Лечение ран любой этиологии остается актуальной задачей хирургии. В процессе их заживления врач сталкивается со многими проблемами. Прежде всего это проблема инфекции. Ожоговая рана значительно больше подвержена инфицированию, чем раны при других видах травмы [1, 7, 8]. Широкое использование антибиотиков и антисептиков в 50-70-е годы позволило снизить уровень местных и общих осложнений ожоговой травмы, но в то же время инициировало появление антибиотикорезистентной микрофлоры. Присутствие в ране штаммов метициллинрезистентного золотистого стафилококка (MRSA), ванкомицинрезистентного энтерококка (VRE) или полирезистентного Acinetobacter baumani является значительным препятствием для успешной терапии ран [9, 11, 13, 14]. Использование современных раневых покрытий позволяет значительно сузить показания к применению антибиотиков.

В качестве антимикробного компонента эти средства содержат металлическое серебро или ионы серебра. Известно, что ионы серебра обладают высокой противомикробной активностью в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры, включая антибиотикоустойчивые разновидности, такие как MRSA, VRE, противогрибковой активностью против грибков рода Candida [9, 11].

Основным серебросодержащим препаратом, наиболее широко используемым в комбустиологии, является сульфадиазин серебра, который входит в состав различных кремов в концентрации 1% (Дермазин, Сильведерм, Фламазин, Сильваден, Сильвердин) [7, 8]. Недостатками этого препарата являются необходимость частых перевязок, повышение температуры тела, особенно у детей первых 3 лет жизни, аллергические реакции, явления контактного дерматита. При аппликации крема пациенты нередко испытывают чувство жжения, смена повязки болезненна, иногда сопровождается кровоточивостью вследствие травматизации раневой поверхности при прилипании вторичной (марлевой) повязки [3, 4]. Это значительно снижает качество жизни пациентов с термической травмой, требует дополнительного назначения анальгетиков.

Вследствие этого при создании новых раневых покрытий стремятся прежде всего уменьшить болевые ощущения с помощью использования высокотехнологичных материалов [2, 5, 6].

Перевязочное средство Mepilex Ag - новое поликомпонентное многослойное покрытие, соприкасающееся с раной посредством мягкого силиконового слоя с применением Safetaс-технологии.

В период с марта по май 2010 г. в отделении термических поражений проведена апробация перевязочного средства Mepilex Ag с целью оценки его эффективности у детей с ожоговыми ранами.

Mepilex Ag - антибактериальная губчатая повязка с мягким силиконовым слоем, состоящая из эластичной абсорбирующей губчатой прокладки серого цвета из пенополиуретана с силиконовым слоем с применением Safetaс-технологии. Safetaс - патентованная технология адгезии при помощи мягкого силикона. Материал атравматичен для раневого ложа и окружающей кожи: не прилипает к влажной поверхности раны, нежно прилипает к сухой окружающей коже [12]. Полиуретановый слой содержит сульфат серебра со свободными ионами серебра в концентрации 1,2 мг/см² и активированный уголь. Перевязочное средство обладает хорошими сорбционными свойствами, сохраняет впитывающую способность под компрессией, повторяет контуры раны. Свободные ионы серебра призваны обеспечить эффективный бактериальный барьер и снизить активность уже присутствующих в ране патогенных микроорганизмов (бактерии, грибы) [5]. Наружная часть покрытия представляет собой слой пленки, обладающей паропроницаемыми и влагонепроницаемыми свойствами.

Основой клинической части работы являются результаты лечения 20 больных. В первые часы от момента травмы поступили 16 пострадавших, 4 детей за медицинской помощью не обращались, лечились дома без положительной динамики в течение от 2 до 4 сут. У 13 больных общая площадь поражения составляла от 2 до 10% поверхности тела и у 7 - от 11 до 30% поверхности тела. Возраст пациентов колебался от 8 мес до 3 лет. Mepilex Ag применяли на ожоговые раны II-IIIA-IIIAБ степени на площади от 2 до 15% поверхности тела одномоментно, при этом площадь глубокого ожога составляла не более 1%. Максимальный срок наблюдения составил 14 дней.

Оценка эффективности перевязочного средства проводилась на основании результатов клинических наблюдений и микробиологических исследований. Нами оценивались субъективные факторы (боль, чувство жжения в области раны, болезненность при снятии покрытия во время перевязок), объективные клинические моменты (характер раневого отделяемого, сроки ликвидации местных признаков инфекции, эпителизация поверхностных ожогов, кровоточивость раневой поверхности при смене повязок); микробиологический пейзаж ожоговых ран.

Методика применения перевязочного средства. При поступлении пострадавшего и первичном осмотре дежурным хирургом в операционной оценивали состояние ребенка, общую площадь ожоговых ран и степень повреждения тканей. При ожогах на площади 10% поверхности тела проводили катетеризацию периферической или центральной вены с целью осуществления противошоковой терапии. Перевязку в этих ситуациях выполняли под общим обезболиванием. При поступлении проводили туалет ран с использованием растворов антисептиков (фурацилин, октенисепт) с последующей аппликацией атравматичных сетчатых покрытий (Бранолинд, Грассолинд, Воскопран) и влажно-высыхающих повязок. Наличие ожоговых ран на площади 15% поверхности тела и более являлось показанием к назначению антибактериальной терапии (цефалоспорины первого или второго поколения). Через 24-48 ч в отделении проводили перевязку после предварительного введения анальгетиков (трамал, анальгин в комбинации с димедролом в возрастной дозировке). Наличие ожоговых ран на площади более 10% поверхности тела требовало выполнения перевязки под общим обезболиванием. При диагностировании поражения II-IIIA степени и мозаично расположенных ожогов IIIAБ степени брали посев с раневой поверхности, затем обрабатывали растворами антисептиков. Раневые покрытия Mepilex Ag накладывали на рану с захватом здоровой кожи на 1-1,5 см и фиксировали бинтами. В некоторых наблюдениях покрытие по периферии дополнительно фиксировали полосками пластыря. В динамике через день оценивали состояние раны: наличие воспалительной реакции, количество и характер отделяемого, признаки инфицирования, а также производили смену вторичной повязки. Контролировали общее состояние ребенка: поведение, активность, температуру тела, наличие аппетита, дневной и ночной сон. На 6-е сутки брали посев с раневой поверхности, определяли наличие краевой или островковой эпителизации, выполняли туалет ран растворами антисептиков и смену покрытия Mepilex Ag.

У 5 пациентов покрытия использовали на пограничные ожоги IIIAБ на площади от 1 до 2% поверхности тела. Дно ран было красного цвета с петехиальными кровоизлияниями, выраженным отеком мягких тканей, сомнительной сосудистой реакцией (при проведении «пальцевой пробы»). Во время последующих перевязок отмечена положительная динамика: раны с умеренным экссудатом серозного характера, восстановление сосудистой реакции, отсутствие отека дермы. На 6-е сутки диагностирована выраженная краевая и островковая эпителизация. Целостность кожных покровов восстановлена у этих пациентов на 11-е сутки после получения травмы.

У 4 пациентов с площадью ран I-II-IIIА до 8% п.т. Mepilex Ag применяли на ожоговые раны при давности травмы от 2 до 4 сут, лечение осуществлялось родителями пациентов самостоятельно. При поступлении имели место раны с умеренным гнойным отделяемым, остатками погибшего эпидермиса, дно ран от розового до участков темно-красного цвета с положительной и участками с сомнительной сосудистой реакцией. Раневая поверхность блестящая, легко травмировалась и кровоточила при обработке ее растворами антисептиков. На 6-е сутки покрытие было умеренно пропитано раневым отделяемым, легко снималось, не вызывая кровоточивости раневого ложа. Дно ран ярко-розового цвета, со скудным серозно-гнойным отделяемым, отмечалась активная эпителизация. Полное заживление ожоговых ран наблюдалось на 8-9-е сутки после лечения в нашей клинике.

В процессе клинического применения установлено, что повязка Mepilex Ag хорошо моделируется и прилегает к раневой поверхности. Снятие повязок практически безболезненно и происходит без травматизации раны, не отмечается кровоточивости раневой поверхности. При этом самочувствие пациентов не страдает, сохраняется хороший аппетит и сон. Во время повторных перевязок не требовалось дополнительного обезболивания.

Наш опыт лечения поверхностных ожогов I-II-IIIА степени продемонстрировал отсутствие необходимости смены покрытия через 48 ч. Если нет сомнений в отношении глубины повреждения, возможна аппликация покрытия на срок до 6-7 сут при условии тщательного туалета ожоговой раны и отсутствии клинических признаков инфицирования (температурная реакция, болевые ощущения в области раны, появление неприятного запаха и загрязнение вторичной повязки). Это свойство покрытия способствует повышению комфортности, расширяет возможности амбулаторного лечения пациентов с локальными ожогами I-II-IIIА степени.

Применение повязок Mepilex Ag при поверхностных ожогах позволило сократить число перевязок в 2 раза. Болевого синдрома, повышения температуры, аллергических реакций, мацерации на окружающей неповрежденной коже, изменения цвета тканей при наложении повязки не наблюдалось.

Изучение микробиологических посевов с ран у больных на фоне применения повязок Mepilex Ag проводилось на 1-е и 6-е сутки лечения.

Микробиологический пейзаж исходных ран был представлен монокультурой в 80% (Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas aeruginosa), микробной ассоциацией - в 15% (Staphylococcus aureus, Сandida spр.), рост отсутствовал - в 5% случаев.

На 6-е сутки лечения отсутствие роста констатировано в 60%, микробиологический пейзаж был представлен монокультурой (Staphylococcus aureus, Еnterococcus spр.) в 40% исследований, что подтверждает антибактериальную активность препарата при лечении гнойных ран.

Длительность стационарного лечения при системном применении повязки Mepilex Ag составила в среднем 11,2±1,4 дня.

Приводим клиническое наблюдение, в котором покрытие Mepilex Ag применялось у ребенка с ожоговой травмой.

Больной С., 1 год 2 мес, поступил в нашу клинику через 2 ч после момента травмы. Диагноз: ожог горячей жидкостью II-IIIA степени туловища, правого плеча, предплечья, бедра S-15%. Шок. Ребенок госпитализирован в отделение реанимации, где проводилась противошоковая инфузионная терапия. Ожоговые раны не обрабатывали в связи с явлениями шока, выполнена аппликация сетчатых покрытий и влажно-высыхающих повязок. Через 12 ч после выведения из шока ребенок переведен в ожоговое отделение, где под общим обезболиванием осуществлена перевязка, обработка ожоговых ран. Были диагностированы раны II-IIIA степени. Ожоговые поля располагались на передней поверхности грудной клетки, брюшной стенки, передней и задней поверхности правого плеча, предплечья, задней поверхности бедра. Дно ран ярко-красного цвета, отдельные участки петехиальных кровоизлияний. Сосудистая реакция сохранена на большей поверхности ожоговых ран, участками слабоположительная (рис. 1).

В клинических анализах крови и мочи не отмечалось воспалительных изменений. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, раневое покрытие Mepilex Ag продемонстрировало хорошую клиническую переносимость при местной терапии ожоговых ран у пациентов в возрасте от 8 мес до 3 лет. Смена повязок не причиняла ребенку боль и не требовала дополнительного введения анальгетиков.

Использование перевязочного средства Mepilex Ag при лечении детей с поверхностными ожогами позволило сократить количество перевязок, что положительно влияло на эмоциональное состояние ребенка.

Повязки хорошо моделируются и плотно фиксируются на различных поверхностях тела, изолируя рану от внешней контаминации и не вызывая ограничений подвижности больного.

Покрытие обладает антимикробной активностью, в 60% исследований поверхностной микрофлоры на 6-е сутки лечения отмечено отсутствие ее роста.