За последние два десятилетия в России отмечается неуклонное увеличение числа ранений шеи, груди и живота среди гражданского населения. При этом нарастает удельный вес множественных и сочетанных ранений этих областей. Так, с начала 90-х годов до настоящего времени частота множественных ранений груди возросла с 7,8 до 14,3%, сочетанных - с 14,5 до 25,3% общего числа раненных в грудь [4]. В значительной степени это связано с ухудшением социальных условий, криминалитетом, распространением алкоголизма и наркомании.

Особенности диагностики и хирургической тактики при таких ранениях освещены в ряде публикаций как отечественных, так и зарубежных авторов [1-3, 8, 9, 11]. Значительная часть ранений, нанесенных как холодным, так и огнестрельным оружием, является следствием суицидальных и аутоагрессивных действий. Особенности этой клинической группы пострадавших в литературе практически не освещены, в то время как для хирурга знание этих аспектов имеет важное значение.

За последние 50 лет устойчивая тенденция к увеличению числа суицидальных попыток и аутоагрессивных действий отмечается во всех странах. По данным Всемирной организации здравоохранения, на рубеже веков число пытавшихся покончить жизнь самоубийством превышало 5 млн человек в год [12, 13].

В Москве в 90-х годах удельный вес ранений среди суицидальных действий достигал 22,1 - 27,6% [5, 6]. За рубежом этот показатель за 10 лет (1991-2000 гг.) возрос в 3 раза - с 4,3 до 13,2% [10].

Цель исследования - проанализировать особенности суицидальных и аутоагрессивных ранений с точки зрения хирурга и психиатра.

В течение 2009 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского поступили 288 пациентов с ранениями шеи, груди и живота в результате суицидальных и аутоагрессивных действий, что составило 12,8% общего числа пострадавших с такой локализацией ранений. Распределение их в зависимости от пола и локализации ранений представлено в табл. 1.

Наиболее частой локализацией ранений являлась область живота (33,7%). При этом у мужчин распределение ранений было довольно равномерным, тогда как у женщин существенно преобладали ранения брюшной стенки и брюшной полости - 46,9%, ранения в область шеи имелись лишь в 10,9% наблюдений.

Средний возраст в исследуемой группе составил 40,6 года (табл. 2).

В обследованной группе значительно преобладали больные с колото-резаными ранениями шеи, груди, живота и их сочетаниями (285 пациентов). В 3 наблюдениях ранения были нанесены с помощью стрелкового оружия (1 - груди, 1 - живота, 1 - сочетанное ранение груди и живота). Одно огнестрельное ранение было нанесено с целью самоубийства (мужчина с длительно текущим, тяжелым депрессивным эпизодом, с оформленными суицидальными мыслями и намерениями). В 2 других наблюдениях аутоагрессивные действия имели шантажно-демонстративный характер с целью «попугать» родственников.

При поступлении все пациенты проходили стандартное комплексное обследование в зависимости от локализации и характера ранения.

При стабильной гемодинамике, отсутствии дыхательной недостаточности и сохранении сознания пациентам проводили клинико-психопатологическое исследование, при отсутствии такой возможности психический статус исследовали в послеоперационном периоде в динамике.

В табл. 3 и 4

У 28 пациентов имелись глубокие раны шеи. В большинстве наблюдений они наносились острыми предметами бытового назначения - кухонным или перочинным ножом, ножницами, реже - шилом, отверткой, столовой вилкой. Раны чаще всего локализовались высоко, между подъязычной костью и гортанью. Они имели поперечное или косое направление и различную глубину: при нанесении удара правой рукой наибольшая глубина раны была в левом углу, при ударе левой рукой - в правом. Как показывает опыт, резаная рана шеи, нанесенная другим лицом, имеет одинаковую глубину углов.

Резаные раны шеи имеют драматический вид с обильным наружным кровотечением, расхождением краев, выделением при дыхании пузырей воздуха и слюны, однако они редко затрагивают магистральные сосуды шеи. Чаще всего повреждается верхняя щитовидная артерия с одной или с обеих сторон. Следует подчеркнуть, что при запрокидывании головы сонные артерии и яремные вены натягиваются и, смещаясь латерально и назад, уходят на несколько сантиметров под грудиноключично-сосцевидную мышцу, так что даже при пересечении гортаноглотки, трахеи и пищевода сосудисто-нервные пучки шеи остаются неповрежденными. В связи с этим еще в 1913 г. Г. Тилльманс [7] писал, что «самоубийца, намеревающийся перерезать шею бритвой, обычно не попадает на надлежащее место». Напротив, «самоубийцы, имеющие познания в анатомии, приканчивают свою жизнь путем вкола в общую сонную артерию».

В то же время пересечение щитоподъязычной мембраны или трахеи приводит к смещению проксимальных отделов гортани и трахеи вверх в силу тяги мышц дна полости рта, а дистальные отделы уходят вниз более чем на 4 см. В результате создаются большие трудности не только для оротрахеальной интубации, но и для наложения первичных швов.

Ранения груди при суицидальных попытках локализовались в области сердца и нередко были множественными (рис. 1).

Ранения живота непроникающего характера (38 наблюдений изолированных ранений и 5 сочетанных) и проникающие с повреждениями нескольких органов брюшной полости и большой кровопотерей (59 наблюдений изолированных ранений и 22 сочетанных) были у 43% общего числа пострадавших. Это самая многочисленная и тяжелая группа пациентов, эффективность лечения которых зависела не столько от адекватности хирургического лечения, сколько от течения послеоперационного периода, психического статуса и наличия сопутствующих заболеваний.

Что касается психического статуса, то наиболее часто тяжелые ранения (глубокие, проникающие, с повреждением внутренних органов) наблюдались у пациентов с эндогенными заболеваниями (81,8%). В эту группу вошли больные с острым психотическим расстройством, нанесшие себе повреждение под воздействием галлюцинаторно-бредовых переживаний, в 77% наблюдений имевших угрожающий характер и сопровождающихся тревожно-депрессивным аффектом, страхом. У этих больных отсутствовало критическое отношение к своему поступку, однако они искали помощи, поскольку, совершая аутоагрессивные действия, преследовали цели избавиться от неприятных, пугающих переживаний, а не лишить себя жизни. У 33% пациентов этой группы выявлялись истинные суицидальные тенденции. Эти больные под воздействием болезненных переживаний действительно хотели лишить себя жизни, как правило, с альтруистической целью (спасти мир, избавить родных и детей от опасности). В состоянии психоза они наносили себе множественные, зачастую вычурные, с особой жестокостью ранения различных областей тела. У них длительно сохранялись галлюцинаторно-бредовые расстройства с депрессивным аффектом, страхом и отсутствием понимания тяжести своего состояния.

Треть всех пациентов с ранениями шеи, груди, живота и их сочетаниями, полученными в результате аутоагрессивных действий, имели в анамнезе довольно продолжительные и очерченные депрессивные расстройства, на фоне которых отмечались суицидальные мысли и намерения. У 70% пациентов этой группы выявлялись глубокие ранения шеи и проникающие ранения груди, живота, а также их сочетания с повреждением внутренних органов. После проведения оперативного лечения у них длительное время сохранялись пониженное настроение и мысли о собственной ненужности и нежелании жить, суицидальные намерения, нередко тщательно скрываемые от окружающих.

В обеих этих группах тяжесть ранений не зависела от пола или возраста больного. Наибольшее значение имела выраженность психического расстройства. Тяжелый характер самоповреждения, а также безразличное и (или) негативное отношение этих больных к лечению повышали риск развития таких осложнений, как пролежни, пневмония, сепсис, тромбоз вен нижних конечностей.

Необходимо обратить особое внимание на то, что около 10% пациентов, страдающих психическими расстройствами, сопровождающимися стойкими мыслями о нежелании жить, неоднократно предпринимали суицидальные попытки, скрывали свои истинные намерения от окружающих, диссимулируя свое состояние. Они требовали усиленного наблюдения, а также массивной антидепрессивной и антипсихотической терапии и нуждались в продолжении лечения в условиях психиатрического стационара.

Большое число наблюдений (50%) глубоких ранений шеи, проникающих ранений груди, живота и их сочетаний было выявлено у пациентов со специфическими расстройствами личности (эмоционально неустойчивое, диссоциальное), в том числе у так называемых «тюремных психопатов» (10,4% обследованных). В анамнезе у них отмечались неоднократные «суицидальные» попытки с многочисленными старыми рубцами в области предплечий, груди, живота. В процессе лечения больные с расстройствами личности были склонны к нарушению режима стационара, отказу от лечения (самостоятельно удаляли дренажи, катетеры, срывали повязки, отказывались принимать лекарства), бравировали своими поступками. Критика по поводу совершенной аутоагрессии и ее последствий была значительно снижена. В этой группе пациентов в послеоперационном периоде был наиболее высокий уровень гнойно-септических осложнений. При кратковременной депрессивной реакции в рамках расстройства адаптации (6,2% больных) тяжелые ранения шеи, груди и живота выявлялись в 55,6% наблюдений. Аутоагрессия у таких лиц проявлялась внезапно, на фоне аффективных переживаний как реакция на острый конфликт и часто в состоянии легкого алкогольного опьянения. Со слов этих пациентов, совершая аутоагрессивные действия, они не имели четкого намерения лишить себя жизни, однако, находясь в состоянии аффекта, «не рассчитали силы». С первых же часов после операции они сожалели о содеянном, уверяли, что это «урок на всю жизнь». Они беспокоились о своем здоровье, неукоснительно выполняли все назначения, строили позитивные планы на будущее. Осложнения в этой группе больных возникали крайне редко и были связаны непосредственно с характером ранения.

У больных с нарушением эмоций и поведения в состоянии выраженного алкогольного опьянения глубокие ранения шеи, проникающие ранения груди, живота и сочетанные ранения наблюдались реже (38,9%), причем у мужчин в два раза чаще, чем у женщин. Свой поступок они определяли как «глупость», совершенную в состоянии сильного алкогольного опьянения. Аутоагрессивные действия у них были импульсивные, спровоцированные ссорами с родственниками или значимыми в их жизни людьми.

У больных с алкогольной зависимостью нанесение самоповреждений было связано с галлюцинаторной симптоматикой угрожающего характера в рамках делирия или острого алкогольного галлюциноза. Проникающие ранения отмечались у 42,9% из них (только у мужчин). Проведение дезинтоксикационной терапии способствовало быстрому улучшению психического состояния. Однако критика в отношении содеянного оставалась сниженной в связи со специфическими изменениями личности.

Также глубокие, проникающие ранения выявлялись у половины пациентов с зависимостью от других психоактивных веществ (4,2% обследованных). Аутоагрессивные действия у большинства из них имели шантажно-демонстративный характер. Мотивом служило желание «попугать» родственников, вырваться из-под опеки или попасть в больницу для облегчения симптомов «ломки». Некоторое снижение настроения было вызвано болевыми ощущениями в области ранения и абстинентным синдромом.

Несмотря на быструю дезактуализацию конфликта и аутоагрессивных тенденций, группа лиц, страдающих зависимостью от алкоголя и других психоактивных веществ, демонстрировали недостаточную критику по поводу своего состояния. Они отказывались от психотерапевтических бесед и настаивали на скорейшей выписке, называя акт самоагрессии случайным эпизодом.

Пациенты с органическим поражением ЦНС сосудистого или смешанного генеза, как правило, сопровождающимся серьезными соматическими заболеваниями, нанесли себе ранения на фоне мнестико-интеллектуального снижения личности. Тяжелые проникающие ранения (20,8%) в этой группе больных чаще наблюдались у женщин. Аутоагрессивные действия у большинства из них были импульсивными, вызванными острым чувством обиды или желанием получить помощь. Реакция на совершенный поступок была разной (от идей виновности перед Богом и родными до безразличия) и зависела от преморбидных черт личности, а также выраженности органических расстройств. В целом эти больные раскаивались в содеянном, объясняя свой поступок невниманием окружающих их людей (родственников, социальных работников).

При соматогенной депрессии тяжелые ранения в нашем исследовании были зафиксированы только у мужчин. Следует подчеркнуть, что аутоагрессивные действия у них были обдуманными, на фоне длительных депрессивных расстройств, вызванными ощущением беспомощности, ненужности и имели истинно суицидальный характер с высоким риском повторного суицида.

У пациентов этих двух групп в силу преклонного возраста и большого количества сопутствующих заболеваний очень высок риск быстрого развития застойной пневмонии, пролежней, тромбоза вен, осложнений психофармако- и антибиотикотерапии.

Умерли 13 из 288 пациентов, что составило 4,5%. В 5 наблюдениях смерть наступила на операционном столе (2 - ранения сердца, 3 - геморрагический шок). Четверо больных умерли в первые 3 сут после операции (все мужчины старше 70 лет с глубокими ранениями шеи и проникающими ранениями груди, с сопутствующими возрасту заболеваниями). В 2 наблюдениях причиной смерти послужило основное заболевание (острая сердечная недостаточность, онкологическое заболевание). Один пациент умер при повторной суицидальной попытке (выбросился из окна).

Таким образом, почти каждый седьмой пациент с ранениями шеи, груди, живота поступает в хирургический стационар после аутоагрессивных или суицидальных действий. При этом выявляется существенное преобладание мужчин работоспособного возраста с продолжительными депрессивными расстройствами.

Изолированные поверхностные и глубокие ранения шеи встречаются примерно с одинаковой частотой и их удельный вес составляет 21,5%. Частота изолированных ранений груди составляет 25,7% с превалированием проникающих ранений. Наиболее часто наблюдаются ранения живота (33,7%), при этом проникающие ранения бывают в 2 раза чаще непроникающих. Самыми тяжелыми и сложными для хирургического лечения являются сочетанные ранения шеи, груди и живота (19,1%).

Характер ранения и тяжесть течения послеоперационного периода во многом зависят от характера и выраженности психических расстройств у пациентов.