Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одна из наиболее часто встречающихся в практике врача-хирурга нозологических форм. По данным ВОЗ, ЖКБ страдает более 10% населения Земли, причем в пожилом и старческом возрасте желчные конкременты обнаруживаются у 25-30% пациентов. Число больных продолжает возрастать за каждое последующее десятилетие примерно в 2 раза. Это заболевание имеет отчетливую тенденцию к распространению, возникновению в молодом и даже в детском возрасте [3, 5, 15, 16].

Консервативные методы лечения ЖКБ (лекарственная терапия, экстракорпоральная волновая литотрипсия и др.) имеют ограниченные показания и характеризуются высоким процентом рецидивов холелитиаза. Хирургический метод остается единственным патогенетически обоснованным при различных формах ЖКБ [1, 3, 5, 15, 18]. Благодаря развитию новых технологий и совершенствованию инструментария, с одной стороны, и пристальному вниманию, особенно к социально-экономическим аспектам лечения различных хирургических заболеваний, таких как стоимость лечения и индекс качества жизни оперированных больных - с другой, получили заслуженное признание и широкое развитие миниинвазивные хирургические операции. К ним относятся лапароскопические и открытые операции из минидоступа [2, 4, 6, 11, 12, 14]. Следует подчеркнуть, что традиционные открытые операции на желчевыводящих протоках отнюдь не уходят в прошлое, а продолжают быть своеобразной «палочкой-выручалочкой» в хирургии ЖКБ как при возникновении интраоперационных осложнений, так и при невозможности выполнения миниинвазивных вмешательств. Также они незаменимы и в период обучения молодых хирургов. Действительно, овладеть техникой миниинвазивных операций возможно только после отработки навыков классических операций на желчных протоках.

«Золотым стандартом» выполнения холецистэктомии является лапароскопическая методика операции (ЛХЭ), признанная во всем мире. Техника лапароскопических операций детально разработана, а результаты вмешательств хорошо изучены на большом клиническом материале. Однако ЛХЭ противопоказана больным, перенесшим операции на верхнем отделе брюшной полости или оперированным ранее по поводу распространенного перитонита (выраженный спаечный процесс в брюшной полости), имеющим кардиостимулятор (электрокоагуляция, необходимая для выделения желчного пузыря, может вызвать сбой в работе стимулятора), больным с высоким риском тромбоэмболических осложнений (при наложении напряженного пневмоперитонеума ток крови в бассейне нижней полой вены практически прекращается и значительно возрастает риск развития венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии), с острым деструктивным холециститом с выраженным перипроцессом, больным с декомпенсированными формами сердечно-сосудистых и дыхательных заболеваний (ограничение экскурсии диафрагмы значительно усиливает гипоксию), пациентам старческого возраста (75 лет и старше), беременным [1, 7, 10, 13].

В то же время существует и другая миниинвазивная методика холецистэктомии, применяемая все большим количеством хирургов и основанная на непосредственном визуальном контроле за ходом операции, - так называемая холецистэктомия из минидоступа (МХЭ). В литературе последних лет увеличивается число сообщений о высокой эффективности этой методики в лечении ЖКБ [1, 7, 8, 17, 18].

В госпитальной хирургической клинике накоплен опыт 1230 открытых лапароскопических холецистэктомий из минидоступа, выполненных за период с января 2000 г. по ноябрь 2009 г. С повышенным операционным риском было 556 (45%) больных (табл. 1).

В большинстве наблюдений (376, или 67,7%) оперативное вмешательство было произведено по поводу острого калькулезного холецистита. 180 (32,3%) больным операция выполнена по поводу хронического калькулезного холецистита. Возраст больных от 18 до 89 лет (в среднем 67,3±4,5 года). Мужчин и женщин было соответственно 101 и 455. Распределение больных в зависимости от нозологической формы приведено в табл. 2.

В предоперационном периоде больным проводили тщательное клиническое обследование, включающее инструментальные методы (ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатодуоденальной области с обязательным определением глубины передней брюшной стенки и глубины расположения шейки желчного пузыря, малого таза, почек, фиброгастродуоденоскопию с обязательной визуализацией большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также по показаниям ирригоскопию или колоноскопию). При подозрении на холедохолитиаз, при механической желтухе или холангите в предоперационном периоде обязательно выполняли ЭРХПГ, ЭПСТ. Всего из 556 больных ЭРХПГ выполнена 82 (14,7%). У 46 (8,3%) больных выявлен холедохолитиаз, однако извлечь конкременты из гепатикохоледоха удалось только в 35 наблюдениях. У 11 больных камни были удалены при холедохолитотомии. У 31 (5,6%) больного выявлен стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, выполнена ЭПСТ. Миниинвазивную холецистэктомию производили, как правило, через 3-5 дней после ЭРХПГ. Всем больным применяли периоперационную антибиотикопрофилактику и профилактику тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами, согласно рекомендациям Ассоциации флебологов России [9].

При выполнении операции в 458 (82,4%) наблюдениях применяли комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами, в 98 (17,6%) - перидуральную анестезию. Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в табл. 3.

Техника выполнения МХЭ имеет некоторые отличия от традиционной холецистэктомии, она требует от хирургов хороших знаний топографической анатомии, опыта работы на внепеченочных желчных протоках, навыков работы в условиях относительного ограничения зоны хирургического действия. Разрез брюшной стенки длиной 3-4 см выполняли на 3-5 см (в зависимости от типа телосложения - гиперстенический, астенический) кнаружи от средней линии вертикально на расстоянии 1,5-2 см от края реберной дуги, трансректально. Глубина операционного доступа в большинстве наблюдений составила 8-14 см. Для операции использовали набор инструментов «Мини-ассистент», разработанный компанией «Лига» (Екатеринбург) и приспособленный для выполнения хирургических манипуляций в ране, имеющей конусообразную форму. В результате применения ранорасширителя с набором сменных, с изменяемой геометрией зеркал зона визуального контроля увеличивается в 2-3 раза. Основанием операционного поля являются гепатодуоденальная связка, задняя брюшина, передняя стенка двенадцатиперстной кишки. Высвобождаемое при помощи расширителя пространство по критериям достаточности оперативного доступа примерно такое же, как при операциях, выполняемых методом традиционной лапаротомии по Т. Кохеру. Угол операционного доступа составлял от 20 до 80°, что вполне достаточно для выполнения манипуляций на внепеченочных желчных протоках. Минилапаротомный доступ позволял провести операции на желчном пузыре, пузырном протоке и артерии, элементах гепатодуоденальной связки и двенадцатиперстной кишке без каких-либо серьезных технических трудностей. Для выполнения операции достаточно операционной бригады, состоящей из двух хирургов и операционной сестры, а использование оптического световода с осветителем, специального инструментария, электрокоагулятора и клиппера существенно упрощало работу хирургов.

Средняя продолжительность операции 43,5±4,4 мин, при неосложненном течении заболевания операционное время уменьшается, составляя в среднем 24,5±3,4 мин.

В 434 (78,1%) наблюдениях выполнена МХЭ без вмешательств на гепатикохоледохе. Больным, имевшим в анамнезе признаки механической желтухи, а также при выявлении в ходе предоперационной подготовки или во время операции одного или нескольких факторов риска в плане возможного холедохолитиаза (расширения гепатикохоледоха до 10 мм и более, расширения пузырного протока более 3 мм, многочисленных и мелких конкрементов в желчном пузыре) и при обнаружении во время операции (визуально или пальпаторно) изменений в области печеночно-двенадцатиперстной связки (рубцовые стриктуры, выраженный перихоледохеальный лимфаденит и др.), а также после неэффективной ЭРХПГ 27 (4,9%) больным выполняли интраоперационную холангиографию. В 26 (4,7%) наблюдениях холецистэктомия была дополнена супрадуоденальной холедохолитотомией, у 65 (11,7%) больных дренирован общий желчный проток через культю пузырного протока (16) или после холедохотомии (18). В 12 (2,1%) наблюдениях в связи с протяженной терминальной стриктурой общего желчного протока холецистэктомия была дополнена наложением холедоходуаденоанастомоза. 6 (1,1%) больным при МХЭ выполнена резекция передней брюшной стенки после ранее наложенной холецистостомы, у 2 больных интраоперационно диагностирован рак желчного пузыря с признаками метастазирования в печень, у 2 больных рак желчного пузыря диагностирован при гистологическом исследовании макропрепарата. 29 (5,2%) больным были выполнены одномоментные сочетанные операции: грыжесечение (22), иссечение доброкачественных новообразований кожи и подкожной клетчатки (6), секторальная резекция молочной железы (1).

Интраоперационно отмечено 8 (1,4%) осложнений: 1 (0,18%) ятрогенное повреждение общего печеночного протока, 1 (0,18%) тромбоэмболия легочной артерии, 6 (1,1%) кровотечений из культи пузырной артерии. По поводу осложнений конверсия доступа выполнена в 4 наблюдениях. Всего конверсия доступа выполнена в 13 (2,3%) наблюдениях: по поводу кровотечения из пузырной артерии (2), при ятрогенном повреждении общего печеночного протока (1), при выраженном инфильтрате в области печеночно-двенадцатиперстной связки в связи с невозможностью идентификации анатомических образований (10).

В послеоперационном периоде осложнения отмечены у 19 (3,44%) больных, в 2 (0,36%) наблюдениях потребовалось повторное вмешательство: в 1 (0,18%) - по поводу послеоперационного панкреонекроза и в 1 (0,18%) - по поводу подпеченочного абсцесса (табл. 4).

В раннем послеоперационном периоде большинству больных (92,1%), перенесших МХЭ, обезболивание наркотическими анальгетиками не проводили. По нашему опыту, достаточно было парентерального применения анальгетиков периферического действия - нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторол, кетонал, кетопрофен, трамал, буторфанол). Со 2-3-х суток переходили на пероральный прием препаратов или назначали их в виде свечей.

Из 556 больных, оперированных миниинвазивным методом, умерла 1 (0,18%) пациентка 78 лет с гангренозным холециститом от массивной тромбоэмболии легочной артерии, развившейся во время операции.

С нашей точки зрения, МХЭ показана прежде всего пациентам с повышенным операционном риском, которым ЛХЭ противопоказана или имеет большой риск возникновения осложнений. Однако мы далеки от мысли противопоставлять эти две миниинвазивные методики, так как они удачно дополняют друг друга и дают возможность выполнить операцию 95-98% больных холелитиазом! Мы придерживаемся принципиальной позиции, заключающейся в том, что любая операция, если она может быть выполнена миниинвазивным методом, должна начинаться с обзорной лапароскопии. В случае отсутствия возможности произвести операцию лапароскопическим методом или при технических трудностях, всегда можно осуществить конверсию на видеоассистированную минилапаротомию, применение интраоперационного ультразвукового исследования, холангиографии или холангиоскопии и завершение операции миниинвазивным способом.

Таким образом, наш 10-летний опыт выполнения миниинвазивных операций больным желчнокаменной болезнью с повышенным операционным риском позволяет считать холецистэктомию из минидоступа высокоэффективным методом выбора, позволяющим значительно улучшить результаты лечения и повысить качество жизни пациентов.