Рецидив грыжи любой локализации, в том числе и наиболее часто встречающейся паховой, является актуальной проблемой хирургии. Однако причины рецидива до настоящего времени недостаточно изучены. Это не позволяет проводить эффективные профилактические мероприятия и вести разработку безрецидивных методов пластики при первичных операциях и методов хирургического лечения рецидивных форм паховой грыжи.

В связи с изложенным нами поставлена цель - изучить факторы риска рецидива паховой грыжи и изучить его виды. На наш взгляд, это может помочь проведению мероприятий по профилактике рецидивных паховых грыж. Следует указать, что многие факторы риска рецидива паховой грыжи не всегда доступны изучению ввиду трудностей, связанных с его установлением. Учитывая это, мы у 109 больных с рецидивной паховой грыжей, наблюдавшихся нами с 2000 по 2008 г. в хирургическом отделении центральной клинической медико-санитарной части Ульяновска, изучили факторы риска такого рецидива.

Мы в отличие от других авторов [1, 4, 8] считаем не совсем правильным относить к факторам риска заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (запор, стриктура уретры, заболевания легких и бронхов и др.), так как даже при отсутствии таких заболеваний у здорового человека при нормальном функционировании организма в течение суток неоднократно возникают ситуации, способствующие повышению внутрибрюшного давления (смех, кашель, натуживание, физический труд и др.). Эти факторы целесообразнее рассматривать как вызывающие и рецидив, и образование самой первичной паховой грыжи при дефектах в структурах, образующих паховый канал.

По-видимому, можно предполагать, что при идеально выбранной и выполненной пластике пахового канала рецидива в принципе не должно возникнуть, как не должно возникнуть самой паховой грыжи при отсутствии дефектов пахового канала.

Анализируя наши данные, мы установили, что у 5 больных рецидив был спровоцирован кашлем, у 16 - поднятием тяжести, т.е. резкое повышение внутрибрюшного давления привело к рецидиву у 21 (19,2%) больного, однако заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, наблюдались нами у 83 (76,1%) больных, но они реализовались лишь у 21 из них. У остальных 88 (81,8%) больных рецидив развивался постепенно, исподволь.

При отсутствии дефектов в выборе адекватной пластики задней стенки пахового канала ни в первой, ни во второй группе больных рецидив не должен был бы возникнуть. Поэтому мы считаем, что факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления, не могут быть отнесены к факторам риска рецидива паховой грыжи, и полагаем, что истинными факторами риска такого рецидива являются неправильный выбор пластики пахового канала, технические ошибки при выполнении пластики с недоучетом неблагоприятных изменений в тканях, образующих паховый канал (широкий паховый промежуток, его треугольная форма, разволокненность апоневроза наружной косой мышцы живота, ослабление поперечной фасции, грыжа больших размеров, расширение глубокого пахового кольца) [8]. Указанные неблагоприятные структурно-морфологические изменения в тканях, образующих паховый канал, имели место у 108 наблюдавшихся нами пациентов, т.е. почти у 100%. Эти данные говорят о том, что указанные факторы имеют важнейшее значение в развитии рецидива.

Ведущим фактором риска рецидива паховой грыжи является выбор неадекватного метода пластики без учета особенностей структурно-морфологического строения пахового канала. Так, 55 (50,4%) наблюдавшимся нами пациентам была произведена пластика передней стенки пахового канала в основном по методу Жирара-Спасокукоцкого, 29 (26,6%) - задней стенки, в 24 (23,0%) наблюдениях характер пластики, произведенной при первичной операции, установить не удалось. По поводу косой паховой грыжи первичная операция произведена 49 (44,0%) больным, по поводу прямой - 29 (26,8%), вид грыжи не удалось установить в 33 (30,2%) наблюдениях.

Мы согласны с авторами, считающими, что у всех взрослых больных при паховых грыжесечениях должна укрепляться только задняя стенка пахового канала [6, 9]. Такая убежденность обусловлена тем, что большинство больных с косой паховой грыжей оперируют в молодом возрасте и при более благоприятном строении пахового канала. Однако с возрастом строение пахового канала и пахового промежутка может изменяться в неблагоприятную сторону, а в тканях, образующих паховый канал, после

50 лет могут происходить дистрофические изменения [6, 8, 10].

Кроме рецидива после операций по поводу косой грыжи, в связи с нарастанием с годами возрастных дистрофических изменений в паховой области может возникать и прямая паховая грыжа. Поэтому пластика задней стенки пахового канала является профилактикой возможного возникновения в будущем прямых паховых грыж. По нашим данным, 81 (80,4%) больной с рецидивной паховой грыжей был старше 50 лет. Рецидив в сроки до 1 года с момента первой операции возник у 21 (19,2%) больного. Столь ранний рецидив связан с существенными ошибками в выборе способа пластики и в его техническом исполнении (пластика передней стенки пахового канала при прямых грыжах и больших размерах косых грыж при широком паховом промежутке, а также при дистрофических изменениях в тканях, образующих паховый канал). В сроки от 1 года до 3 лет рецидив наступил у 36 (33%), от 4 до 5 лет - у 8 (7,4%) больных. Однако наибольшее количество рецидивов паховых грыж - у 65 (59,6%) человек - отмечено в сроки от 6 лет до 51 года с момента первой операции, что, как мы полагаем, связано с возрастным фактором (дегенеративно-дистрофические изменения в тканях, образующих паховый канал). У 27 пациентов из последней группы удалось установить «ложный рецидив», т.е. возникновение прямой паховой грыжи через много лет после операции по поводу косой грыжи.

Важное значение имеют не только установки в плане выбора способа пластики пахового канала, но и опыт хирурга, позволяющий ему оценить состояние тканей, образующих паховый канал, и особенности его строения, и на основании этого выбрать адекватную пластику. В этом плане в среде хирургов еще бытует ложное мнение, что операция грыжесечения - это прерогатива молодых хирургов, о чем предупреждал Н.И. Кукуджанов еще в 1969 г. [7].

Оценить опыт хирурга, оперировавшего больного первый раз, мы не имели возможности, так как большинство больных обратились к нам с рецидивом через много лет и многие были оперированы в других лечебных учреждениях.

Важнейшее значение при пластике пахового канала придается сшиванию однородных тканей без их натяжения [2, 3], поэтому должны быть оставлены методы пластики с использованием мышечной ткани.

По данным В.В. Жебровского [4], имеются следующие виды рецидивов паховой грыжи: 1) рецидивная косая паховая грыжа. Повторяет ход косой паховой грыжи. Окружена элементами семенного канатика; 2) медиальный рецидив наблюдается после операции по поводу прямой паховой грыжи. Появляется в медиальной части пахового промежутка; 3) надлобковый рецидив локализуется в медиальной части пахового промежутка; 4) промежуточный рецидив располагается в средней части треугольника Гессельбаха. Грыжа имеет форму гриба; 5) полный рецидив, когда задняя стенка пахового канала полностью разрушена и паховый промежуток выполнен грыжевым выпячиванием больших размеров; 6) ложным рецидивом является возникновение паховой или бедренной грыжи, которая не была обнаружена во время первой операции.

Анализируя данные объективного обследования наблюдавшихся нами больных, причины рецидивов и данные операционных находок, мы выделили 5 видов рецидивов паховой грыжи, ориентируясь на их локализацию, характер структур пахового канала, образующих ворота рецидивной грыжи, что может указать на допущенные технические погрешности при первичной операции, а также ход послеоперационного рубца, примерно повторяющий ход пахового канала. Такими видами рецидивов являлись:

1. Грыжевой мешок выходит рядом с местом выхода семенного канатика из брюшной полости через глубокое паховое кольцо в проекции наружной паховой ямки. Такой рецидив наблюдается при пластике по Постемпски. Грыжевое образование обычно диаметром 3-4 см, округлой формы, расположено в верхней трети послеоперационного рубца и ввиду разрушения оболочек семенного канатика во время предыдущей операции, как правило, в мошонку не спускается, поэтому данный вид рецидива может быть охарактеризован как латеральный. Причиной такого рецидива является недостаточно плотное обшивание поперечной фасции и тканей вокруг семенного канатика в проекции внутреннего пахового кольца, на что обращали внимание И.Л. Иоффе [5] и Т.Ф. Лаврова [8]. Такому рецидиву может способствовать и недостаточно полное сшивание места выхода семенного канатика (но без сдавливания) между краями рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота также при пластике по Постемпски. Он наблюдался у 7 (6,4%) больных. Профилактикой латерального рецидива является тщательное ушивание тканей вокруг места выхода семенного канатика из брюшной полости, а также достаточное ушивание краев рассеченного апоневроза вокруг семенного канатика.

2. Грыжевой мешок выходит в средней части пахового канала и проецируется на среднюю часть послеоперационного рубца. Образуется при расхождении швов между пупартовой связкой и внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота (после пластики по Постемпски). Рецидиву могут способствовать недостаточное ушивание поперечной фасции, разволокненность апоневроза наружной косой мышцы живота, редкие швы при пластике, широкий паховый промежуток. Грыжевой мешок округлой формы, в мошонку не спускается. Данный вид рецидива характеризуется как срединный и имеет место у 4 (7,2%) пациентов. Профилактика рецидива - тщательное ушивание поперечной фасции, а при разволокненности апоневроза - использование аллопластических материалов.

3. Выхождение грыжевого мешка под кожу через наружное отверстие пахового канала (после пластики с укреплением передней стенки пахового канала). Наблюдается при слабости задней стенки пахового канала и при широком паховом промежутке, а также после выполнения в этих условиях пластики передней стенки пахового канала. Данный вид рецидива имел место у 55 (50,4%) пациентов. Это еще раз показывает, что пластика передней стенки пахового канала являлась основной причиной рецидивов. Грыжевой мешок здесь имеет овальную форму, может спускаться в мошонку. Указанный вид рецидива характеризуется как медиальный. Он также наблюдался у 8 (7,4%) больных после операций по поводу прямой паховой грыжи в результате недостаточного подшивания апоневроза наружной косой мышцы живота к лонному бугорку при пластике по Постемпски. Всего медиальный, наиболее частый, вид рецидива наблюдался у 63 (57,8%) пациентов. Профилактика рецидива - применение пластики задней стенки пахового канала при косой грыже, а также обязательное подшивание медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота к лонному бугорку при пластике по Постемпски.

4. Полное расхождение краев пупартовой связки и апоневроза наружной косой мышцы живота с полным разрушением задней стенки пахового канала. Вся задняя стенка пахового канала представлена грыжевым мешком (чаще после пластики по Постемпски). Грыжевое образование овальной формы, больших размеров, расположено по ходу всего послеоперационного рубца, в мошонку не спускается. Данный вид рецидива имел место у 8 (7,4%) пациентов и характеризуется как тотальный. Профилактикой рецидива является пластика задней стенки пахового канала, а при широком внутреннем отверстии пахового канала - его сужение путем обшивания тканей вокруг места выхода семенного канатика из брюшной полости, тщательное ушивание поперечной фасции, обязательное подшивание медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота при пластике по Постемпски, а при разволокненности апоневроза наружной косой мышцы живота - использование аллопластических материалов.

5. Формирование прямой паховой грыжи после проведенной в молодом возрасте много лет назад пластики передней стенки пахового канала по поводу косой паховой грыжи. В данном случае имеется не рецидив («ложный рецидив»), а происходит формирование прямой паховой грыжи без связи с проведенной в прошлом операции по поводу косой паховой грыжи. Данный вид грыжи имел место у 27 (21,2%) пациентов.

Таким образом, основными факторами риска рецидива паховой грыжи служат неадекватная пластика (пластика передней стенки пахового канала), натяжение сшиваемых тканей, сшивание неоднородных тканей, дефекты пахового канала, возрастные изменения в тканях, образующих паховый канал.

Основными видами рецидивов паховой грыжи являются латеральные, срединные, медиальные, тотальные и ложные.

Профилактика рецидива паховой грыжи: выполнение пластики задней стенки пахового канала, сужение внутреннего пахового отверстия, тщательное ушивание поперечной фасции, обязательное подшивание апоневроза наружной косой мышцы живота к лонному бугорку при пластике по Постемпски, а при значительных изменениях в структурах, образующих паховый канал, - использование аллотрансплантатов. Пластика задней стенки пахового канала при косых формах грыжи одновременно является профилактикой возникновения в будущем прямых паховых грыж.