Профилактика когнитивных расстройств у больных, оперированных на щитовидной железе

Ежегодно в России производится более 40 тыс. операций по поводу различных заболеваний щитовидной железы [6]. Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) развивается в раннем и сохраняется в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляется нарушением памяти, концентрации внимания и другими изменениями высших корковых функций, что подтверждается снижением показателей нейропсихологического тестирования не менее чем на 10% дооперационного уровня [14, 15, 19].

Все известные анестетики и наркотические анальгетики оказывают неблагоприятное влияние на когнитивные и психомоторные функции ЦНС даже в среднетерапевтических дозах [3, 4, 17, 18, 20, 22]. Кроме того, на возникновение различных расстройств высшей нервной деятельности в послеоперационном периоде влияют возраст больных, продолжительность анестезии [16], изменение перфузии мозга и внутричерепного давления [5], гипокапния [21], остаточное действие компонентов общей анестезии и продуктов их биодеградации, нарушение реологических свойств крови [7]. Таким образом, необходимо изменять подходы к до- и послеоперационному ведению больных с целью повышения качества анестезиологического обеспечения и профилактики интра- и послеоперационных осложнений [8, 10, 11].

Несмотря на то что некоторые механизмы развития ПОКД известны, способы защиты головного мозга в клинической практике не разработаны. Для раннего восстановления после хирургических вмешательств перспективным может стать использование цитофлавина [12]. Антиоксидантная и антигипоксическая активность цитофлавина сводится к взаимному потенцирующему действию его компонентов: янтарной кислоты, рибоксина, рибофлавина и никотинамида. Янтарная кислота дезактивирует пероксидазы в митохондриях, усиливает активность НАД-зависимых ферментов, а рибофлавин и никотинамид усиливают фармакологическую активность янтарной кислоты [1, 2, 13]. Применение цитофлавина приводит к снижению глубины тканевой гипоксии вследствие нормализации процессов утилизации кислорода тканями, восстановлению систем антиоксидантной защиты, детоксикационных функций печени, легких, почек, улучшению работы головного мозга [9].

Цель работы - оценить влияние цитофлавина на выраженность послеоперационной когнитивной дисфункции у больных после операций на щитовидной железе.

Под нашим наблюдением находились 68 больных в возрасте от 16 до 74 лет, оперированных по поводу узлового (многоузлового) эутиреоидного коллоидного зоба (52), узлового (многоузлового) токсического зоба (9), диффузного токсического зоба (7). Объем выполненных операций: тиреоидэктомия (14), гемитиреоидэктомия (34), гемитиреоидэктомия с удалением перешейка (10), предельно субтотальная резекция щитовидной железы (10).

Предоперационная подготовка в группах определялась индивидуально. Больным с клинически выраженным и гормонально-подтвержденным тиреотоксикозом проводили плазмаферез. На ночь перед операцией всем пациентам назначали диазепам 0,15 мг/кг, за 40 мин до операции - диазепам 0,15 мг/кг и тримеперидин 0,3 мг/кг.

Все больные были разделены на 2 группы. В 1-й группе премедикация на операционном столе: фентанил 0,002 мг/кг, мидазолам 5 мг, атропин 0,005-0,008 мг/кг, кеторол 1,0 внутривенно. Индукция - пропофол 2-4 мг/кг. Интубацию проводили на фоне миоплегии рокурония бромидом 30 мг. Для поддержания анестезии использовали пропофол 2-4 мг/кг/ч, фентанил 3-5 мкг/кг/ч, дроперидол 0,05-0,1 мг/кг, кетамин 0,5 мг/кг. Пациентам 2-й группы во время хирургического вмешательства и вечером после операции вводили цитофлавин 10,0 внутривенно на 200 мл 0,9% раствора NaCl. Больным проводили ИВЛ в режиме принудительной нормовентиляции. Время экстубации в 1-й группе составило 100,1 (65,3; 138) мин, во 2-й группе - 73,5 (50; 83,4) мин (р_U=0,02).

Группы были репрезентативны по полу, возрасту, виду основного и сопутствующего заболеваний, длительности и объему оперативного вмешательства, объему кровопотери (табл. 1).

Исследования проводили накануне операции, в 1-е и 3-и сутки после операции. Во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде контролировали параметры гемодинамики (АД систолическое, диастолическое, среднее, ЧСС), концентрацию глюкозы, лактата, показатели кислотно-основного состояния, SpО₂.

Для оценки состояния когнитивных функций применяли методику Шульте, тест «рисования часов» и тест «5 слов».

Статистическую обработку осуществляли с помощью таблиц Microsoft Excel и прикладной программы Statistica 6.0, использовали методы непараметрической статистики: критерий U Манна-Уитни и тест согласованных пар W Уилкоксона. Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха.

Тест «рисования часов» проводили для исследования зрительной памяти. Оценка когнитивных функций по тесту «рисования часов» до операции в обеих группах составила 9,6 балла (табл. 2).

Для оценки переключения внимания использовали методику Шульте (см. табл. 2, рис. 1).

Краткосрочную память оценивали с помощью теста «5 слов» (см. табл. 2). До операции и анестезии проведение данного теста не выявило различий между группами в непосредственном и отсроченном воспроизведении (р_U=0,75). Непосредственное воспроизведение значимо ухудшалось в 1-е сутки после операции только в 1-й группе (p_W=0,016), к 3-м суткам между группами различий с дооперационными показателями не обнаружено (р_U=0,6). Отсроченное воспроизведение пяти слов во 2-й группе не изменялось ни на одном этапе исследования (4,6, 4,6 и 4,58 соответственно; p_W=0,685), в 1-й группе снижалось с 4,6 до 4,1 в 1-е сутки (p_W=0,008) и не приходило к исходному уровню на 3-и сутки - 4,29 (p_W=0,027).

На всех этапах исследования не наблюдалось резких гемодинамических сдвигов в сравниваемых группах. Показатели АД систолического, диастолического и среднего до операции были незначительно повышены в обеих группах, что объясняется психоэмоциональным напряжением, значимых различий между группами не выявлено. В 1-е и 3-и сутки после операции АД было устойчиво, соответствовало норме. ЧСС в периоперационном периоде в обеих группах оставалась стабильной: 78 (69; 90), 74 (70; 80), 72 (69; 78) мм рт.ст. в 1-й группе и 76 (71; 89), 76 (68; 80), 70 (64; 74) мм рт.ст. во 2-й группе.

В периоперационном периоде концентрация глюкозы крови находилась в пределах референтных значений, существенных различий между группами на всех этапах исследования обнаружено не было.

Перед операцией содержание лактата в сыворотке крови было повышено: в 1-й группе - 2,4 (1,2; 3) ммоль/л, во 2-й группе - 2,41 (1,5; 3) ммоль/л. Высокая концентрация лактата сохранялась в обеих группах и в 1-е сутки после операции. К 3-м суткам уровень лактата нормализовался во 2-й группе - 0,93 (0,46; 2,0) ммоль/л, чего не происходило в 1-й группе, - 2,28 (1,3; 3) ммоль/л.

При анализе показателей КЩС (рис. 2)

В течение анестезии и в раннем послеоперационном периоде SpО₂, рСО₂ оставались в референтных значениях, что исключает неблагоприятное влияние гипоксии или гиперкапнии на когнитивные функции в обеих группах.

Таким образом, у больных, оперированных на щитовидной железе, в раннем послеоперационном периоде развиваются изменения высших психических функций в виде нарушений концентрации внимания, краткосрочной и зрительной памяти.

Применение цитофлавина у данной категории больных позволяет уменьшить проявления когнитивной дисфункции, влияя на биохимические процессы, лежащие в основе реализации интеллектуально-мнестических функций, способствует более раннему пробуждению после анестезии и кратчайшему восстановлению познавательных процессов обучения, памяти, внимания.