Елдзаров П.Е.

Городская клиническая больница №59, Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Зелянин А.С.

Городская клиническая больница №59, Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Филиппов В.В.

Городская клиническая больница №59, Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Оперативное лечение больных с последствиями переломов плечевой кости

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(9): 47-52

Просмотров : 741

Загрузок : 9

Как цитировать

Елдзаров П. Е., Зелянин А. С., Филиппов В. В. Оперативное лечение больных с последствиями переломов плечевой кости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(9):47-52.

Авторы:

Елдзаров П.Е.

Городская клиническая больница №59, Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Все авторы (3)

Введение

Переломы плечевой кости, по данным разных авторов, составляют 7-12% общего числа всех переломов костей [2]. Оперативное лечение данных переломов является приоритетным, так как прерывает патологическую цепь и создает условия для полноценного восстановления анатомических структур сегмента и функций суставов.

Появление фиксаторов нового поколения расширило показания к оперативному лечению, нивелируя определенный хирургический нигилизм при лечении сложных переломов, особенно в случае остеопороза, околосуставных, многооскольчатых и перипротезных переломов [1]. С одной стороны, это позволяет расширить показания к оперативному вмешательству, с другой - возникают новые дополнительные проблемы в тактике лечения больных с переломами длинных трубчатых костей [3].

До настоящего времени количество неудовлетворительных исходов лечения остается высоким (от 7 до 26%). Среди них несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы, в том числе осложненные хроническим остеомиелитом [6].

Проблема лечения больных с осложнениями переломов плечевой кости имеет не только медицинское, но и социальное значение. Большинство пациентов этой группы составляют лица трудоспособного возраста. Основной задачей лечения данного контингента больных является максимально возможное восстановление трудоспособности. Добиться этого можно только при использовании реконструктивно-восстановительных методов оперативного лечения. Такой радикальный подход к лечению данной категории пациентов с применением оптимальной оперативной методики в каждом конкретном наблюдении считаем оправданным.

Целью нашего исследования было определение причин ошибок и осложнений при лечении переломов плечевой кости и изучение результатов оперативного лечения данного контингента больных.

Материал и методы

Анализ материала показал, что основные причины осложнений при лечении переломов плечевой кости можно разделить на 3 группы:

1. Несостоятельность остеосинтеза:

недостаточная репозиция;

несоблюдение технологии;

использование неадекватного фиксатора.

2. Недооценка характера и локализации повреждения:

нарушение кровоснабжения костных отломков и мягких тканей;

неправильно избранный способ лечения;

нарушение биомеханики сегмента.

3. Неадекватные лечебно-тактические действия:

несоблюдение оптимальных сроков лечения;

необоснованный отказ от оперативного вмешательства;

ранняя отмена иммобилизации или необоснованный отказ от ее применения.

В основу исследования положен анализ результатов лечения 55 больных с последствиями переломов плечевой кости. Возраст пациентов варьировал от 19 до 77 лет, большинство (38 человек) составили лица трудоспособного возраста (от 22 до 55 лет). Преобладали пациенты женского пола - 37, мужчин было 18.

В зависимости от характера рентгенологических и анатомо-функциональных изменений конечности применяли дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с последствиями переломов плечевой кости. Всех больных разделили на

3 группы: 1-я - с несросшимися переломами, 2-я - с неинфицированными ложными суставами; 3-я - с инфицированными ложными суставами. Такое разделение позволяет оценить тяжесть последствий переломов и является основой для планирования лечебного процесса.

У 26 пациентов выявлено несращение или формирование ложного сустава из-за несостоятельности накостного остеосинтеза, у 2 - интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием, у 1 пациента - наружного чрескостного остеосинтеза спице-стержневым аппаратом Илизарова.

До поступления 16 больных перенесли две и более операций с применением интрамедуллярного и накостного остеосинтеза. У 21 пациента закрытая репозиция и фиксация перелома гипсовой повязкой оказались несостоятельными.

В 1-ю группу включено 17 пациентов в возрасте от 19 до 62 лет (средний возраст 41,7 года).

Всем пациентам выполнено реконструктивное оперативное вмешательство. У одного пациента с несостоятельностью наружного чрескостного остеосинтеза аппарат внешней фиксации предварительно удален и проведена подготовка кожных покровов.

У остальных пациентов 1-й группы внутренние фиксаторы и фиброзные ткани между фрагментами удаляли во время операции, производили адаптацию костных фрагментов с восстановлением оси сегмента и выполняли накостный остеосинтез (или реостеосинтез).

Основная концепция реконструктивной операции - хорошая биологическая совместимость имплантата и хирургическая техника, обеспечивающая бережное отношение к мягким тканям и костным фрагментам. Для остеосинтеза (или реостеосинтеза) использовали оригинальные накостные пластины: динамические компрессирующие (DCP), динамические компрессирующие ограниченного контакта (LC-DCP) и пластины с угловой стабильностью (LCP).

В одном наблюдении произошел перелом фиксатора с формированием ложного сустава. У всех остальных пациентов достигнута полная консолидация перелома с хорошим функциональным результатом.

Приводим клинические примеры.

1. Больной Г., 19 лет, поступил через 4 мес после травмы и операции с диагнозом: несрастающийся перелом нижней трети диафиза правой плечевой кости после остеосинтеза пластиной; нестабильность металлофиксатора (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенограммы больного Г., 19 лет (I), и функция конечности через 2,5 года после реконструктивной операции (II). I: а - оскольчатый перелом плечевой кости, б - накостный остеосинтез пластиной, в - через 4 мес после травмы (отсутствие консолидации, несостоятельность остеосинтеза), г - после реконструктивной операции, д - через 3 мес после операции, е - удаление имплантата, ж - восстановление структуры плечевой кости в отдаленном периоде; II: з - состояние мягких тканей плеча, и, к - полное восстановление функции конечности.

Ко 2-й группе отнесен 31 пациент в возрасте от 34 до 77 лет (средний возраст 53,6 года).

У 17 пациентов наблюдали гипертрофический ложный сустав плечевой кости. В таких ситуациях оперативное лечение имело целью восстановление механической конструкции (жесткости) сегмента.

В ходе операции вскрывали костномозговые каналы, концы фрагментов освежали и фиксировали в анатомически правильном положении без полного удаления фиброзно-хрящевой ткани.

У 14 пациентов отмечали гипотрофический (или атрофический) ложный сустав. Для оптимизации условий процесса сращения таким пациентам выполняли декортикацию или аутотрансплантацию костной ткани в дополнение к стабильной внутренней фиксации.

У 6 пациентов с атрофическими ложными суставами, ранее неоднократно оперированных, наряду со стабильной внутренней фиксацией для поддержки остеогенеза применяли свободные реваскуляризируемые или ротированные на сосудистой ножке надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты.

2. Больная В., 47 лет, поступила через 2 года после автотравмы с диагнозом: атрофический ложный сустав правой плечевой кости, перелом фиксатора (рис. 2).

Рисунок 2. Рентгенограммы больной В., 47 лет (I), и функция конечности через 2 нед после операции (II). I: а - многооскольчатый перелом правой плечевой кости, б - интрамедуллярный остеосинтез, в - несостоятельность фиксатора через 3 мес, г - реостеосинтез пластиной с угловой стабильностью, д - перелом накостного фиксатора спустя 18 мес, е - реконструкция плечевой кости - накостный остеосинтез метафизарной пластиной с применением ротированного на сосудистой ножке надкостнично-кортикального аутотрансплантата, ж - консолидация ложного сустава через 5 мес; II - функция конечности через 2 нед после операции.

В 3-ю группу вошли 7 пациентов в возрасте от 26 до 70 лет (средний возраст 48 лет).

У 2 пациентов 3-й группы с хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии выявлен ложный сустав плечевой кости. Им выполнена реконструктивная операция с применением ротированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов для поддержки остеогенеза в условиях наружного чрескостного остеосинтеза по Илизарову.

В 5 наблюдениях при инфицированных ложных суставах и несросшихся переломах выполнены удаление металлоконструкций, некрэктомия концов костных фрагментов и наружный чрескостный остеосинтез по Илизарову. 3 пациентам операция дополнена пластикой костной раны фрагментами трехглавой (2) и плечелучевой (1) мышц.

Результаты

Ближайшие результаты лечения изучены у всех больных. Наблюдавшиеся осложнения разделены нами на две группы - ранние и поздние. Из ранних осложнений поверхностное нагноение раны выявлено в 2 наблюдениях, воспаление мягких тканей вокруг спиц аппарата наружной фиксации - в 2 наблюдениях.

Поздние осложнения, потребовавшие повторных операций, распределились следующим образом. Отсутствие консолидации выявлено у 4 больных. Повторное вмешательство у 2 пациентов выполнено с применением ротированных на сосудистой ножке надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов.

Позднее нагноение (через 2,5 мес после операции), потребовавшее преждевременного удаления накостного фиксатора, наблюдали у одного пациента. Полной консолидации удалось достичь с использованием ортеза.

Раннее снятие аппарата Илизарова из-за нагноения мягких тканей вокруг спиц имело место у одного больного. В последующем сращение достигнуто после повторного наружного остеосинтеза по заживлении ран.

Отдаленные результаты лечения (в сроки от 1 года до 6 лет) прослежены у 38 больных. Оценка результатов проводилась с использованием системы Н.А. Любошица и Э.Р. Маттиса [4], а также И.Л. Шварцберга [5]. Хорошим результат лечения признан в 27 наблюдениях, удовлетворительным - в 7, неудовлетворительным - в 4. Неудовлетворительным результатом считали отсутствие консолидации костных отломков, что требовало повторного оперативного вмешательства.

Обсуждение

Лечение последствий переломов длинных трубчатых костей требует индивидуального подхода в каждом наблюдении и должно быть направлено на создание условий для регенерации костной ткани на основе законов биомеханики, физиологии и патофизиологии.

Распределение больных на группы для оценки тяжести последствий способствовало правильному выбору лечебно-тактических действий.

При замедленной консолидации (несростающихся переломах) перелома плечевой кости (1-я группа) своевременно и технически грамотно выполненный остеосинтез (или реостеосинтез) позволяет сохранить условия репаративной регенерации и восстановить функцию конечности в целом.

Гипертрофические ложные суставы (2-я группа) плеча обладали достаточным объемом костной и мягких тканей. Наша задача заключалась в грамотном использовании этого ресурса.

Использование современных методик и фиксаторов позволило добиться положительных результатов.

С увеличением количества предшествующих обращению внутренних фиксаций наблюдали увеличение частоты возникновения гипотрофических (аваскулярных) ложных суставов (2-я группа). Принято считать, что причиной формирования атрофических и гипотрофических ложных суставов у таких пациентов является нарушение кровоснабжения концов фрагментов в результате тяжелых повреждений и хирургических вмешательств.

У этих пациентов наряду со стабильной внутренней фиксацией считаем оптимальным применение свободных реваскуляризируемых или ротированных на сосудистой ножке надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов для поддержки остеогенеза.

Цели и хирургическая тактика у пациентов c инфицированными ложными суставами (3-я группа) зависели от активности остеомиелитического процесса, сопутствующих анатомических изменений.

Свободные реваскуляризируемые или ротированные на сосудистой ножке надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты применяли для поддержки остеогенеза у пациентов с ложными суставами и хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии в условиях выраженного фиброза тканей, патологических изменений тканей сегмента конечности, нарушения кровоснабжения концов костных фрагментов.

В стадии обострения или при вялотекущей хронической гнойной инфекции в области ложного сустава выполняли удаление металлофиксаторов, традиционную санацию гнойного очага и остеосинтез аппаратом внешней фиксации. Дополнительное применение ротированных мышечных лоскутов позволило осуществить тампонаду остеомиелитической полости или укрыть костные фрагменты хорошо снабжаемыми кровью, устойчивыми к инфекции тканями, способными создать благоприятные условия для остеорепарации.

Таким образом, разделение больных на группы не только позволяет оценить тяжесть последствий переломов плечевой кости, но и отражает необходимость дифференцированного подхода к лечению данного контингента больных.

При замедленной консолидации и гипертрофических ложных суставах плечевой кости правильный выбор метода остеосинтеза ( или реостеосинтеза) и технически грамотное выполнение оперативного вмешательства дают возможность сохранить условия репаративной регенерации и восстановить функцию конечности в целом.

Применение свободных реваскуляризируемых и ротированных на сосудистой ножке надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов наряду со стабильной внутренней фиксацией при гипотрофических (аваскулярных) ложных суставах является высокоэффективным методом лечения.

У пациентов с инфицированными ложными суставами плечевой кости создание благоприятных условий для остеорепарации возможно с применением хорошо снабжаемых кровью, устойчивых к инфекции тканей.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail