Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Рыбачков В.В.

Ярославская медицинская академия

Кабанов Е.Н.

Ярославская медицинская академия

Тевяшов А.В.

Ярославская медицинская академия

Абакшин Н.С.

Ярославская медицинская академия

О хирургической тактике при ущемленных грыжах

Авторы:

Рыбачков В.В., Кабанов Е.Н., Тевяшов А.В., Абакшин Н.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(12): 55‑58

Просмотров: 296

Загрузок: 5

Как цитировать:

Рыбачков В.В., Кабанов Е.Н., Тевяшов А.В., Абакшин Н.С. О хирургической тактике при ущемленных грыжах. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(12):55‑58.
Rybachkov VV, Kabanov EN, Teviashov AV, Abakshin NS. The surgical treatment of the incarcerated hernia. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(12):55‑58. (In Russ.).

?>

Введение

В структуре ургентных хирургических заболеваний ущемленные грыжи по частоте уступают только острому аппендициту, острому панкреатиту и холециститу [7]. Следует отметить, что ущемление может развиться у 20% больных грыжами, а количество таких больных составляет около 2% населения [3, 5].

Однако, несмотря на постоянный интерес к данной проблеме, результаты лечения нельзя считать удовлетворительными [8, 10, 12]. Частота послеоперационных осложнений достигает 25%, рецидивов - 35% [1, 9, 14]. Послеоперационная летальность, к сожалению, также не имеет устойчивой тенденции к снижению и, по данным ряда исследователей, превышает 20% [15, 16]. В группе больных пожилого и старческого возраста летальность, особенно при поступлении в стационар позднее 24 ч, может достигать 35% [13].

Что касается лечения ущемленных грыж, то до сих пор выбор оптимальной хирургической тактики остается открытым, особенно при длительном ущемлении с некрозом кишки [2, 6, 11]. Это относится прежде всего к выбору хирургического доступа и варианту наложения межкишечных анастомозов [4].

Материал и методы

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 1540 больных ущемленными грыжами, оперированных в клинике госпитальной хирургии Ярославской медицинской академии с 1990 по 2006 г. За этот период плановые грыжесечения выполнены 4741 больному.

Среди ущемленных грыж частота паховых составила 19,5%, бедренных - 22,1%, пупочных - 24,2%, послеоперационных вентральных - 34,2%. При послеоперационных вентральных грыжах во всех наблюдениях имела место срединная локализация, у 16,5% больных отмечено 2-4 рецидива грыжи, у 72,6% больных размер грыжевых ворот был менее 10 см.

Мужчин было 27,1%, женщин - 72,9%. Возраст больных колебался от 21 года до 95 лет. Средний возраст составил 62±12,7 года. Доля больных пожилого и старческого возраста превысила 80% (1257 пациентов). Хронические сопутствующие заболевания имели место у 59,0% (986) больных, из них в половине наблюдений диагностированы болезни органов сердечно-сосудистой системы. Продолжительность грыженосительства составила 8,25±1,3 года. 80,5% больных поступило более чем через сутки от начала заболевания.

По нашим данным, чаще ущемляется сальник - 653 (42,4%) больных, либо сальник в сочетании с тонкой кишкой - 156 (10,1%) больных. Флегмона грыжевого мешка имелась у 2,5% больных.

У 13,3% оперированных (205 пациентов) содержимым грыжевого мешка явилась нежизнеспособная тонкая кишка, что потребовало ее резекции в объеме от 50 см до 2 м. При паховых грыжах частота резекции кишки составила 22,7%, при бедренных - 17,6%, при пупочных - 6,7%, при послеоперационных - 9,9%. Среди оперированных по поводу ущемленных послеоперационных вентральных грыж спаечная кишечная непроходимость диагностирована у 64 (17,9%) больных. Обтурация просвета кишки в грыжевом мешке обнаружена у 51 больного, на уровне грыжевых ворот - у 6, в брюшной полости - у 7 пациентов. Для устранения непроходимости потребовались рассечение спаек и трансназальная интубация тонкой кишки.

Результаты

При ущемленных паховых грыжах частота лапаротомий с последующей резекцией кишки составила 58,8%, при бедренных - 55%. Одним из преимуществ лапаротомного доступа является возможность выполнения трансназальной интубации тонкой кишки. Данная манипуляция имела место у 64,7% больных.

Из 205 межкишечных анастомозов по типу бок в бок наложено 158 (77,1%), по типу конец в конец - 47 (22,9%). Анастомоз бок в бок при паховой грыже сформирован в 88,2% наблюдений, при бедренной - в 66,7%, при пупочной - в 72% и при послеоперационной грыже - в 76,9% наблюдений. При ущемлении суточной давности анастомозы бок в бок выполнялись у 80%, при ущемлении до 12 ч - только у 40%.

Нарушения гомеостаза при ущемленных грыжах находятся в прямой зависимости от продолжительности ущемления. При ущемлении продолжительностью до 6 ч в 83% наблюдений преобладал эукинетический тип гемодинамики. При суточном ущемлении эукинетический тип гемодинамики отсутствует полностью. Это происходит на фоне увеличения гиперкинетического и гипокинетического типов гемодинамики, частота которых составила 59,1 и 40,9% соответственно.

Выявленная тенденция прослеживается и при оценке лейкоцитарного индекса интоксикации. Если при ущемлении длительностью до 6 ч он превышал параметры контроля в 1,2 раза (р<0,05), то при ущемлении более 24 ч данный показатель увеличился более чем в 2,7 раза (р<0,05).

При оценке внутрибрюшного давления (ВБД), которое измеряли при поступлении и на протяжении 10 сут после операции непрямым способом с использованием показателя давления в мочевом пузыре, отмечали его закономерное увеличение (табл. 1).

Уже через 6 ч с момента ущемления уровень ВБД превышал контрольные значения более чем в 3 раза и составил в среднем 25,0±1,82 мм рт.ст. (р<0,05). Через 24 ч от начала заболевания данный показатель увеличивался более чем в 4 раза, с прогрессированием заболевания продолжал возрастать и достигал 37,2±1,5 мм рт.ст. (р<0,05).

Таким образом, интраабдоминальную гипертензию (ИАГ) в определенной степени можно считать атрибутом ущемленных грыж.

Функция внешнего дыхания (ФВД) наиболее клинически значима при послеоперационных вентральных грыжах. Ее изучали методом общей спирографии. Исследования проводили на серийном спирографе на 4-е сутки после операции. Установлено, что ФВД определяется размерами грыжевых ворот. В частности, при размере грыжевых ворот менее 10 см существенные изменения выявлены только со стороны дыхательного объема (ДО) и минутного объема дыхания (МОД) (р<0,05).

При размере грыжевых ворот более 10 см жизненная емкость легких (ЖЕЛ) снижалась на 78% (р<0,05), объем форсированного выдоха в 1 с (ОВФ1) - в 1,1 раза (р<0,05), ДО - на 47,2% (р<0,05), МОД - на 31,5% (р<0,05), при нарастании тахипное до 28,3 дыхания в 1 мин - на 21,4%.

При оценке результатов лечения ущемленных паховых, бедренных и пупочных грыж осложнения отмечены у 15,3% больных. Осложнения общего характера развивались в 3,75%, раневые осложнения имели место в 11,5% наблюдений. Послеоперационный инфильтрат, гематома и нагноение раны составили 61,2% всех раневых осложнений. Общая летальность составила 3,94%.

Установлено, что летальность зависит от сроков ущемления. При ущемлении длительностью до 6 ч летальных исходов не было, при ущемлении до 12 ч летальность составила 1,7%, при суточном ущемлении - 3,3%, при ущемлении более суток - 4,6%. Средний возраст больных с неблагоприятным исходом был равен 69,9±9,7 года. В группе больных в возрасте до 60 лет летальность составила 1,1%, старше 60 лет - 4,6%.

Определенное влияние на частоту неблагоприятных исходов оказывает хирургический доступ, который наиболее важен при паховых и бедренных грыжах. Летальность при доступе через грыжевой мешок возрастает до 4,2 и 4,7% соответственно и снижается при выполнении лапаротомии до 2,5 и 3,0%.

В случае некроза кишки частота неблагоприятных исходов составила 22,8%. Дальнейшие исследования показали зависимость летальности от доступа в случае резекции кишки. Так, при доступе через грыжевой мешок при некрозе кишки летальный исход имел место у 45,5% больных, в то время как при выполнении лапаротомии летальность снижалась в 3 раза. Несостоятельность межкишечных анастомозов бок в бок возникла в 11% (13 наблюдений), анастомозов конец в конец - в 2,9% (1 наблюдение).

Выявленные изменения летальности в определенной степени связаны с величиной ИАГ. Проведенные исследования показали, что при ущемленной грыже с резекцией кишки ИАГ сохраняется в течение недели с максимальным подъемом на 1-2-е сутки послеоперационного периода (в 4,6 и 4,3 раза выше нормы). Повышение ВБД имеет место и при ущемленных грыжах без резекции кишки, но уровень его значительно меньше, чем у больных, которым выполнена резекция кишки (в 1,6-1,3 раза).

Причины неудовлетворительных результатов лечения ущемленных послеоперационных вентральных грыж связаны с размерами грыжи, дефектом грыжевых ворот, исходной ФВД и уровнем ВБД.

Послеоперационные осложнения возникли у 105 (19,9%) больных, рецидив вентральной грыжи в ближайшем и отдаленном периоде развился у 18,6% больных, летальный исход имел место в 8,6% наблюдений. Летальность также зависит от сроков ущемления. При ущемлении до 6 ч летальных исходов не было, при ущемлении до 12 ч летальность составила 5,3%, при суточном ущемлении - 8%, более суток - 9,9%. В группе больных трудоспособного возраста летальность составила 5,2%, в возрасте старше 60 лет - 9,5%. Летальность в группе больных, которым была выполнена резекция кишки, составила 34,6%, без резекции кишки - 5,9%. Представленные данные свидетельствуют, что результаты лечения ущемленных послеоперационных грыж при использовании аутопластики нельзя считать удовлетворительными. Причины сложившейся ситуации, с нашей точки зрения, связаны в значительной степени с ИАГ и исходными нарушениями ФВД.

Проведенные исследования показали зависимость ИАГ после операции от размеров грыжевых ворот. Так, при дефекте апоневроза более 10 см в первые сутки после операции уровень ВБД составил 39,9±2,7 мм рт.ст. (р<0,05), при дефекте менее 10 см - только 23,8±2,4 мм рт.ст. (р<0,05), на 4-е сутки - 33,8±1,9 (р<0,05) и 11,3±0,9 мм рт.ст. (р<0,05) соответственно. На 7-е сутки у больных с дефектом грыжевых ворот до 10 см прослеживается отчетливая тенденция к нормализации данного показателя, а у больных с дефектом более 10 см данный показатель нормализуется только к 10-м суткам.

По нашим данным, результаты мониторинга ФВД подобны динамике показателей ИАГ. Так, у больных с дефектом грыжевых ворот менее 10 см ЖЕЛ достоверно снижалась на 15% (р<0,05), ОВФ1 - на 23,7% (р<0,05), ДО - на 7,1% (р<0,05) при увеличении частоты дыханий до 24 в 1 мин. У больных с диаметром грыжевых ворот более 10 см ЖЕЛ снижается еще на 20,5% (р<0,05), ОВФ1 - на 24,4% (р<0,05), ДО - на 13,3% (р<0,05) при нарастании тахипноэ до 29 в 1 мин.

Выявленные отклонения, по-видимому, можно нивелировать при выполнении грыжесечения с ненатяжной аллопластикой. С учетом изложенного подобный вид оперативного пособия выполнен 34 больным в возрасте от 45 до 76 лет. Средний возраст составил 57±8,5 года. В этой группе мужчин было 32,4% (11), женщин - 67,6% (23). Продолжительность ущемления в 23 наблюдениях составляла сутки, у 11 больных превышала 24 ч. Размер грыжевых ворот до 10 см имел место у 64,7% больных. Спаечная кишечная непроходимость наблюдалась у 34,5% больных. Рассечение спаек в этой группе позволило восстановить проходимость тонкой кишки на всем протяжении. В качестве аллопластического материала был использован сетчатый полипропиленовый эндопротез фирмы «Линтекс». В 23,5% наблюдений эндопротез помещали над апоневрозом, в 76,5% - под апоневрозом.

Дальнейшей анализ полученных данных показал, что летальных исходов в этой группе больных не отмечалось. Послеоперационные осложнения в виде серомы (2) и инфильтрата послеоперационной раны (1) имели место в 8,8% наблюдений. При фиксации эндопротеза под апоневрозом частота осложнений снижалась в 6,5 раз. Вероятно, это оптимальный способ ненатяжной протезирующей пластики брюшной стенки. При наблюдении в течение 3 лет рецидивов не отмечено.

Дальнейшие исследования показали, что ненатяжное аллопротезирование при ущемленных грыжах способствует в раннем послеоперационном периоде снижению ИАГ по сравнению с таковой при использовании традиционных методов пластики (табл. 2).

Уровень ВБД снижался в зависимости от размеров грыжевых ворот (до 10 см и более 10 см) и составил в 1-е сутки 21,8 и 76,2% соответственно, на 4-е сутки 17,7 и 196,4% и на 7-е сутки 10,1 и 130,1%.

Что касается мониторинга ФВД, то позитивные сдвиги в этом направлении также очевидны. В послеоперационном периоде при размере грыжевых ворот более 10 см ЖЕЛ снижалось только на 10,5% (р<0,05), ОВФ1 - на 23,4% (р<0,05), ДО - на 51,1% (р<0,05), МОД - на 20% (р<0,05). Частота дыханий не превышала 22 в 1 мин. Таким образом, преимущества аллопластики при ущемленных послеоперационных грыжах очевидны как в клиническом, так и в патофизиологическом аспектах.

Таким образом, результаты лечения ущемленных грыж определяются не только продолжительностью ущемления, но и вариантами хирургической тактики. Снижению летальности способствует использование лапаротомии, а в случае резекции кишки - наложение анастомоза конец в конец. При ущемленных послеоперационных грыжах преимущества ненатяжной пластики связаны с уменьшением интраабдоминальной гиперплазии и улучшением функции внешнего дыхания.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail