательств [27, 41, 69].

В настоящее время сложились две тактики ведения больных СДС:

- активная, при которой производят ампутацию нижней конечности на разных уровнях в первые часы с момента поступления либо вскрытие абсцессов и флегмон мягких тканей с иссечением всех потенциально нежизнеспособных частей стопы при обширном прогрессирующем гнойно-некротическом процессе, сепсисе;

- выжидательная, при которой настойчиво используют комплекс консервативных мероприятий и этапные хирургические манипуляции со вскрытием гнойного очага и ограниченными некрэктомиями, направленными на создание оптимальных условий для сохранения опорной функции нижней конечности [7, 21, 32, 77].

Из диагностических методов применяют: ультразвуковую допплерографию с измерением сегментарного давления и вычислением лодыжечно-плечевого индекса, позволяющую определить уровень и протяженность окклюзионного процесса, состояние коллатералей; ультразвуковое дуплексное сканирование, сочетающее возможности анатомического и функционального исследования сосуда для оценки линейной и объемной скорости кровотока [19, 24]. Используется также транскутанная оксиметрия (ТсрО₂), дающая возможность исследовать микрогемодинамику пораженной конечности, характеризуя степень ишемии тканей [10, 20]. Из инвазивных методов рентгеноконтрастная ангиография является «золотым стандартом» в диагностике заболеваний артерий, с ее помощью можно установить характер, локализацию и протяженность поражения сосуда [53].

Подготовку пациента к операции начинают уже в приемном отделении [55]. Существуют следующие сроки выполнения оперативных вмешательств [19]:

- экстренные операции - в течение 6 ч с момента поступления пациента по поводу влажной гангрены, флегмоны, абсцесса любой локализации, гнойного артрита при отсутствии адекватного дренирования гнойной полости;

- срочные операции - в течение 24 ч при наличии раны с некрозами и гнойными затеками, в случаях распространенной сухой гангрены проксимальных, дистальных отделов или тотальной сухой гангрены стопы;

- отсроченные операции на фоне (или после окончания) интенсивной терапии могут быть выполнены в течение 2-14 дней с момента поступления пациента при локальной гангрене проксимальных или дистальных отделов стопы, хроническом остеомиелите.

Не рекомендуют торопиться с решением вопроса о проведении ампутации, следует всеми доступными средствами и методами добиваться перевода влажной гангрены в сухую [18, 75]. Более того, считают нецелесообразной, а иногда и опасной хирургическую обработку ран у больных СД в ближайшие 3-8 ч после поступления в стационар [41, 92]. Некрэктомия в области неосложненной диабетической язвы при явлениях выраженной ишемии конечности противопоказана, так как любое активное вмешательство приводит к расширению язвенного дефекта, активизации инфекции и развитию гангрены стопы [23, 77]. При наличии распространенного некроза и очагов гнойного поражения стопы хирургическую обработку производят до выполнения сосудистого этапа операции [7, 78]. Отказ от удаления некротически измененных тканей стопы должен быть скорее исключением, чем правилом, при любых формах поражения стопы [32].

Результаты хирургических вмешательств лучше при отсутствии выраженного отека тканей конечности, после устранения ишемии стопы [21, 46], при показателях ТсрО₂, превышающих 30 мм рт.ст. [9, 60, 91].

Из-за сложности анатомического строения стопы и тяжести гнойно-некротического процесса, особенно без четких границ поражения, добиться радикальности хирургической обработки во время одного оперативного вмешательства зачастую не представляется возможным, поэтому стремление к радикальности любой ценой неоправданно [60]. Исходя из этих соображений, в настоящее время в большинстве отечественных и зарубежных клиник просматривается тенденция к использованию многоэтапного варианта лечения [7, 10, 21, 41, 59, 77].

Для закрытия ран после оперативных вмешательств у больных СД применяют узловые и П-образные швы [40, 55]. Однако использование даже обычного узлового шва в условиях нарушенной микроциркуляции приводит к прогрессированию ишемии тканей, в связи с этим используют малоишемизирующие точечные, пластинчатые и параметатарзальные швы с предварительным определением ТсрО₂ у краев раны [9]. Для замещения раневых дефектов стопы используют аутодермопластику, пластику раны местными тканями методом дозированного растяжения [10], пластику перемещенными кожными лоскутами [3, 19, 60, 71, 99].

Ранее реконструктивные сосудистые операции у тяжелобольных с осложненным СДС, с резким нарушением микроциркуляции, опасностью развития сепсиса и полиорганной недостаточности, а также с множественным поражением артерий и вен считались малоэффективными [29]. Ангиография и реваскуляризация осуществлялись только в случае прогрессирования ишемии на стопе с отсутствующей пульсацией или при неэффективности проводимой терапии в течение 4 нед [40]. За последние 15-20 лет появилось большое количество сообщений об успешном проведении артериальных реконструкций у больных с СДС, осложненным гнойно-некротическим процессом, с целью снижения уровня ампутации или спасения конечности [28, 38, 52, 64, 81].

Выполнение радикальных хирургических вмешательств на стопе или определение уровня ампутации у данной категории больных с осложненным течением СДС целесообразно только после проведения реконструктивных сосудистых операций, позволяющих устранить ишемию конечности [28].

Имеются следующие показания к реконструктивным сосудистым операциям [62]:

1) критические и субкритические сегментарные и множественные атеросклеротические поражения аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов;

2) состоятельность дистального артериального русла - проходимость одной и более артерий голени по данным ангиографии и допплерографии.

Наличие дистального ограниченного некротического поражения стопы в виде сухого некроза не является противопоказанием к выполнению сосудистой реконструкции [7, 52].

При поражении подвздошных артерий предпочтение отдают транслюминальной ангиопластике, противопоказанием является выраженный кальциноз в месте стеноза [52]. Хорошие результаты получены при выполнении баллонной ангиопластики в подколенно-берцовостопном артериальном сегменте при хронической ишемии у больных с СДС, при этом вмешательства выполняют преимущественно при стенозах до 70% и протяженности поражения в среднем до 8,5 см [13, 16, 39, 78]. Эта методика реваскуляризации обеспечивает заживление язв стопы и, снижая частоту высоких ампутаций [48], позволяет сохранить конечность у 81% больных через 6 мес и у 70% - через 12 мес [36]. Однако при анализе отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств, проведенных в клинике сосудистой хирургии Рязанского ГМУ [66], выявлено, что рестеноз после эндоваскулярных вмешательств в бедренно-подколенном сегменте наступал почти в 70% наблюдений, при выполнении операции в подвздошно-бедренном сегменте - в 30,4%. Из этого следует, что эндоваскулярные вмешательства не должны противопоставляться открытым артериальным реконструкциям, а выбор способа операции должен быть обоснован конкретным состоянием артериального русла пациента. При пролонгированных стенозах или окклюзиях с сохраненными путями оттока выполняют стандартные шунтирующие операции: аортобедренное, бедренно-подколенное, бедренно-тибиальное шунтирование [27, 38, 57, 82].

В реконструктивной хирургии получила широкое применение профундопластика, так как поражение глубокой артерии бедра (ГАБ) окклюзионно-стенотическим процессом наблюдается у 46-72% больных облитерирующим атеросклерозом и СД [5, 33]. При диффузном атеросклеротическом поражении сосудов голени у больных с СДС эндартерэктомия с пластикой ГАБ является единственным вмешательством, которое может спасти конечность от ампутации [30, 33, 47, 54]. Однако у 4-10% больных коллатеральный кровоток через ГАБ не компенсирует ишемию конечности, таким больным показана реконструкция бедренно-подколенного сегмента при удовлетворительных путях оттока [43, 84, 85]. При окклюзии подколенной и берцовых артерий и невозможности выполнения реконструктивных операций применяют восстановление кровоснабжения конечности путем артериализации венозного русла стопы (поверхностной и глубокой венозных систем) [27, 31, 53].

Тромбоз шунта после бедренно-подколенной реконструкции отмечается в 41% наблюдений, причем в 16% - ранний, т.е. в ближайшем послеоперационном периоде, в 25% - поздний, т.е. через год [28]. Раневые осложнения после шунтирования ниже паховой складки могут иметь место у 10-30% больных [31]. Причиной тромбозов могут быть неадекватная оценка состояния дистального и проксимального сосудистого русла, гемокоагуляционные нарушения, технические ошибки, артериальная гипотензия в раннем послеоперационном периоде [44].

В ситуациях, когда отсутствуют пути оттока и выполнение любой реконструктивной сосудистой операции невозможно либо она не переносима по характеру сопутствующих заболеваний, необходимо решать вопрос о целесообразности поясничной симпатэктомии (ПСЭ) [45]. Одни авторы [8, 80] полагают, что при критической ишемии нижних конечностей, обусловленной атеросклеротическим процессом, необходимо выполнять внебрюшинную ПСЭ, которая способствует улучшению регионарной микроциркуляции, увеличению капиллярного резерва по данным реовазографии и термографии, а также сокращению времени заживления ран. Другие исследователи [62] такой подход считают некорректным, так как у больных присутствует нейропатия, а хирургическое воздействие на стволах и ганглиях симпатических нервов не приносит пользы, но приводит к усугублению ситуации. По данным А.В. Покровского и соавт. [52], при увеличении линейной скорости кровотока по результатам допплеровского исследования на 50% и более по общей бедренной артерии выполнение ПСЭ обосновано. Если показатели ниже, то ПСЭ противопоказана, так как может усугубить тяжесть критической ишемии.

Одним из дискутабельных методов непрямой реваскуляризации, показанной больным СД с дистальной формой поражения артериального русла, является реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ), положительный эффект которой заключается в усилении костномозгового кровотока, раскрытии и анастомозировании существующих коллатеральных сетей (параоссальных, мышечных, кожных) [37, 42, 50]. Наилучшие результаты получены у больных со IIБ и III стадиями заболевания (по классификации Фонтейна-Покровского). При дефиците перфузии более 75-80% РОТ неэффективна [43].

В комплексное лечение различных форм осложненного СДС должны входить компенсация СД, иммобилизация или разгрузка пораженной конечности [22, 25, 34, 79]. Разгрузка стопы является основой как профилактики, так и лечения диабетических язв [23, 73]. «Золотой стандарт» разгрузки конечности - несъемная разгрузочная повязка из полимерных фиксирующих материалов (Total Contact Сast) [61, 89].

Необходима системная антибактериальная терапия c применением цефалоспоринов третьего-четвертого поколения и карбапенемов в сочетании с метронидазолом [1, 14, 35, 87]. Следует использовать и антикоагулянтную, дезагрегантную терапию: препараты группы гликозаминогликанов, наиболее эффективными из этой группы являются сулодексид [4, 34], а также препарат простагландина Е1 - алпростадил (вазапростан), который дает лучший эффект при критической ишемии [51, 86]; антиоксидантную терапию в патогенетическом лечении диабетической полинейропатии препаратом α-липоевой (тиоктовой) кислоты [2, 12, 35, 98].

По данным сводной статистики, смертность после реконструктивных сосудистых операций составляет от 2 до 4% [52], после первичных высоких ампутаций нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде - от 11 до 41% в течение первого года после ампутации [92], что определяется тяжестью сопутствующих заболеваний, инфекционного процесса и самого СДС [17].

Таким образом, консервативная терапия критической ишемии без реваскуляризации конечности малоэффективна и положительный ее результат имеет лишь временный характер. Только выполнение реконструктивных сосудистых операций у этой категории пациентов приводит к спасению конечности или снижению уровня ампутации и предотвращению тяжелой инвалидизации [56, 62, 64].