Выбор способа ушивания и ликвидации бронхиальных свищей при эхинококкэктомии из легких в настоящее время остается актуальной проблемой ввиду сохранения высоких показателей послеоперационных осложнений - от 1,3 до 3,7% [1, 4, 5, 7].

При значительных успехах, достигнутых в хирургическом лечении эхинококкоза легких (ЭЛ) у детей, по-прежнему остается спорным вопрос об оптимальном способе ушивания бронхиальных свищей [1, 3-7].

При эхинококкэктомии из легкого одной из основных задач хирурга является поэтапное обнаружение и закрытие бронхиальных свищей, открывающихся в полость фиброзной капсулы. Свищи большого размера обнаруживаются по характеру шума, усиливающегося при повышении давления в системе дыхательного аппарата и в бронхах. Свищи малого размера обнаруживаются при заполнении полости фиброзной капсулы раствором фурацилина [1, 3-7].

Некоторые авторы [1, 4] для выявления бронхиальных свищей, открывающихся в полость фиброзной капсулы, рекомендуют вводить тонкий катетер в долевой бронх перед операцией. После удаления хитиновой оболочки, обеззараживания и широкого раскрытия полости фиброзной капсулы по катетеру медленно вводят 1% раствор йодинола, который при выделении из бронхиального свища, открывающегося в полость фиброзной капсулы, приобретает синий цвет.

Ряд хирургов [1, 4, 5] придерживаются мнения, что бронхиальные свищи надо ушивать одно- или двухрядными швами и считают, что неушитые бронхиальные свищи способствуют формированию остаточной полости, гидро- или пневмоторакса с последующим развитием гнойного процесса.

Противоположного мнения придерживаются другие исследователи [1, 2, 4], считающие, что бронхиальные свищи служат дренажем для остаточной полости фиброзной капсулы и поэтому ушивать их нецелесообразно.

В настоящее время существует ряд способов ликвидации бронхиальных свищей при эхинококкэктомии из легких. Однако до сих пор нет единого мнения относительно применения того или иного способа.

Целью настоящей работы является улучшение результатов эхинококкэктомии из легких путем усовершенствования способов ушивания бронхиальных свищей.

В работе проанализированы результаты лечения 152 детей с ЭЛ различной формы, которым выполнено оперативное вмешательство в городской клинической детской хирургической больнице Душанбе в период с 2000 по 2009 г. Больные были в возрасте от 2 до 15 лет.

У 144 (94,7%) больных отмечены одиночные эхинококковые кисты (ЭК), у 8 (5,3%) - двустороннее поражение эхинококком. У 16 (10,5%) больных ЭЛ сочетался с поражением печени.

У наблюдавшихся больных преобладала правосторонняя локализация ЭК (59%) над левосторонней (41%).

При правосторонней локализации ЭК поражение верхней доли отмечено у 17,2% больных, средней доли - у 16,6% и нижней доли - у 26,2% больных.

При левосторонней локализации ЭК поражение верхней доли имело место у 13,5% больных, язычкового сегмента верхней доли - у 2,3%, нижней доли - у 25,2% больных.

ЭК чаще (126) располагались в центральных отделах, реже (26) - по периферии легкого.

У 51 (33,5%) больного были осложненные формы ЭЛ: 35 (68,7%) - с прорывом кисты в бронх, у 6 (11,8%) - в плевральную полость, у 2 (3,9%) - сочетанный прорыв в бронх и в плевральную полость, у 2 (3,9%) - нагноение остаточной полости, у 2 (3,9%) - легочное кровотечение, у 4 (7,8%) - перикистозное воспаление.

В диагностике заболевания использовали рентгенологический метод исследования (152), обзорную рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, ультразвуковое исследование (106), 50 пациентам в сомнительных ситуациях и с целью дифференциальной диагностики выполняли компьютерную томографию.

В зависимости от способа ушивания бронхиальных свищей больные были разделены на 2 группы: в 1-й свищи ушивали Z-образными швами (n=98), во 2-й - методом, разработанным в клинике (n=54).

Учитывая высокий процент послеоперационных осложнений в виде образования бронхиальных свищей, мы разработали способ их ушивания при первичной операции, защищенный патентом на изобретение^[1].

Способ заключается в следующем. После пункции кисты и отсасывания жидкости вскрывали фиброзную капсулу, удаляли хитиновую оболочку и остаточную полость обрабатывали 96% спиртом. Фиброзную капсулу, не покрытую легочной тканью, иссекали на всем протяжении до границы со здоровой легочной тканью. Об имеющихся бронхиальных свищах большого размера судили по наличию шума, появляющегося при повышении давления в системе дыхательного аппарата и соответственно в бронхах. Выявленные бронхиальные свищи ушивали кисетным швом, в качестве шовного материала использовали капрон 5/00 на атравматической игле (см. рисунок, а).

Критерии сравнения результатов ушивания бронхиальных свищей в обеих группах были следующими: а) течение послеоперационного периода; б) осложнения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Течение послеоперационного периода и ближайшие послеоперационные осложнения (образование повторных бронхиальных свищей) оценивали в сроки до 3 мес после операции, отдаленные осложнения - в сроки от 3 мес до 5 лет.

Клинические проявления заболевания зависят от степени поражения легких, размеров и локализации ЭК.

Тяжесть состояния больных оценивали по следующим критериям: кашель сухой или со слизью, недомогание, наличие хронического эндотоксикоза, бледность кожных покровов, снижение аппетита, изменение формы грудной клетки, одышка, ослабление или отсутствие дыхательных шумов, укорочение перкуторного звука, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, боли в грудной клетке.

Клинические проявления различных форм ЭЛ у детей многообразны. Из общего числа больных всех возрастных групп ЭК чаще встречались у детей в возрасте 11-15 лет (44%). Заболевание долгое время протекает бессимптомно. По мере достижения значительных размеров кист появляются клинические симптомы, из которых наиболее типичен кашель. Из 152 обследованных нами больных данный симптом наблюдался у 126 (82,8%). При этом сухой кашель отмечен у 52, влажный со слизистой мокротой - у 74 больных. Появление кашля связано с тем, что большие и гигантские ЭК легких у детей нередко сопровождаются эпизодами микроперфорации. Жидкость, содержащаяся в ЭК, при ее микроперфорации изливается в дыхательные пути и приводит к появлению кашля с выделением слизи. В конечном итоге микроперфорация и излияние жидкости в дыхательные пути способствуют развитию острого трахеобронхита, сопровождающегося частыми приступами кашля. В связи с этим состояние больных еще более ухудшается.

При осложненном эхинококкозе интенсивный кашель с одномоментным выделением большого количества мокроты на фоне благополучного состояния был отмечен при прорыве ЭК в бронх у 82,3% больных. Выделение прозрачной жидкости свидетельствовало о прорыве неинфицированной (n=47), а выделение мутной жидкости - о перфорации инфицированной кисты (n=5). У 87% больных отмечались признаки хронической интоксикации. Выраженная аллергическая реакция выявлена у 30 пациентов. Проявление дыхательной недостаточности имело место у 18 больных.

У 34 (23,6%) из 144 больных с односторонней локализацией ЭК состояние при поступлении в клинику было расценено как удовлетворительное, у 42 - как средней тяжести, у 76 - как тяжелое. Сухой кашель наблюдался у 26 пациентов, бледность кожных покровов - у 28, снижение аппетита - у 34, сглаженность межреберных промежутков на стороне ЭК - у 34 больных. При аускультации легких ослабленное дыхание констатировано у 34 детей, боли в грудной клетке - у 18 (53%) из 34 пациентов. У этих детей выпуклая часть фиброзной капсулы ЭК была спаяна с париетальной плеврой, в связи с чем отмечались боли в грудной клетке.

Среднетяжелое состояние при поступлении определено у 42 (27,6%) из 144 пациентов, кашель с выделением слизи отмечен у 28 детей и сухой кашель - у 20. Бледность кожных покровов, снижение аппетита, одышка при физической нагрузке наблюдались у 42 больных. У 10 больных констатирована гипотрофия - дефицит массы тела варьировал от 10 до 20%, при аускультации наблюдалось отсутствие дыхательных шумов над пораженными участками легкого и укорочение перкуторного звука, пораженная половина грудной клетки отставала в акте дыхания. У 22 больных отмечены сглаженность межреберных промежутков и деформация грудной клетки в виде горба. 24 ребенка жаловались на умеренные боли в грудной клетке.

Тяжелое состояние наблюдалось у 76 (50%) больных. У всех при поступлении были кашель с выделением слизистой мокроты и бледность кожных покровов. Для этих пациентов были характерны отставание в физическом развитии, деформация грудной клетки, одышка, смещение органов средостения в противоположную от поражения сторону и боли в грудной клетке, временами наблюдалась субфебрильная температура тела (37,8-38 °С).

При двустороннем ЭЛ у 8 (5,2%) больных отмечены постоянные боли в грудной клетке, общая слабость, симптомы дыхательной недостаточности. Деформация грудной клетки в виде горба была у 4 больных, укорочение перкуторного звука - у 6, аускультативно ослабленное дыхание над участками поражения - у 7 пациентов. Состояние больных с двусторонней локализацией больших и гигантских кист оценивалось как тяжелое, у них отмечались признаки сердечно-сосудистой недостаточности. На ЭКГ у 6 детей имелись изменения в виде синусовой тахикардии, у 4 отмечена неполная блокада пучка Гиса, у 1 - нарушение ритма по типу экстрасистолии. У всех больных были выражены признаки хронического эндотоксикоза и явления трахеобронхита.

Таким образом, среди клинических проявлений различных форм ЭК легких у детей ведущими были кашель, боль в грудной клетке, симптомы дыхательной недостаточности и деформация ребер в виде горба. Операция (эхинококкэктомия и ушивание бронхиальных свищей) является основным этапом лечения больных с ЭК легких.

При эхинококкэктомии из легких важное значение имеет выбор оперативного доступа. Он должен быть удобным для выполнения операции и создавать хороший обзор полости грудной клетки. По нашим данным, всем этим требованиям отвечает передний боковой доступ по пятому-шестому межреберьям, выполненный в 152 наблюдениях.

У 71 больного с большими и гигантскими ЭК легких во избежание разрыва кисты мы использовали двухэтапное раскрытие торакальной раны. Оно заключалось в следующем: вначале рассекали париетальную плевру по ходу раны на протяжении 5-

10 см. Пальцем тупо и осторожно отслаивали прилежащую часть фиброзной капсулы с учетом того, чтобы можно было развести ребра на 4-5 см и тем самым частично обнажить ЭК. Затем кисту пунктировали и эвакуировали всю жидкость, после чего рассекали фиброзную капсулу и удаляли хитиновую оболочку. Полость фиброзной капсулы обеззараживали и рыхло тампонировали. Торакальную рану раскрывали широко. Легкое полностью выделяли из сращений. Одной из основных задач хирурга при эхинококкэктомии из легких является обнаружение и закрытие бронхиальных свищей, открывающихся в полость фиброзной капсулы. Поисковая бронхоскопия во время оперативного вмешательства при осложненных ЭК проведена в 12 (7,9%) наблюдениях. Эта манипуляция выполнена для выявления свищей, которые другими методами (с помощью повышения давления в системе дыхательного аппарата или заполнения полости кисты раствором антисептика) не могли быть обнаружены. Затем ликвидировали остаточную полость по методике А.Т. Пулатова в модификации клиники и ушивали бронхиальные свищи.

У больных основной группы, которым бронхиальные свищи ушивали по методике клиники, осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось. В послеоперационном периоде у 6 больных контрольной группы образовался бронхиальный свищ, причиной которого явилось неполное и неэффективное его ушивание.

Таким образом, поисковая бронхоскопия во время выполнения оперативного вмешательства для обнаружения бронхиальных свищей является одним из важных, нужных и эффективных методов.

Ушивание бронхиального свища при эхинококкозе легких по методике, разработанной в нашей клинике, служит надежным методом при больших, гигантских и осложненных эхонококковых кистах.

Залогом успешного и более широкого применения данного метода является прежде всего правильное выполнение всех этапов ушивания бронхов.