Первый опыт внутрипросветного эндоскопического ушивания наружного желудочно-плеврального свища

Желудочно-плевральный свищ (ЖПС) — крайне редкое патологическое состояние, характеризующееся наличием свищевого хода между желудком и плевральной полостью через диафрагму. Частота их возникновения до сих пор неизвестна, поскольку в мировой практике представлены лишь единичные клинические наблюдения на данную тему. Первые упоминания о ЖПС содержатся в публикации A. Markowitz и соавт. [1] в 1960 г. как об осложнении хирургического лечения пациентов с хиатальными грыжами. Диагностика патологии основывалась только на клинических данных и рентгенографии. Золотым стандартом лечения того времени являлась открытая хирургическая операция: дренирование плевральной полости и коррекции первопричины (грыжи). Этот подход заложил основу для дальнейшего изучения диагностики и лечения этой редкой, но потенциально опасной патологии. По данным мировой литературы, наиболее частыми причинами развития ЖПС служат ятрогенные повреждения во время хирургического вмешательства: резекции легкого, гастрошунтирование (2—8%), реконструктивные операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы [2—7]. Основными методами диагностики ЖПС являются рентгеноскопия желудка с контрастированием, мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки (МСКТ ОГК), компьютерная томография органов брюшной полости (КТ ОБП), эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Тактика лечения в таких случаях в настоящее время не определена (во всех публикациях описаны различные варианты лечения), что подчеркивает необходимость стандартизации алгоритма лечения, включающего современные возможности внутрипросветной эндоскопической хирургии [4, 7, 8]. Инновационные эндоскопические вмешательства открывают новые возможности в лечении пациентов с ЖПС. В настоящее время одним из наиболее новых методов ушивания дефектов стенки желудка является применение системы OverStitch (Apollo Endosurgery, США). Эта система предназначена для наложения полнослойных швов с использованием гибкого эндоскопа и позволяет эффективно закрывать дефекты различной протяженности и локализации. Благодаря визуальному контролю достигается высокая точность позиционирования, минимизируется травматизация окружающих тканей и снижается риск развития осложнений, характерных для открытых операций. Следует отметить, что в отечественной литературе описан единичный случай, посвященный применению указанной технологии у пациента с несостоятельностью шва в послеоперационном периоде после проксимальной резекции желудка по поводу злокачественного образования. После выполнения внутрипросветной операции удалось добиться полного закрытия несостоятельности стенки желудочного стебля и восстановления функции желудка [8].

Далее представлен клинический случай диагностики и комплексного лечения пациента с ЖПС путем эндоскопического закрытия дефекта при помощи устройства для наложения внутрипросветных швов Apollo Overstitch.

Пациент Л., 48 лет, госпитализирован в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с жалобами на повышение температуры тела до 38 °C, слабость, умеренное количество желудочного отделяемого из свищевого хода, располагающегося на левой половине грудной стенки в седьмом межреберье по средней подмышечной линии.

Из анамнеза заболевания: 16 лет назад пациенту с диагнозом «левосторонняя диафрагмальная грыжа с дислокацией органов брюшной полости в левую плевральную полость» в экстренном порядке выполнили левостороннюю торакотомию и лапаротомию с устранением дислокации пластикой дефекта левого купола диафрагмы и укреплением линии швов двумя сетчатыми имплантатами: первый со стороны брюшной полости и второй со стороны плевральной полости. Послеоперационный период осложнился развитием эмпиемы плевры слева, что потребовало дренирования левой плевральной полости в седьмом межреберье по средней подмышечной линии. На фоне антибактериальной терапии, санации левой плевральной полости отмечалась положительная динамика, дренаж удален через 2 мес, пациент выписан.

Через 2 нед после выписки у пациента поднялась температура до 38 °C, в связи с чем он обратился в больницу по месту жительства, где при обследовании в левой плевральной полости обнаружили жидкость. В результате ее дренирования было получено гнойное и желудочное содержимое, что позволило установить диагноз «ЖПС». В связи с большим объемом перенесенных операций (торакотомия, лапаротомия), наличием спаечного процесса со стороны брюшной и плевральной полостей от хирургического вмешательства решено воздержаться. Пациент был выписан из стационара с установленным дренажом в левой плевральной полости, после чего в течение 15 лет находился под динамическим наблюдением в поликлинике по месту жительства.

Из средств массовой информации пациент узнал, что в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского открывают новые методы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта, что и послужило поводом для его обращения в институт.

В связи с удовлетворительным состоянием пациента и отсутствием показаний к экстренному хирургическому лечению назначены лабораторно-инструментальные исследования: клинический и биохимический анализы крови, определение уровня C-реактивного белка (СРБ), МСКТ ОГК, фистулография, ЭГДС.

При обследовании по данным МСКТ ОГК выявили дренированную хроническую эмпиему плевры слева объемом 60 см3, сообщающуюся с просветом фундального отдела желудка.

По данным фистулографии, при введении контрастного вещества Йогексол ТР 350 мг йода/мл в объеме 30 мл в просвет дренажной трубки отмечалось его поступление в просвет желудка.

При ЭГДС в дне желудка выявлено свищевое отверстие диаметром до 1,2 см, через которое визуализировался ранее установленный сетчатый имплантат (рис. 1).

Рис. 1. Осмотр в инверсии дна желудка.

(а, б): сетчатый имплантат в дне свищевого отверстия (стрелки).

По данным лабораторного исследования при поступлении: лейкоциты 6,91·109/л, общий белок 73,01 г/л, повышение уровня СРБ до 9,7 мг/л.

На основании полученных данных на 2-е сутки после госпитализации был выставлен диагноз: «наружный ЖПС, осложненный хронической эмпиемой плевры», и принято решение о проведении планового хирургического вмешательства в предполагаемом объеме: торакостомия слева, санация и дренирование левой плевральной полости. На 3-и сутки от госпитализации под эндотрахеальным наркозом выполнили торакотомию, удаление сетчатого имплантата, некрэктомию, санацию левой плевральной полости раствором антисептика (2% раствор Повидон-Йод), ушивание дефекта диафрагмы отдельными узловыми швами и установку вакуум-аспирационной системы. Длительность операции составила 3 ч. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. В послеоперационном периоде пациент находился в реанимационном отделении, где проводилась инфузионная, антисекреторная, антибактериальная (цефоперазон 1 г + сульбактам 1 г по 2 раза в сутки), антикоагулянтная, симптоматическая терапия, парентеральное питание, мониторинг витальных функций, контроль клинико-лабораторных показателей (лейкоциты 10,2·109/л, СРБ 122,2 мг/л), мероприятия общего ухода, профилактика тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений.

При контрольной КТ, выполненной на 4-е сутки после хирургического лечения, сохранялось свищевое отверстие в дне желудка и отмечался умеренный (до 100 мл/сут) сброс желудочного содержимого по дренажу.

В ходе мультицисциплинарного консилиума принято решение о внутрипросветном эндоскопическом ушивании дефекта стенки желудка с помощью устройства для наложения швов Apollo Overstitch с последующей видеоассистированной АПК стенок полости через торакостому.

На 5-е сутки после хирургического вмешательства под эндотрахеальным наркозом первым этапом выполнили радиочастотную абляцию слизистой оболочки устья свищевого хода, перед ушиванием стенок дефекта дна желудка с целью деэпителизации краев свищевого хода (длина электрода 18 мм, температура 85 °C, мощность 8 Вт, экспозиция 1 мин; катетер фирмы TaeWoong Medical, Южная Корея).

Вторым этапом дефект стенки желудка был ушит трехрядным Z-образным швом с помощью системы Apollo Overstitch и нерассасывающегося полипропилена 2-0 (Boston Scientific, США; рис. 2). Длительность операции составила 2 ч.

Рис. 2.Осмотр в инверсии: ушитый дефект в дне желудка (стрелка).

Третьим этапом выполнили видеоассистированную АПК стенок полости через торакостому (рис. 3).

Рис. 3. Полость торакостомы.

а, б: 1 — катетер для АПК; 2 — участок слизистой оболочки желудка в дне торакостомы (стрелки); в — АПК стенок полости через торакостому. АПК — аргоноплазменная коагуляция.

В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений, пациент находился в отделении торакальной хирургии, где в течение 21 дня выполнялись ежедневные фракционные промывания левой плевральной полости растворами антисептиков и плановые (1 раз в 4 дня) смены вакуумно-аспирационной системы (под давлением 150 мм рт ст.). При замене системы выполняли АПК стенок торакостомической полости. Суммарно потребовалось 6 сеансов, на фоне лечения удалось очистить рану от раневого отделяемого, добиться появление свежих очагов грануляций и уменьшения размеров торакостомы.

Консервативная терапия включала энтеральное питание (щадящая диета), инфузионную терапию и лечебную физкультуру. На основании результатов бактериологического исследования (Candida glabrata 105 КОЕ/мл, Corynebacterium striatum 106 КОЕ/мл чувствительность к ванкомицину, линезолиду, Enterococcus species 104 КОЕ/мл чувствительность к тигециклину, линезолиду, Enterococcus raffinosus — полирезистентный) выполнена коррекция антибактериальной терапии (цефоперазон 2 г + сульбактам 2 г по 2 раза в сутки, ванкомицин 1 г по 2 раза в сутки, тигециклин 50 мг по 2 раза в сутки).

На фоне лечения, по данным КТ ОГК и рентгенографии желудка с контрастированием, выполненных на 40-е сутки от госпитализации и на 35-е сутки от хирургического вмешательства, размеры полости уменьшились с 10,0×8,0 см до 2,0×1,5 см, свищевой ход не определялся.

При эндоскопическом исследовании на 41-е сутки от госпитализации в области дна желудка определялся послеоперационный шов, при инсуффляции желудка воздушный тест на герметичность со стороны торакостомы отрицательный (рис. 4).

Рис. 4. Результаты лечения на 41-е сутки от госпитализации.

а — осмотр в инверсии: послеоперационный шов в дне желудка (стрелка); б — торакостома: контрольный воздушный тест на герметичность отрицательный.

При контрольном лабораторном исследовании на 41-е сутки: лейкоциты 6,40·109/л, СРБ 2,5 мг/л, общий белок 68,68 г/л.

На 43-и сутки от момента госпитализации пациент выписан в удовлетворительном состоянии, после контрольной МСКТ ОГК и ЭГДС, которые подтвердили полное заживление свища.

В отдаленном периоде после выписки, через 5 нед после операции, пациент жалоб не предъявлял, при контрольной ЭГДС в области свища визуализирован рубец линейной формы размерами 0,5×0,2 см, при инсуффляции воздухом желудка отмечается полная его герметичность.

Описанный клинический случай демонстрирует безопасность и эффективность применения устройства для наложения внутрипросветных швов Apollo Overstitch в комплексном лечении пациентов с желудочно-плевральным свищем. Применение мультидисциплинарного подхода имело высокий потенциал и позволило устранить желудочно-плевральный свищ, не прибегая к обширным хирургическим вмешательствам.

Необходимы дальнейшие исследования, позволяющие применять указанную методику для закрытия дефектов желудочно-кишечного тракта и несостоятельности послеоперационных швов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гурциев М.Х., Золотарев Д.В., Дидуев Г.И.

Сбор и обработка материала — Маликова В.Д.

Статистическая обработка — Маликова В.Д.

Написание текста — Маликова В.Д., Гурциев М.Х.

Редактирование — Ярцев П.А., Тетерин Ю.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.