В экономически развитых странах колоректальный рак является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей [1, 2, 5, 8, 11]. В общей структуре злокачественных опухолей рак прямой кишки достигает 10%. Это заболевание поражает в основном лиц пожилого возраста (старше 60 лет), возраст 15% больных раком прямой кишки превышает 80 лет [2, 3, 7, 8]. При определенных успехах в диагностике количество больных с осложненным течением заболевания остается большим и достигает 40%, среди осложнений обтурационная кишечная непроходимость встречается примерно в 47-56% наблюдений [2, 4, 9, 11]. По данным разных авторов, летальность при данном осложнении составляет 31,5-43,5% [2, 4]. Наиболее дискутабельным является вопрос о выборе рационального лечения при опухолевом стенозе верхнеампулярного отдела прямой кишки и области ректосигмоидного перехода.

Хорошо известны два направления в решении вопроса о хирургической тактике при левосторонней локализации злокачественного новообразования. Первое - наиболее распространенное и пропагандируемое - выполнение первичного радикального вмешательства на первом этапе в виде обструктивной резекции по типу Гартмана или резекции пораженного участка толстой кишки с наложением межкишечного анастомоза с протектированным стомированием [2, 3]. Второе - выведение разгрузочной стомы на первом этапе и удаление опухоли в последующем [4]. Несмотря на достоинства и недостатки каждого подхода, большинство таких пациентов ждет многоэтапное хирургическое вмешательство, сопряженное с наложением кишечной стомы. Реабилитационный период при этом составляет от 1 до 6 мес и более, в результате по разным причинам 30% больных не имеют шансов его закончить и остаются пожизненными инвалидами с колостомой [2, 3, 4].

На фоне непрекращающейся дискуссии об улучшении непосредственных результатов и качества жизни этих больных, мало внимания уделяется вопросам комбинированного лечения осложненного колоректального рака. Становится очевидным, что при хирургическом лечении отдаленные результаты остаются малоутешительными, отмечается увеличение количества местных рецидивов и снижение показателей общей и безрецидивной выживаемости [1, 6, 8, 11]. Большинство авторов связывают улучшение отдаленных результатов с применением комбинированных методов лечения - лучевой и/или адъювантной цитостатической терапии [1, 2, 6, 8, 11]. Сообщения отечественных авторов и данные многочисленных зарубежных рандомизированных исследований свидетельствуют в пользу предоперационной лучевой терапии [2, 6, 1]. Имеющиеся сообщения заставляют отдать предпочтение тактическим схемам, согласно которым вначале целесообразно провести лучевую терапию, а затем радикально удалить опухоль.

Становится ясным, что современное развитие хирургии и онкологии не позволяет обойтись без многоэтапного подхода в комбинированном лечении стенозирующего дистального колоректального рака. Уменьшить травматизм многочисленных хирургических вмешательств, сократить длительность пребывания больных в стационаре и в целом увеличить число больных, способных перенести длительный период реабилитации, помогут лапароскопические методики, которые все чаще применяются в лечении осложнений колоректального рака [2, 5, 7, 9, 10].

Цель работы - изучение эффективности лапароскопической технологии в многоэтапном лечении обтурационной кишечной непроходимости, вызванной злокачественными новообразованиями в дистальных отделах толстой кишки.

Материалом для настоящего исследования послужили результаты лечения 75 больных раком толстой кишки, находившихся в колопроктологическом отделении ГКБ Новомосковска в 1998-2009 гг. Критериями включения в проводимое проспективное контролируемое исследование были: наличие рака прямой кишки и ректосигмоидного перехода II-III стадии, наличие кишечной непроходимости в стадии декомпенсации и субкомпенсации. Выраженность кишечной непроходимости оценивали на основе классификации ГНЦ колопроктологии [3]. В зависимости от применяемого метода больных разделили на две группы: основную - 38 человек и контрольную - 37 человек.

В основной группе в этапном лечении применяли лапароскопию, во время которой оценивали возможность выполнения последующего радикального этапа вмешательства лапароскопическими методами. На первом этапе производили лапароскопию и колостомию: у 9 больных была сформирована трансверзостома, у 29 - сигмостома. 19 больным с локализацией опухоли в прямой кишке после наложения стомы проводили предоперационную (неоадъювантную) лучевую терапию (ЛТ) с последующей радикальной операцией. 19 больным с поражением ректосигмоидного отдела радикальную операцию выполняли после устранения кишечной непроходимости и подготовки проксимальных отделов толстой кишки к радикальному вмешательству.

В контрольной группе применяли традиционные хирургические методики. Всем пациентам этой группы на первом этапе лечения после лапаротомии производили наложение петлевых стом, у 8 пациентов это была трансверзостома, у 29 - сигмостома. После заживления лапаротомной раны и восстановления кишечного пассажа выполняли радикальное вмешательство. Наложение разгрузочной стомы с помощью открытой операции предполагает длительные сроки восстановительного периода (до 25-35 сут), поэтому проведение предоперационной ЛТ затягивает сроки выполнения радикальных вмешательств более чем на 2,5 мес. Учитывая данный факт, больным контрольной группы ЛТ проводили в послеоперационном периоде (адъювантный режим).

ЛТ в основной группе больных при локализации раковой опухоли в верхнеампулярном отделе проводили обычным фракционированием в суммарной очаговой дозе (СОД) 40 Грей (Гр), при среднеампулярном раке - крупным фракционированием в СОД 20 Гр с применением радиомодификатора 5-фторурацила (5-ФУ) в дозе 125 мг внутривенно струйно, перед ЛТ. Оперативные вмешательства выполняли через 14 сут.

В контрольной группе больных при раке прямой кишки через 3-4 нед после радикального оперативного вмешательства проводили ЛТ на ложе удаленной опухоли обычным фракционированием в СОД 40 Гр.

Больным обеих групп с поражением регионарных лимфатических узлов проводили адъювантную химиотерапию: 5-ФУ 425 мг/м², лейковарин 25 мг/м² 1-5 дней внутривенно, повторные курсы через 28 дней, всего 6 курсов.

В основной группе было 18 мужчин и 20 женщин. Средний возраст составил 64,1±2,43 года, старше 70 лет было 6 (15,8%) пациентов. В 20 наблюдениях установлена II стадия, в 18 - III стадия заболевания. У 18 больных опухоль локализовалась в прямой кишке, у 20 - в дистальных отделах сигмовидной кишки.

В контрольной группе мужчин было 18, женщин - 19. Средний возраст 66,4±1,32 года, старше 70 лет было 5 (13,5%) пациентов. В 19 наблюдениях установлена II стадия, в 18 - III стадия опухолевого процесса. У 19 больных опухоль локализовалась в прямой кишке, у 18 - в дистальных отделах сигмовидной кишки. При сравнении основной и контрольной групп не было выявлено значимых различий при распределении пациентов в зависимости от пола, возраста, локализации и стадии заболевания (р>0,05).

Проведен сравнительный анализ результатов лечения больных основной и контрольных групп. Изучены непосредственные результаты лечения на каждом этапе: оценивали длительность и завершенность хирургической реабилитации, количество местных рецидивов после операций на прямой кишке, 5-летнюю выживаемость.

В основной и контрольной группах больных применена идентичная хирургическая тактика - наложение разгрузочной стомы на первом этапе с последующей радикальной операцией на втором этапе, однако технология выполнения оперативных вмешательств (открытая операция или лапароскопическая) была различной.

При выполнении петлевой колостомы лапароскопическим методом использовали два троакарных входа. Во время лапароскопии оценивали наличие отдаленных метастазов и местную распространенность процесса: степень перифокального воспаления, наличие абсцессов, подвижность опухоли, прорастание в соседние органы. Это позволяло определить возможность выполнения радикального вмешательства на втором этапе лечения, который проведен у 35 больных основной группы и у 29 больных контрольной (табл. 1).

Лапароскопические вмешательства на втором этапе выполняли в определенной последовательности: вначале - лапароскопию и при отсутствии диссеминации процесса - иссечение и закрытие колостомы с зашиванием дефекта передней брюшной стенки. Затем лапароскопическим методом производили высокое пересечение нижней брыжеечной артерии, в 10 наблюдениях выполнили мобилизацию селезеночного изгиба, выделение прямой кишки, резекцию и наложение анастомоза. При мезоректумэктомии соблюдали технику сохранения гипогастральных нервов, анастомозы формировали как лапароскопическим методом, так и через минидоступ. В обеих группах у больных с трансверзостомой мобилизацию левых отделов не выполняли, колостому использовали для протекции межкишечного анастомоза, а ее закрытие производили через 1-2 мес после благополучного завершения второго этапа лечения. Подобную тактику применяли преимущественно при оперативных вмешательствах на прямой кишке.

Наиболее сложными в лапароскопическом исполнении считаем мобилизацию селезеночного изгиба и наложение анастомоза, однако именно лапароскопическая технология позволяет значительно уменьшить травматичность операции.

При сравнительном анализе непосредственных результатов первого этапа установлено, что формирование разгрузочной колостомы независимо от способа операции в ближайшем послеоперационном периоде не приводило к летальныму исходу (табл. 2).

На втором этапе, несмотря на увеличение продолжительности оперативного вмешательства в основной группе до 210,8±0,5 мин, происходит снижение показателей, характеризующих травматичность вмешательства (восстановление перистальтики, потребность в анальгетиках и инфузионной терапии). Послеоперационные осложнения в основной группе встретились в 8,5% наблюдений, в контрольной - в 17,2%. В контрольной группе причиной летального исхода единственного пациента послужила пневмония.

Провести объективную оценку двух различных технологий позволяет сравнительная характеристика «периода хирургической реабилитации», в течение которого проводятся хирургическая коррекция кишечной непроходимости, лучевое лечение, радикальное удаление опухоли. Его незавершенностью считали оставление постоянной кишечной стомы у 11 больных (табл. 3).

Таким образом, установлено, что применение лапароскопических технологий расширяет возможности выполнения второго - радикального - этапа лечения.

Эффективность комбинированного метода лечения рака прямой кишки с использованием неоадъювантной, адъювантной ЛТ оценена при изучении частоты рецидивов рака прямой кишки в зависимости от стадии процесса и метода лечения (табл. 4).

Известно, что комбинированное лечение и в большей степени предоперационная ЛТ уменьшают риск развития местных рецидивов [2, 11]. В наших наблюдениях при локализации раковой опухоли в прямой кишке лишь при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов (Т2-3N1M0) возникли местные рецидивы. Предоперационная ЛТ в большей степени (12,5±2,9%), чем послеоперационная (28,8±3,8%), позволяет предотвратить возникновение рецидивов опухоли.

Таким образом, наложение разгрузочной стомы лапароскопическим методом позволяет провести комбинированное лечение рака прямой кишки по оптимальной схеме (неоадъювантный режим ЛТ+операция), обеспечивая меньшее количество местных рецидивов и улучшая отдаленные результаты лечения.

Пятилетние результаты прослежены у 18 (51,4%) из 35 больных, перенесших радикальные лапароскопические операции, и у 14 (48,3%) из 29 пациентов, перенесших традиционные операции (табл. 5).

Таким образом, сравнительный анализ отдаленных результатов лечения показывает, что выживаемость больных зависит прежде всего от стадии заболевания, а не от метода хирургического лечения.

Использование лапароскопической технологии для предоперационной декомпрессии толстой кишки обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода за счет уменьшения частоты послеоперационных осложнений.

Лапароскопическая операция сокращает длительность хирургической реабилитации благодаря расширению показаний к реконструктивно-восстановительным вмешательствам и позволяет уменьшить число больных с постоянной стомой.

Миниинвазивные методы лечения, направленные на разрешение толстокишечной непроходимости, обеспечивают проведение комбинированного лечения с применением режима неоадъювантной лучевой терапии, тем самым снижая количество местных рецидивов при раке прямой кишки.

Лечение осложненных форм колоректального рака с предоперационным облучением в комбинации с миниинвазивными методами позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения по сравнению с таковыми в контрольной группе больных.