Оперативное лечение наружной грыжи живота - актуальный и сложный раздел современной хирургии. Методы хирургического лечения грыжи должны обеспечивать минимальный риск при проведении оперативных вмешательств, предупреждать развитие нарушений функций жизненно важных органов и возникновение рецидивов [1, 4]. При использовании методов натяжной герниопластики рецидив возникает у 50% пациентов. Поиски путей снижения количества рецидивов привели к разработке концепции ненатяжной пластики как более физиологичной [12].

За последние десятилетия во всем мире широкое распространение получила герниопластика с применением аллопластических материалов, при этом протез позволяет закрыть дефекты брюшной стенки, не стягивая собственные деформированные ткани, служа каркасом для образования полноценного соединительнотканного рубца в зоне дефекта [16]. Использование ненатяжной герниопластики по Лихтенштейну позволило на порядок снизить количество рецидивов. Относительная простота установки сетчатого имплантата способствовала широкому внедрению данной методики в хирургическую практику [17].

Экспериментальными работами последних лет доказано, что долговременная имплантация аллопластического материала начинается с подострой воспалительной реакции, которая вызывает образование сером и инфильтрацию тканей гранулоцитами и макрофагами в течение 1-3 нед. В дальнейшем наблюдается развитие хронического воспалительного процесса. Богатая коллагеном соединительная ткань формирует трехмерную структуру вокруг сетки, прорастая ее. В течение многих лет предполагалось наличие патологических изменений соединительной ткани у больных грыжей брюшной стенки. Доказано, что в этой группе пациентов имеются дисбаланс в распределении 1-го и 3-го типов коллагена, а также системный характер дефекта метаболизма коллагена, выявляющийся в коже, фасции, грыжевом мешке при их биопсии. Характерным является увеличение экспрессии металлопротеиназ (ММР-2, ММР-9), т.е. ферментов, усиливающих протеолиз соединительной ткани. Нарушением метаболизма коллагена можно объяснить рецидив грыжи и после применения сетчатых эндопротезов как фактора, стимулирующего воспалительную реакцию с последующим фиброзом и формированием комплекса, состоящего из нерассасывающейся сетки и интегрированной в нее богатой коллагеном рубцовой ткани [14]. Ряд авторов проследили изменения в имплантате и окружающих тканях в эксперименте [12]. Как и любое инородное тело, имплантат инкапсулируется и прорастает рубцовой тканью. При близком прилегании к мышцам, особенно при подшивании к ним, в мышцах развиваются дегенеративные процессы с некробиотическими изменениями и последующим перерождением в рубцовую и жировую ткань. В современных работах отмечается, что вокруг полипропиленовой сетки имеет место более интенсивное образование соединительной ткани. При осмотре сетка практически не видна через слой соединительной ткани, а последняя имеет вид грубой манжеты, окружающей имплантат.

Избыток соединительной ткани, а также малая эластичность полипропиленового сетчатого эндопротеза нарушают подвижность, гибкость протезированного участка передней брюшной стенки.

Брюшная стенка здесь не может полноценно участвовать в физиологических процессах. Из-за отсутствия способности растягиваться, гасить колебания брюшной стенки в зоне фиксации возникают перегрузки. На границе тканей, окружающих имплантат, и тканей брюшной стенки, прилежащих к имплантату, разных по биомеханическим свойствам, возникают фоновые перегрузки, которые приводят к ее перестройке и потере прочности. При этом необходимо отметить, что полипропилен не обладает памятью формы и часто деформируется в пространстве пахового канала, постоянно находящегося в движении. Сокращение полипропиленовых эндопротезов в размерах на 30% в течение года после операции довольно часто приводит к рецидиву грыжи [5, 7, 8, 15, 18].

Существующая оценка эффективности проведения операции по наличию или отсутствию рецидивов не дает полной картины возможных изменений в функциональном состоянии органов и систем. Одним из осложнений традиционного грыжесечения является нарушение половой функции у мужчин репродуктивного возраста, так как паховая грыжа и особенно пахово-мошоночные и тестикулярные ее формы - это факторы, влияющие на сперматогенез [2, 3].

Передающееся повышение внутрибрюшного давления, нарушения кровообращения, непосредственное повреждение семявыносящего протока во время операции могут привести к бесплодию. Так, например, нарушение крово- и лимфооттока от яичка, возникающее из-за сдавления сосудов, питающих половую железу в послеоперационном инфильтрате, тугими швами, вовлечение их в формирующийся рубец, помещение семенного канатика среди неуступчивых, давящих на него тканей, клинически проявляющееся отеками мошонки и ее органов, приводят к гипоксии яичка и влекут за собой стойкие нарушения функций с атрофией или фиброзом железы. Возникающая гипоксия запускает механизм соединительнотканных пролиферативных изменений, приводит к нарушению терморегуляции в мошонке, что оказывает отрицательное влияние на количество и подвижность сперматозоидов, может привести к необратимому процессу и, как результат, к стерильности [6, 9-11, 13, 19].

При этом абсолютно не изучен вопрос возможного влияния самого имплантата на репродуктивную функцию. При установке имплантата во время проведения герниопластики происходит его непосредственный контакт с семявыносящим протоком, что, учитывая выраженность воспалительной реакции всех окружающих тканей, не может не сказываться на состоянии как самого семявыносящего протока, так и яичка и его придатка. Изучению данного вопроса не уделяется должного внимания.

Целью нашей работы явилось изучение возможного влияния полипропиленового сетчатого имплантата на органы половой системы белых беспородных крыс-самцов после паховой герниопластики в эксперименте.

Исследование было проведено на 95 белых беспородных крысах-самцах половозрелого возраста, массой 300 г. Животные были разделены на 4 группы. В первой (n=30) и второй (n=30) группах крысам по разработанной нами методике проводили моделирование операции односторонней или двусторонней герниопластики с использованием сетчатого имплантата, в третьей группе (n=30) моделировали операцию герниопластики без использования сетчатого имплантата, пластику проводили «лавсановой нитью». На каждый срок наблюдения (от 3 дней до 6 мес) было оперировано по 5 крыс. Интактная (контрольная) группа включала 5 животных.

Операции выполняли следующим образом.

Под эфирным наркозом производили разрез кожи в паховой области параллельно срединной линии на 0,5 см латеральнее от отверстия препуциума справа или слева. Париетальную пластину влагалищной оболочки рассекали продольно. Обнажали семенник и отводили его латерально. Семенной канатик, расположенный по заднемедиальной поверхности семенника, выводили в рану, фиксирующую его висцеральную пластину влагалищной оболочки рассекали на протяжении 1,5 см. Полипропиленовый имплантат (размером 0,7×0,7 мм) рассекали на протяжении 0,2-0,3 мм и семенной канатик проводили через этот разрез. Свободные концы имплантата сводили за семенным канатиком и сшивали одним узловым лавсановым швом. Этой же нитью имплантат фиксировали к париетальному листку влагалищной оболочки у влагалищного кольца.

Оперативный доступ и выделение семенного канатика проводили аналогично описанной выше операции. Через отверстие висцеральной пластины пропускали лавсановую нить и завязывали петлю вокруг семенного канатика, не сдавливая его. Свободные концы этой нити фиксировали у влагалищного кольца к париетальному листку влагалищной оболочки одним узловым швом. Париетальную пластину влагалищной оболочки ушивали непрерывным лавсановым швом. На кожу накладывали 3-4 лавсановых шва.

Животных выводили из эксперимента, используя передозировку эфирного наркоза в установленные экспериментом сроки. По общепринятой методике производили забор и обработку гистологического материала - семенники, придатки семенника, семявыносящий проток с сетчатым имплантатом. Полученные фрагменты тканей фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После гистологической проводки материал заливали в парафин. Срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гемотоксилином и эозином, использовали также комбинированную окраску по ван Гизону. Полученные гистологические препараты просматривали в световом микроскопе. Сроки забора гистологического материала были выбраны с учетом продолжительности асептического воспаления в области имплантатов, развития репаративных процессов, формирования соединительной ткани и развития полноценного послеоперационного рубца и составили: 3 дня - развитие острой воспалительной реакции в ответ на хирургическое вмешательство, 7 дней - развитие в области операции грануляционной ткани, 14 дней - формирование соединительной ткани, 1 мес - формирование зрелой соединительной ткани; 3 и 6 мес - отдаленные сроки наблюдения, соответствующие полному выздоровлению животного [14].

Для оценки результатов использовали морфологический и морфометрический методы, клиническое наблюдение за животными, полученные данные обрабатывали статистически. Для изучения репродуктивной функции использовали биологический метод - тест на фертильность.

Морфологическое исследование семенника, придатка семенника, семявыносящего протока, мягких тканей, окружающих сетчатый имплантат и лавсановую нить, позволило выявить изменения в тканях репродуктивных органов, более выраженные в стенке семявыносящего протока - прогрессивное утолщение соединительнотканной пластины (рис. 1 и 2).

Через 3 дня после герниопластики полипропиленовой сеткой во всех группах визуализируется мощная мышечная оболочка. Адвентиция представлена волокнистой соединительной тканью. Толщина эпителия увеличена. Стереоцилии сохранены. В просвете протока сперматозоидов нет (см. рис. 2).

В поздние сроки наблюдения (начиная с 14 дней послеоперационого периода) после моделирования двусторонней герниопластики отмечается выраженная деформация и неравномерное утолщение эпителия, значительное утолщение соединительнотканной пластины, более выраженное по полюсам протока. Деформация эпителия и утолщение соединительнотканной пластины также характерны и для группы животных после односторонней герниопластики с оперированной стороны, однако эти изменения не столь выражены по сравнению с группой после двусторонней герниопластики (табл. 1).

В табл. 2

В результате морфометрического исследования выявлена общая тенденция существенного увеличения толщины соединительнотканной пластины семявыносящего протока на всех этапах и во всех экспериментальных группах (p<0,05). На начальном этапе (срок послеоперационного наблюдения 3 дня) увеличение составляет от 132% (односторонняя герниопластика, оперированная сторона) до 175% (двусторонняя герниопластика) и 104% в группе с моделированием герниопластики «лавсановой нитью». К 1-му месяцу увеличение соединительнотканной пластины семявыносящего протока составляет соответственно 484, 383 и 121%. К 3-му месяцу увеличение достигает 459, 460 и 119, к 6 мес разброс показателей увеличивается и составляет соответственно 808, 520 и 123.

Кроме того, следует отметить, что существенное увеличение толщины соединительнотканной пластины семявыносящего протока наблюдается и с неоперированной стороны при односторонней герниопластике (от 122 до 176,7%).

С целью оценки возможного влияния сетчатого имплантата на репродуктивную функцию крыс-самцов проводили биологический тест спаривания. Одного самца подсаживали к 3 интактным самкам через 1, 3 и 6 мес после моделирования операции герниопластики с использованием сетчатого имплантата и с использованием лавсановой нити. Всего в эксперименте участвовало 108 белых беспородных крыс-самок. Более раннее проведение теста нам показалось нецелесообразным, так как до 1 мес послеоперационного периода самцы практически не реагировали на самок, что, по-видимому, связано с изменением гормонального статуса в раннем послеоперационном периоде.

В каждый срок спаривали по 4 самца с гладким течением послеоперационного периода: быстрое заживление послеоперационной раны, быстрое восстановление двигательной активности, аппетита и сна.

В результате теста количество покрытых самок составило 100%.

В результате проведенного теста получены следующие данные:

- при спаривании самцов после двусторонней герниопластики в сроки 1, 3, 6 мес - потомства получено не было;

- при спаривании самцов после односторонней герниопластики в срок 1 мес от каждой покрытой самки получено по 2-4 крысенка - малая плодовитость, что связано с изменением гормонального фона в раннем послеоперационном периоде; в срок 3 мес от каждой покрытой самки получено от 5 до 8 крысят - средняя плодовитость, что связано с нормализацией гормонального фона;

- при спаривании самцов после моделированной операции герниопластики без применения сетчатого имплантата от каждой покрытой самки получено до 12 крысят - норма.

Таким образом, при всех видах операции в семявыносящем протоке в первые 7 дней значимых патологических изменений не обнаруживается. С 7-го дня наблюдения отмечается прогрессивное увеличение толщины эпителия и стенки семявыносящего протока вначале за счет отека, а с 14-го дня и в дальнейшие сроки наблюдения - утолщение стенки семявыносящего протока за счет разрастания соединительной ткани собственной пластины. При этом сначала происходит очаговое разрастание - 14 дней, затем - диффузное, не всегда равномерное. Данные изменения более характерны для препаратов после герниопластики полипропиленовой сеткой, однако изменения структур семявыносящего протока происходят также при проведении односторонней герниопластики с неоперированной стороны. Особенно хорошо это видно при окраске срезов по ван Гизону (соединительнотканная пластина окрашивается в темно-красный цвет). В группе после пластики «лавсановой нитью» в ранние сроки послеоперационого периода, начиная с 3-го дня, отмечается утолщение эпителия семявыносящего протока и незначительное утолщение соединительнотканной пластины, а начиная с 1-го месяца - эти показатели приближаются к норме.

Проведенное исследование доказывает наличие изменения в стенке семявыносящего протока в виде прогрессивного утолщения его стенки, что в конечном итоге может привести к обструктивному бесплодию. При этом необходимо учитывать, что в эксперименте были задействованы здоровые животные, половозрелые крысы-самцы без каких-либо заболеваний. При двусторонней герниопластике изменения в репродуктивной системе были столь значительны, что привели к возникновению такого грозного осложнения, как бесплодие во все сроки наблюдения. Это объясняется как изменениями в зоне контакта семявыносящего протока с сетчатым имплантатом, так и изменениями гормонального фона в ответ на стрессовую ситуацию, связанную с проведением оперативного вмешательства. При проведении односторонней герниопластики, хотя и было получено потомство, количество крысят было недостаточно, и мы констатируем лишь малую и среднюю плодовитость. Необходимо отметить, что проведение оперативного вмешательства всегда вызывает ишемию в зоне операции. В ответ на одностороннюю ишемию изменяется интенсивность артериального притока и повышается сосудистый тонус противоположного семенника. Причиной этого являются рефлекторные и трансскротальные изменения сосудистого тонуса органных артерий семенника, получающих перекрестную симпатическую иннервацию. В связи с этим односторонняя функция репродуктивной системы сохраняется.

Проведенное исследование указывает на неблагоприятное влияние сетчатого имплантата на репродуктивные органы крыс. Полученные результаты дают основание заострить внимание на проблеме влияния полипропиленового сетчатого имплантата на репродуктивные органы при паховом грыжесечении и открывают перспективу для дальнейшего изучения этого вопроса.