Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Чернявский С.В.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии (дир. — акад. РАН Ю.В. Белов) Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (ректор — член-корр. РАН П.В. Глыбочко)

Селезнев М.Н.

Отделение кардиохирургии №1 Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Степаненко А.Б.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Стогний Н.Ю.

ГБУЗ Тюменской области «Областная клиническая больница №1», Тюмень, Россия

Одномоментное хирургическое лечение больного с аневризмой брюшного отдела аорты, калькулезным холециститом и паховой грыжей

Авторы:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Чернявский С.В., Селезнев М.Н., Степаненко А.Б., Стогний Н.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(11): 90‑92

Просмотров : 207

Загрузок: 4

Как цитировать:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Чернявский С.В., Селезнев М.Н., Степаненко А.Б., Стогний Н.Ю. Одномоментное хирургическое лечение больного с аневризмой брюшного отдела аорты, калькулезным холециститом и паховой грыжей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(11):90‑92.
Belov IuV, Komarov RN, Chernyavskii SV, Seleznev MN, Stepanenko AB, Stogniy NYu. The simultaneous surgical treatment of the abdominal aortic aneurism, calculous cholecystitis and inguinal hernia. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(11):90‑92. (In Russ.).

Хирургическое лечение сочетанных заболеваний является одной из актуальных проблем хирургии. Число пациентов, имеющих два и более заболеваний, требующих хирургического лечения, в последние годы возрастает [2, 11, 13]. 30% больных старше 60 лет, нуждающихся в хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости, имеют сопутствующие заболевания. Из них почти трети больных необходимо проведение одномоментных сочетанных операций [6, 12].

По данным разных авторов, гастроэнтерологическими заболеваниями страдают от 25 до 35% больных с аневризмой брюшной аорты (АБА) [8], частота желчнокаменной болезни (ЖКБ) у пациентов с АБА варьирует от 1,9 до 7,6% [8, 15, 16, 25]. По убеждению ряда авторов, данное сочетание связано с общностью патогенеза атеросклероза и ЖКБ, обусловленного нарушением липидного обмена [3, 9].

Приводим пример одномоментного хирургического лечения больного с аневризмой инфраренального отдела аорты, калькулезным холециститом и паховой грыжей.

Больной П., 68 лет, поступил в отделение кардиохирургии №1 РНЦХ 07.02.11 с диагнозом: мультифокальный атеросклероз. Аневризма инфраренального отдела аорты. Хроническая ишемия правой нижней конечности 2б степени по Фонтену. Стеноз правой общей подвздошной артерии 70%. Гипертоническая болезнь III стадии, степень 2, риск 4. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Паховая грыжа справа.

Предъявляет жалобы на усталость в ногах при ходьбе до 200 м, дискомфорт и наличие грыжевого выпячивания в паховой области справа, периодические боли в правом подреберье.

Анамнез: длительное время отмечает повышение АД максимально до 160 мм рт.ст. В 1998 г. при УЗИ органов брюшной полости диагностирована аневризма брюшного отдела аорты размером 33×28 мм. Было рекомендовано динамическое наблюдение. По данным УЗИ от 11.11.10 отрицательная динамика - брюшная аорта в дистальном отделе веретенообразно расширена в виде двух переходящих друг в друга участков размером 27×31×33 мм и 58×47×47 мм (общая длина 75 мм). Аневризматический мешок с тромботическими массами, просвет аорты неравномерный диаметром до 23 мм.

При ультразвуковой допплерографии дистальный отдел аорты аневризматически расширен до 4,1 см при продольном сканировании (до 5,1 см при поперечном сканировании) на протяжении 7,8 см. В проекции устья общей подвздошной артерии справа высокоскоростной стенотический кровоток (линейная скорость кровотока более 4 м/с) - субтотальный стеноз. Кровотоки дистальнее по ходу артерий на правой нижней конечности магистрально-измененного типа, лодыжечно-плечевой индекс справа 0,83.

Компьютерная томография брюшного отдела аорты: диаметр проксимальной шейки аневризмы аорты 18 мм. От устья ствола правой почечной артерии аорта расширена до 48 мм с распространением на бифуркацию аорты. Отмечается наличие серповидного пристеночного тромба диаметром до 31 мм (истинный канал аорты 11×27 мм). Дистальнее бифуркации общие подвздошные артерии извиты, с участками кальциноза. Левая общая подвздошная артерия диаметром 13 мм. Отмечается распространение тромботических масс на правую общую подвздошную артерию со стенозом ее на 60-70% в устье, далее диаметр сосуда 14 мм. Наружная подвздошная артерия справа диаметром 12 мм с наличием смешанной бляшки и стенозом на 40%, слева - 11,5 мм.

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, контуры ровные. Размер левой доли (по средней линии живота) 7,0×9,0 см, размер правой доли (по среднеключичной линии) 9,2×15,5 см. Эхогенность повышенная, характерна для стеатоза. Желчный пузырь размером 6,1×3,0 см, форма обычная. Толщина стенки 0,6 см, пристеночные образования отсутствуют. Эхогенность стенки повышенная. Практически вся полость пузыря заполнена конкрементами. Внутрипеченочные желчные протоки и общий желчный проток не расширены. Поджелудочная железа: контуры ровные, толщина головки 2,7 см, тела 2,2 см, хвоста 2,5 см. Эхогенность повышенная. Проток поджелудочной железы не расширен. Брюшной отдел аорты: в инфраренальном отделе отмечается аневризматическое расширение, при продольном сканировании диаметр 4,2 см, при поперечном сканировании размер 4,7×5,0 см. Циркуляторные тромбоцитные массы. Шейка аневризмы четкая (диаметр 2,1-2,2 см). Признаков стенозирования висцеральных ветвей не выявлено.

16.02.11 - операция (рис. 1-4).

Рисунок 1. Вмешательство на брюшной аорте. а - аневризма инфраренального отдела аорты; б - бифуркационное аортоподвздошное протезирование аорты.
Рисунок 2. Герниопластика по Лихтенштейну.
Рисунок 3. Вмешательство на желчном пузыре. а - желчный пузырь с инфильтратом в области шейки; б - удаленный желчный пузырь, заполненный конкрементами.
Рисунок 4. Внешний вид передней брюшной стенки после операции.

Произведена полная продольная срединная лапаротомия. Большой сальник спаян с грыжевым мешком, резецирован. Кишечник мобилизован, укутан влажной пеленкой и отведен вправо. Задний листок брюшины вскрыт. Инфраренальный отдел аорты расширен с максимальным диаметром до 8 см, с вовлечением бифуркации общих подвздошных артерий. Общие подвздошные артерии с обеих сторон не расширены. Шейка аневризмы длиной 2 см. Введен гепарин 5000 ЕД внутривенно. Аорта пережата тотчас ниже устья почечных артерий, подвздошные артерии пережаты отдельно. Аневризма продольно вскрыта до бифуркации аорты. Стенка аорты атеросклеротически изменена. Выполнена тромбэктомия. Прошиты и лигированы две пары спинальных артерий. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой и бифуркационным протезом Васкутек 18×9×9 мм непрерывным обивным швом нитью пролен 4/0 конец в конец с применением тефлоновой полоски-прокладки. Анастомоз герметичен. Сформирован дистальный анастомоз между браншей протеза и левой общей подвздошной артерией конец в конец непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0. Профилактика эмболии. Ретроградный кровоток удовлетворительный, пуск кровотока по левой нижней конечности. Сформирован дистальный анастомоз между браншей протеза и правой общей подвздошной артерией конец в конец непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0. Профилактика эмболии. Снят зажим с аорты, пуск кровотока по протезу. Анастомозы герметичны. Гемостаз. Протез укутан аневризматическим мешком. Установлен забрюшинный дренаж к зоне реконструкции. Задний листок брюшины ушит непрерывным обвивным швом нитью Викрил 3/0. Пульсация на бедренных артериях отчетливая.

Косым разрезом на 2 см выше и параллельно правой паховой складке вскрыт паховый канал. Мобилизован грыжевой мешок размером 6×5×4 см, содержащий пряди большого сальника, тонкую кишку, без признаков некроза и воспаления. Содержимое грыжевого мешка вправлено в брюшную полость, мешок прошит у шейки и отсечен. Выполнена типичная пластика грыжевого дефекта по Лихтенштейну с использованием полипропиленовой сетки.

Желчный пузырь размером 7×4 см, инфильтрат в области шейки, стенка до 6 мм. Выполнена типичная холецистэктомия от шейки, с отдельным лигированием пузырной артерии и протока. Установлен дренаж в подпеченочное пространство и малый таз.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Одномоментные операции становятся все более популярными среди хирургов. Это связано с улучшением технического обеспечения хирургических стационаров и методов анестезии. Однако существуют как сторонники [4, 5, 7, 14, 16, 18, 20, 21, 24, 25], так и противники [13, 19, 23] симультанных операций. Ряд хирургов неохотно выполняют подобные вмешательства, аргументируя свое мнение большим процентом послеоперационных осложнений [5, 10], в основном инфекционных. G. Ghilardi и соавт. [16] предлагают выполнять одномоментные вмешательства на брюшной аорте лишь больным с клиническими проявлениями ЖКБ. Аргументом в пользу симультанных операций является высокая вероятность возникновения острого холецистита у больных ЖКБ после протезирования брюшной аорты [1, 20, 16]. После реконструкции лишь брюшной аорты холецистит может обретать тяжелое течение с такими грозными осложнениями, как перфорация желчного пузыря и желчный перитонит, приводя к летальному исходу 11% больных [16]. Частота бескаменного острого холецистита после протезирования АБА составляет менее 1% [8, 16, 17], однако летальность при этом достигает 71% [17]. Вместе с тем, вероятность осложнений со стороны АБА очень высока при выполнении только холецистэктомии у больных АБА и ЖКБ. R. Swanson и соавт. [22] сообщают о 10 случаях разрыва АБА в течение 10 дней после лапаротомии, с фатальным исходом в 90% наблюдений. По данным California Medical Review [18], летальность при протезировании АБА без холецистэктомии и при одномоментных операциях сравнима.

Считаем, что при наличии сочетания АБА с ЖКБ, требующих хирургического лечения, необходимо правильно выбрать очередность выполнения этапов одномоментной операции. Изначально следует производить протезирование АБА и пластику грыжевых ворот, так как эти манипуляции являются асептическими. Только после ушивания заднего листка брюшины над протезом аорты выполняется холецистэктомия. Такого правила стоит придерживаться при любых сочетанных операциях в брюшной полости, сопряженных со вскрытием полого органа.

Таким образом, необходимость выполнения одномоментных операций, на наш взгляд, абсолютно оправдана и связана с рядом преимуществ над этапным хирургическим лечением:

1) общность доступа обеспечивает удобство хирургического подхода к органам брюшной полости;

2) избавляет больного от риска этапного (повторного) хирургического вмешательства и повторного наркоза;

3) отсутствует риск обострения сопутствующего заболевания в послеоперационном периоде (обострение холецистита, ущемление грыжи и др.);

4) экономическая эффективность.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail