Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Голуб И.Е.

ГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, 664003, Иркутск, Россия

Пинский С.Б.

кафедра общей хирургии с курсом урологии Иркутского государственного медицинского университета

Сорокина Л.В.

ГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, 664003, Иркутск, Россия

Иванкова Е.Н.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Коваленко А.Л.

Дирекция по науке ООО "НТФФ "Полисан", Санкт-Петербург

Профилактика когнитивных расстройств у больных, оперированных на щитовидной железе

Авторы:

Голуб И.Е., Пинский С.Б., Сорокина Л.В., Иванкова Е.Н., Коваленко А.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(10): 74‑77

Просмотров: 169

Загрузок: 0

Как цитировать:

Голуб И.Е., Пинский С.Б., Сорокина Л.В., Иванкова Е.Н., Коваленко А.Л. Профилактика когнитивных расстройств у больных, оперированных на щитовидной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(10):74‑77.
Golub IE, Pinskiĭ SB, Sorokina LV, Ivankova EN, Kovalenko AL. Prevention of cognitive dysfunction in patients operated on thyroid gland. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(10):74‑77. (In Russ.).

?>

Ежегодно в России производится более 40 тыс. операций по поводу различных заболеваний щитовидной железы [6]. Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) развивается в раннем и сохраняется в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляется нарушением памяти, концентрации внимания и другими изменениями высших корковых функций, что подтверждается снижением показателей нейропсихологического тестирования не менее чем на 10% дооперационного уровня [14, 15, 19].

Все известные анестетики и наркотические анальгетики оказывают неблагоприятное влияние на когнитивные и психомоторные функции ЦНС даже в среднетерапевтических дозах [3, 4, 17, 18, 20, 22]. Кроме того, на возникновение различных расстройств высшей нервной деятельности в послеоперационном периоде влияют возраст больных, продолжительность анестезии [16], изменение перфузии мозга и внутричерепного давления [5], гипокапния [21], остаточное действие компонентов общей анестезии и продуктов их биодеградации, нарушение реологических свойств крови [7]. Таким образом, необходимо изменять подходы к до- и послеоперационному ведению больных с целью повышения качества анестезиологического обеспечения и профилактики интра- и послеоперационных осложнений [8, 10, 11].

Несмотря на то что некоторые механизмы развития ПОКД известны, способы защиты головного мозга в клинической практике не разработаны. Для раннего восстановления после хирургических вмешательств перспективным может стать использование цитофлавина [12]. Антиоксидантная и антигипоксическая активность цитофлавина сводится к взаимному потенцирующему действию его компонентов: янтарной кислоты, рибоксина, рибофлавина и никотинамида. Янтарная кислота дезактивирует пероксидазы в митохондриях, усиливает активность НАД-зависимых ферментов, а рибофлавин и никотинамид усиливают фармакологическую активность янтарной кислоты [1, 2, 13]. Применение цитофлавина приводит к снижению глубины тканевой гипоксии вследствие нормализации процессов утилизации кислорода тканями, восстановлению систем антиоксидантной защиты, детоксикационных функций печени, легких, почек, улучшению работы головного мозга [9].

Цель работы - оценить влияние цитофлавина на выраженность послеоперационной когнитивной дисфункции у больных после операций на щитовидной железе.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 68 больных в возрасте от 16 до 74 лет, оперированных по поводу узлового (многоузлового) эутиреоидного коллоидного зоба (52), узлового (многоузлового) токсического зоба (9), диффузного токсического зоба (7). Объем выполненных операций: тиреоидэктомия (14), гемитиреоидэктомия (34), гемитиреоидэктомия с удалением перешейка (10), предельно субтотальная резекция щитовидной железы (10).

Предоперационная подготовка в группах определялась индивидуально. Больным с клинически выраженным и гормонально-подтвержденным тиреотоксикозом проводили плазмаферез. На ночь перед операцией всем пациентам назначали диазепам 0,15 мг/кг, за 40 мин до операции - диазепам 0,15 мг/кг и тримеперидин 0,3 мг/кг.

Все больные были разделены на 2 группы. В 1-й группе премедикация на операционном столе: фентанил 0,002 мг/кг, мидазолам 5 мг, атропин 0,005-0,008 мг/кг, кеторол 1,0 внутривенно. Индукция - пропофол 2-4 мг/кг. Интубацию проводили на фоне миоплегии рокурония бромидом 30 мг. Для поддержания анестезии использовали пропофол 2-4 мг/кг/ч, фентанил 3-5 мкг/кг/ч, дроперидол 0,05-0,1 мг/кг, кетамин 0,5 мг/кг. Пациентам 2-й группы во время хирургического вмешательства и вечером после операции вводили цитофлавин 10,0 внутривенно на 200 мл 0,9% раствора NaCl. Больным проводили ИВЛ в режиме принудительной нормовентиляции. Время экстубации в 1-й группе составило 100,1 (65,3; 138) мин, во 2-й группе - 73,5 (50; 83,4) мин (рU=0,02).

Группы были репрезентативны по полу, возрасту, виду основного и сопутствующего заболеваний, длительности и объему оперативного вмешательства, объему кровопотери (табл. 1).

Исследования проводили накануне операции, в 1-е и 3-и сутки после операции. Во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде контролировали параметры гемодинамики (АД систолическое, диастолическое, среднее, ЧСС), концентрацию глюкозы, лактата, показатели кислотно-основного состояния, SpО2.

Для оценки состояния когнитивных функций применяли методику Шульте, тест «рисования часов» и тест «5 слов».

Статистическую обработку осуществляли с помощью таблиц Microsoft Excel и прикладной программы Statistica 6.0, использовали методы непараметрической статистики: критерий U Манна-Уитни и тест согласованных пар W Уилкоксона. Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха.

Результаты и обсуждение

Тест «рисования часов» проводили для исследования зрительной памяти. Оценка когнитивных функций по тесту «рисования часов» до операции в обеих группах составила 9,6 балла (табл. 2).

В первые сутки после операции проявлялась тенденция к снижению данного показателя в обеих группах: в 1-й группе на 11,8%, во 2-й группе на 1,8% (рU<0,001). Данный критерий был снижен в 1-й группе и на 3-и сутки после операции (pW<0,001), во 2-й группе не отличался от исходных значений (pW=0,61).

Для оценки переключения внимания использовали методику Шульте (см. табл. 2, рис. 1).

Рисунок 1. Оценка переключения внимания в 1-й и 2-й группах до операции, в 1-е и 3-и сутки после операции.
Накануне операции значимых различий в выполнении пробы Шульте между группами выявлено не было: 41,2 и 42,3 с соответственно (рU=0,72). В 1-е сутки после операции происходило значимое снижение показателя внимания в 1-й группе (51,78 с, pW<0,001), во 2-й группе время выполнения пробы практически не изменялось (45,45 с, pW=0,08). На 3-и сутки послеоперационного периода показатели пробы Шульте значимо различались в исследуемых группах (рU=0,037), оставаясь сниженными в 1-й группе (48,1 с, pW<0,001) и не отличаясь от дооперационных значений во 2-й группе (43,2 с, pW=0,9).

Краткосрочную память оценивали с помощью теста «5 слов» (см. табл. 2). До операции и анестезии проведение данного теста не выявило различий между группами в непосредственном и отсроченном воспроизведении (рU=0,75). Непосредственное воспроизведение значимо ухудшалось в 1-е сутки после операции только в 1-й группе (pW=0,016), к 3-м суткам между группами различий с дооперационными показателями не обнаружено (рU=0,6). Отсроченное воспроизведение пяти слов во 2-й группе не изменялось ни на одном этапе исследования (4,6, 4,6 и 4,58 соответственно; pW=0,685), в 1-й группе снижалось с 4,6 до 4,1 в 1-е сутки (pW=0,008) и не приходило к исходному уровню на 3-и сутки - 4,29 (pW=0,027).

На всех этапах исследования не наблюдалось резких гемодинамических сдвигов в сравниваемых группах. Показатели АД систолического, диастолического и среднего до операции были незначительно повышены в обеих группах, что объясняется психоэмоциональным напряжением, значимых различий между группами не выявлено. В 1-е и 3-и сутки после операции АД было устойчиво, соответствовало норме. ЧСС в периоперационном периоде в обеих группах оставалась стабильной: 78 (69; 90), 74 (70; 80), 72 (69; 78) мм рт.ст. в 1-й группе и 76 (71; 89), 76 (68; 80), 70 (64; 74) мм рт.ст. во 2-й группе.

В периоперационном периоде концентрация глюкозы крови находилась в пределах референтных значений, существенных различий между группами на всех этапах исследования обнаружено не было.

Перед операцией содержание лактата в сыворотке крови было повышено: в 1-й группе - 2,4 (1,2; 3) ммоль/л, во 2-й группе - 2,41 (1,5; 3) ммоль/л. Высокая концентрация лактата сохранялась в обеих группах и в 1-е сутки после операции. К 3-м суткам уровень лактата нормализовался во 2-й группе - 0,93 (0,46; 2,0) ммоль/л, чего не происходило в 1-й группе, - 2,28 (1,3; 3) ммоль/л.

При анализе показателей КЩС (рис. 2)

Рисунок 2. Показатели рН и ВЕ в сравниваемых группах.
выявлено, что к 1-м суткам после операции развивался компенсированный метаболический ацидоз у больных 1-й группы: рН 7,31 (7,28; 7,36), ВЕ - 3,6 (-0,3; -4,2), у пациентов 2-й группы отклонений данных показателей от нормы не обнаружено: рН 7,35 (7,3; 7,38), ВЕ -1,4 (-0,2; -1,8). К 3-м суткам после операции рН и ВЕ соответствовали нормальным значениям в обеих группах.

В течение анестезии и в раннем послеоперационном периоде SpО2, рСО2 оставались в референтных значениях, что исключает неблагоприятное влияние гипоксии или гиперкапнии на когнитивные функции в обеих группах.

Таким образом, у больных, оперированных на щитовидной железе, в раннем послеоперационном периоде развиваются изменения высших психических функций в виде нарушений концентрации внимания, краткосрочной и зрительной памяти.

Применение цитофлавина у данной категории больных позволяет уменьшить проявления когнитивной дисфункции, влияя на биохимические процессы, лежащие в основе реализации интеллектуально-мнестических функций, способствует более раннему пробуждению после анестезии и кратчайшему восстановлению познавательных процессов обучения, памяти, внимания.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail