В последние годы отмечается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости острым панкреатитом (ОП) [1, 2, 11, 23, 27, 31, 41, 43, 58]. Трудности дифференциальной диагностики, возрастающая частота встречаемости, тяжесть течения, сложность социальной и трудовой реабилитации больных, перенесших ОП, выдвигают диагностику, лечение и профилактику этого заболевания в ряд наиболее дискутабельных и сложных проблем современной медицины [8, 13, 21]. ОП составляет 9-12,6% всех острых хирургических заболеваний брюшной полости и характеризуется многообразием клинических форм, сложностью патогенеза с развитием специфического синдрома ферментной токсемии и частыми постнекротическими гнойными осложнениями [3, 10, 19, 38, 42].

При достигнутых за последние десятилетия успехах в диагностике и лечении этого заболевания до настоящего времени результаты лечения остаются неудовлетворительными. Если общая летальность составляет 2,6-9%, то при деструктивных формах панкреатита она достигает 40-70% [6, 16, 18, 24, 27, 46-48]. Сохраняющаяся высокая летальность при ОП определяет необходимость разработки и внедрения более эффективных методов, позволяющих улучшить результаты лечения и ускорить клиническую реабилитацию больных [5, 17, 23, 28, 34].

Как самостоятельная нозологическая форма, ОП является полиэтиологическим заболеванием [4, 22, 28]. Причинами, способствующими развитию ОП, являются алиментарные факторы (40%), острые заболевания желчевыводящего дерева (30%), травмы поджелудочной железы (10%) и др. (20%) [2, 3, 8, 24, 32, 45, 55]. Одной из ведущих причин развития ОП являются заболевания билиарного тракта (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, осложненный обструкцией общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки) [2, 3, 9, 18, 48].

Ряд исследователей, изучавших патогенез ОП, указывают, что немаловажное значение в его развитии имеет активация липаз, в частности фосфолипазы А₂ [7, 9, 53, 56]. Наряду с этим в патогенезе заболевания существенную роль играет фактор соотношения между активированными ферментами и их ингибиторами. По мнению других исследователей, ведущим в патогенезе ОП является нарушение микроциркуляции в поджелудочной железе [12, 15, 33, 49, 55]. Авторы считают, что результатом нарушения кровообращения в железе служит дальнейшее накопление обменных продуктов, нарастают ацидоз и гипоксия [28, 45, 50]. Развивающаяся тканевая гипоксия при ОП приводит к активации в клетках процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) с угнетением естественной антиоксидантной защиты [22, 40, 59] и снижением уровня биоэнергетических процессов клетки [39]. При преимущественном воздействии протеолитических ферментов и биологически активных веществ формируется ацинарный некроз [18]. Нежизнеспособные ткани паренхимы поджелудочной железы обладают свойством быстро расплавляться, образуя серую массу с большим содержанием протеолитических ферментов, которые, попадая в кровоток, обусловливают развитие системной воспалительной реакции и эндогенной интоксикации, определяющих тяжесть заболевания [36, 52, 60]. Выраженной эндогенной интоксикацией при ОП объясняется крайне тяжелое состояние больных и летальный исход уже в ранние сроки с момента заболевания [31, 33, 37].

Традиционное консервативное лечение ОП в настоящее время проводится по следующим направлениям [5, 8, 23, 45]:

- Базисная терапия (этиотропное, антибактериальное лечение, обеспечение оттока панкреатического секрета, цитопротекция).

- Патогенетическая терапия: коррекция ферментно-ингибиторного дисбаланса в ткани поджелудочной железы и в крови; улучшение микроциркуляции, коррекция дисбаланса системы гемостаза, профилактика ДВС-синдрома; антиоксидантная терапия; иммуномодуляция; нивелирование волемических и гемодинамических расстройств; борьба с эндотоксикозом; восстановление водно-электролитных нарушений; лечение пареза кишечника.

- Симптоматическая терапия: адекватное обезболивание.

На сегодняшний день в отношении лечения больных ОП врачи считают необходимым придерживаться разумного сочетания как консервативных, так и оперативных методов коррекции, не противопоставляя их [13, 27, 42, 43]. Общепринято мнение о том, что всем больным ОП сначала следует проводить консервативное лечение. По данным многочисленных исследователей, в большинстве наблюдений комплекс консервативных мероприятий дает положительный эффект, лишь 10-32% пациентов в связи с прогрессированием воспалительного процесса в поджелудочной железе производятся оперативные вмешательства [11, 30, 49]. Возникающие при ОП эндогенная интоксикация и окислительный стресс часто прогрессируют даже после операции, заставляя хирургов искать дополнительные возможности предупреждения этих тяжелых последствий. Вследствие этого актуальным является поиск новых методов лечения больных ОП, в том числе и малоинвазивных вмешательств [57].

Функциональный покой поджелудочной железы может быть обеспечен двумя путями: снижением стимулирующих влияний на внешнесекреторную функцию и воздействием на сами ацинарные клетки [16]. Эффективным методом коррекции ферментно-ингибиторного дисбаланса в крови является гемосорбция с использованием сорбента из утиного белка «Овосорб», который активен в отношении трипсина и других протеолитических ферментов поджелудочной железы [21]. Новое направление в лечении гиперферментемических панкреатитов - разработка препаратов - антагонистов фактора активации тромбоцитов. Представителем этой группы является лексипафант, который, по данным зарубежных авторов, эффективнее сандостатина в отношении уменьшения количества осложнений, снижения летальности и сроков купирования болевого синдрома при остром панкреатите [29, 44].

Наблюдения показывают, что лечение ОП не может быть успешным без включения в него компонентов, способствующих снижению активности свободнорадикальных процессов и стимуляции антиоксидантной системы организма [12, 22]. Поскольку при активации процесса пероксидации липидов биомембран снижается резистентность клеток организма в целом и прогрессируют явления эндоинтоксикации [36, 54, 58], активация или непосредственное использование антиокислительных систем в комплексе лечебных мероприятий при ОП приобретает принципиальное значение, тем более что уровень антиоксидантной активности ткани поджелудочной железы один из самых низких в организме [35, 51, 59].

В своих исследованиях J. Antosiewicz и соавт. [22] показывают, что применение антиоксидантов с различным уровнем воздействия на процессы ПОЛ, в частности использование жировых эмульсий с препаратами унитиола и α-токоферола, обеспечивало наиболее адекватную защиту мембран клеток поджелудочной железы и всего организма в целом, препятствуя прогрессированию клеточных нарушений у больных ОП [22]. Некоторые авторы указывают на эффективность использования в комплексном лечении ОП ультрафиолетового облучения крови [45], магнитолазерную (МИЛ) терапию [44], озонотерапию [14]. Развитие и совершенствование новейших медицинских технологий способствовало широкому внедрению в клиническую практику различных методов озонотерапии, с успехом применяемых в настоящее время при лечении громадного спектра заболеваний, в том числе и целого ряда хирургических [14, 25, 26]. Воздействуя практически на все звенья гомеостаза организма, озон оказывает влияние как на клеточно-молекулярном, так и на органном и организменном уровнях [14]. Доказано, что при применении высоких концентраций озонированных растворов (путем местного воздействия) проявляются мощные окислительные свойства озона, направленные против микроорганизмов. Немаловажно, что озонотерапия не только обладает противовоспалительным свойством, но и способствует улучшению микроциркуляции и репаративных процессов в местах нанесения озонидов, стимулирует восстановление адаптационно-компенсаторных свойств субклеточных структур [26]. Наш опыт применения озонотерапии при лечении ряда заболеваний хирургического профиля позволяет утверждать, что этот метод способен воздействовать на ключевые звенья патогенеза системных нарушений при ОП различной, в том числе и билиарной, этиологии и в полной мере может быть использован в его комплексном лечении.

В последние годы для улучшения результатов лечения больных ОП применяют лазеры с магнитоинфракрасным излучением [45]. Как показали исследования, магнитоинфракрасное лазерное излучение характеризуется такими свойствами, как временная и пространственная когерентность, поляризованность, монохроматичность, плотность мощности и энергии излучения. Снижение общей интоксикации, улучшение органной и периферической гемоперфузии и быстрое купирование клинических проявлений доказывают эффективность использования МИЛ-терапии при комплексном лечении больных ОП [15].

Несмотря на то что при ОП билиарной этиологии роль внутрипротоковой гипертензии никем не оспаривается, способы и сроки ее устранения остаются дискутабельными. Некоторые авторы в случае, если при дуоденоскопии не обнаруживается камня, вклиненного в фатеров сосок для купирования гипертензии, считают оптимальным формирование холецистостомы [2]. Согласно другим рекомендациям, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с возможной эндоскопической папиллосфинктеротомией показана только больным с признаками механической желтухи и расширения желчных протоков или при неэффективности консервативных мероприятий в течение 48 ч [11, 18, 57]. Другие авторы указывают на необходимость первым этапом в разрешении билиарной гипертензии выполнять эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с последующей эндоскопической папиллосфинктеротомией [11, 20, 47], что зачастую невозможно в условиях экстренной хирургии. Техническая возможность выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии в значительной степени определяется успешной канюляцией большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которая возможна в 65-86% наблюдений для общего желчного протока и в 80-89% наблюдений для панкреатического протока [19], что в свою очередь зависит от возможности «выведения» его устья напротив дистального конца дуоденоскопа [20, 48].

Вопрос о целесообразности хирургического лечения в ферментативную фазу ОП служит предметом дискуссии у многих поколений хирургов [3]. По мнению разных авторов, оперировать больных тяжелым ОП не имеет смысла в ранней стадии заболевания [2], так как результаты лечения (общая летальность до 30-50% и частота гнойных осложнений с операцией или без нее) будут одинаковы [48]. Так, В.И. Филин и соавт. [21] противопоказаниями к проведению операциям считают:

1. Трудности определения распространенности некроза.

2. Большую частоту тотального некроза (77,5% больных), при котором требуется тотальная панкреатэктомия или панкреатодуоденальная резекция, практически неосуществимая ввиду тяжести общего состояния пациента.

3. Возможности достаточной компенсации функции железы и выздоровления. Следует отметить, что до сих пор при резекции поджелудочной железы остаются дискутабельными вопросы выбора уровня резекции и способов обработки культи панкреатического протока.

В настоящее время прямыми показаниями к операции являются холецистопанкреатит с нарастающей желтухой (деструктивные формы холецистита, холангит, холедохолитиаз) [2, 3, 34, 48] и неэффективность консервативных методов детоксикации в первые 2-3 сут заболевания [15]. Компромиссом между сторонниками предельно радикального хирургического и консервативного лечения стало сочетание патогенетически обоснованной консервативной терапии с элементами малоинвазивной хирургии (лапароскопия, лапароцентез) [20]. Лапароскопия позволяет оценить степень ферментативного «поражения» брюшной полости, состояние поджелудочной железы, дренировать брюшную полость и сальниковую сумку, сформировать холецистостому [11, 34]. Преимуществами этого вмешательства являются малая травматичность и небольшая продолжительность [31]. Рациональное использование малотравматичных методов лечения ОП - это на сегодня актуальная проблема, если учесть, что при таком заболевании, как панкреонекроз, больные поступают в тяжелом состоянии, обусловленном наиболее часто ферментативным, панкреатогенным шоком. Выполнение в подобной ситуации любых радикальных вмешательств сопровождается высоким уровнем летальности. Малая инвазивность и постоянно растущие возможности эндовидеохирургии позволяют внести новые положения в тактику ведения больных ОП [20]. Именно эти аспекты, по нашему мнению, явились причиной постоянно растущего числа публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных данной проблеме. При ОП некоторые авторы останавливаются лишь на диагностическом этапе, призывая в случае выявления деструктивных изменений паренхимы с выпотом и распространением деструкции на парапанкреатическую клетчатку переходить на лапаротомию с последующим дренированием брюшной полости, считая показанием к лапароскопическому дренированию лишь наличие единичных очагов стеатонекроза и выпота, не превышающего 200 мл [32].

В литературе также имеются сведения о применении видеолапароскопической резекции поджелудочной железы как метода лечения ОП [20]. Авторы считают, что оптимальным сроком применения эндоскопических методов диагностики и лечения острого ОП являются первые 24 ч после возникновения клинических симптомов заболевания. Показанием к комбинированной эндоскопической папиллосфинктеротомии служит наличие острой окклюзии большого сосочка двенадцатиперстной кишки желчными камнями с отсутствием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку [23, 31].

Таким образом, изучение современной литературы показало, что наряду с достигнутыми успехами в лечении острого панкреатита имеется ряд нерешенных вопросов. Развивающаяся панкреатогенная токсемия приводит к развитию эндотоксикоза с появлением и нарастанием синдрома полиорганной недостаточности, затрагивающего все без исключения органы и системы [5, 8, 13, 23, 27, 45], что является одной из важных причин неблагоприятных результатов лечения. По нашему мнению, использование озонотерапии и антиоксидантов в комплексном лечении при остром панкреатите в сочетании с лазеротерапией позволит уменьшить число осложнений, снизить летальность и улучшить тем самым результаты лечения. Изложенное выше обусловливает актуальность дальнейшего изучения патогенеза острого панкреатита и поиска эффективных методов коррекции возникающих расстройств гомеостаза организма.