Тактика лечения больных с панкреонекрозом при поступлении в стационар определяется степенью тяжести их состояния и прогнозом течения процесса [1-3]. При органных дисфункциях 8 и более баллов по шкале APACHE II прогнозируется тяжелое течение процесса и рекомендуется лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. Пациенты, у которых тяжесть органных дисфункций менее 8 баллов по шкале APACHE II, могут лечиться в хирургическом отделении [5].

Согласно имеющимся исследованиям [4], шкала APACHE II в прогнозировании течения и исхода острого панкреатита не является совершенной.

В связи с этим актуальной остается проблема определения дополнительных предикторов повышенной вероятности летального исхода у больных, органные дисфункции которых по шкале APACHE II при поступлении не свидетельствовали о тяжелых нарушениях. Очевидно, что выявление данных критериев у пациентов с легкими формами острого панкреатита по шкале APACHE II поможет хирургу адекватно ориентироваться в возможном прогнозе течения заболевания и предпочесть тактику, аналогичную таковой при прогнозировании тяжелого процесса.

Изложенные моменты явились основой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - выработать оптимальный научно обоснованный подход к выбору тактики лечения больных с прогнозируемым легким течением панкреонекроза (менее 8 баллов по шкале APACHE II) в зависимости от определения у них предикторов повышенной вероятности летального исхода.

Основу исследования составили клинические наблюдения с 1996 по 2008 г. За этот период на лечении находились 197 больных с панкреонекрозом, у которых при поступлении течение заболевания прогнозировалось по шкале APACHE II как нетяжелое. Выздоровели 178 пациентов, умерли 26 (летальность 13,1%).

Критериями включения пациентов в исследование являлись: 1) обнаружение участков некроза в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке в ходе оперативных вмешательств; 2) определение у неоперированных больных в ходе лечения парапанкреатического инфильтрата и (или) по данным УЗИ (КТ) жидкостного образования с секвестрами; 3) определение на вскрытии у неоперированных и умерших пациентов некротизированных участков железы и парапанкреатической клетчатки; 4) тяжесть органных дисфункций больного по шкале APACHE II менее 8 баллов.

Этапы исследования состояли в определении:

1) параметров, оказывавших влияние на увеличение вероятности летального исхода и направление этого влияния; 2) диапазонов значений этих параметров, увеличивавших вероятность наступления летального исхода.

По влиянию на конечный результат лечения больных с панкреонекрозом изучалось 38 параметров, характеризовавших тяжесть их состояния:

1) паспортные данные - возраст (годы), пол (0 - женский, 1 - мужской) и сутки от начала заболевания; 2) клинические параметры - пульс (в 1 мин), среднее артериальное давление (в мм рт.ст.), частота дыханий (в 1 мин), уровень нарушения сознания по шкале Глазго (в баллах), наличие клинической картины распространенного перитонита при поступлении (0 - нет, 1 - есть), боли в животе (0 - нет, 1 - умеренные, 2 - интенсивные), рвота (0 - нет, 1 - однократная, 2 - многократная), вздутие живота (1 - умеренное, 2 - выраженное); 3) лабораторные данные - величина гематокрита (в г/л), количество лейкоцитов крови (·10⁹/л), содержание палочкоядерных нейтрофилов (в %), юных форм (в %), лимфоцитов (в %), концентрация общего белка сыворотки крови (в г/л), калия (в ммоль/л) и натрия (в ммоль/л) сыворотки крови, креатинина сыворотки крови (в мг/%), глюкозы крови (в ммоль/л); 4) сопутствующие заболевания - цирроз печени (0 - нет, 1 - есть); портальная гипертензия (0 - нет, 1 - есть), ишемическая болезнь сердца (0 - нет, 1 - есть), гипертоническая болезнь (0 - нет, 1 - есть), хронический панкреатит (0 - нет, 1 - есть), хроническая обструктивная болезнь легких (0 - нет, 1 - есть).

Для оценки влияния параметров на конечный результат лечения (0 - умер, 1 - выжил) использовали метод множественной регрессии Кокса. Влияние параметров признавали достоверным, если значения р критерия χ² были ниже критического значения 0,05. Направленность влияния оценивали по значению β. При отрицательном значении β его увеличение снижало вероятность летального исхода, при положительном, наоборот, увеличение значений показателя определяло увеличение вероятности летального исхода.

Для определения границ значений количественных признаков, увеличивавших вероятность летального исхода (определенных ранее с помощью метода множественной регрессии Кокса), по каждому из них больные были произвольно разделены на 2-3 группы по интервалам конкретных значений, после чего с помощью критерия Гехана-Вилкоксона проведено сравнение выживаемости в сформированных группах с построением графиков кумулятивной доли выживших по Каплану-Мейеру и повторно использована множественная регрессия Кокса уже с целью определения влияния диапазонов значений признаков на конечный результат лечения.

Из 38 исследованных параметров, характеризовавших тяжесть состояния пациентов при поступлении в клинику, достоверное влияние на конечный результат оказывали только 7: температура тела (критерий χ², р=0,034), уровень сознания (критерий χ², р=0,000), степень вздутия живота (критерий χ², р=0,018), количество лейкоцитов (критерий χ², р=0,018) и лимфоцитов (критерий χ², р=0,049) крови, концентрация общего белка крови (критерий χ², р=0,000); наличие портальной гипертензии (критерий χ², р=0,000).

Вероятность летального исхода увеличивалась при повышении количества лейкоцитов крови (β=0,071), степени вздутия живота (β=0,654), наличии портальной гипертензии (β=2,42), а также уменьшении температуры тела (β=-0,048), концентрации лимфоцитов (β=-0,053) и общего белка (β=-0,091) в сыворотке крови, нарушении уровня сознания (β=-4,163).

Таким образом, проведенный анализ позволил утверждать, что выраженное вздутие живота, энцефалопатия (уровень сознания <15 баллов по шкале Глазго) и портальная гипертензия являются предикторами повышенной вероятности летального исхода при легких формах панкреонекроза.

Для определения аналогичных предикторов по остальным 4 параметрам, значения которых носили количественный характер, последние были разделены на несколько диапазонов значений.

По величине температуры тела все исследуемые пациенты были разделены на 3 группы: первую составили 8 пациентов с гипотермической реакцией менее 36,6 °С, вторую - 135 с нормальной и субфебрильной температурой (36,6-37,9 °С) и третью - 47 с фебрильной температурой более 38 °С. Наименьшая выживаемость (критерий Гехана-Вилкоксона, р=0,019) зафиксирована в группе пациентов, температурная реакция которых была ниже нормы (рис. 1).

По количеству лейкоцитов в периферической крови больные были разделены на две группы. В одну вошли 36 пациентов с лейкоцитозом более 18·10⁹/л, в другую - 144 с лейкоцитозом менее указанного значения. В результате исследования было выявлено, что у больных с лейкоцитозом более 18·10⁹/л кумулятивная выживаемость (критерий Гехана-Вилкоксона, р=0,038) была значимо ниже; а риск летального исхода (критерий χ², р=0,043) достоверно увеличивался (рис. 2).

С учетом процентного содержания лимфоцитов пациенты были разделены на две группы. В первую вошли 137 человек с показателями <18%, во вторую - 49 с показателями >18%. Худшая выживаемость (критерий Гехана-Вилкоксона, р=0,018) отмечена в группе больных с низким содержанием лимфоцитов, а риск летального исхода (критерий χ², р=0,039) достоверно выше (рис. 3).

В зависимости от концентрации общего белка крови также были сформированы две группы. В одну вошли 122 пациента с уровнем белка 60 г\л и более, в другую 37 с меньшими значениями. Согласно полученным результатам, значимое снижение выживаемости (критерий Гехана-Вилкоксона, р=0,000) наблюдалось у больных со значениями данного показателя менее 60 г/л. Увеличение влияния этого диапазона значений общего белка крови на вероятность летального исхода (критерий χ², р=0,004) у этих пациентов также было достоверным (рис. 4).

Таким образом, проведенный анализ показал, что факторами риска повышения вероятности летального исхода у больных с легкими формами некротического панкреатита являются следующие диапазоны значений параметров:

1) температура тела менее 36,6 °С;

2) выраженное вздутие живота;

3) уровень сознания менее 15 баллов по шкале Глазго;

4) лейкоцитоз более 18·10⁹/л;

5) лимфопения менее 18%;

6) гипопротеинемия менее 60 г/л;

7) наличие портальной гипертензии.

Очевидно, что определение у пациентов с легким течением некротического панкреатита указанных выше значений должно расцениваться как увеличение вероятности летального исхода. Лечение этих больных должно быть таким же, как и пациентов с тяжелыми формами заболевания.

Таким образом, проведенное исследование позволяет из общей массы больных с легким течением панкреонекроза (8 и менее баллов по шкале АPACHE II) при поступлении выделить группу пациентов с повышенным риском летального исхода. Такими больными должны считаться все, кто имеет один или несколько факторов: температура тела менее 36,6 °С, выраженное вздутие живота, уровень сознания менее 15 баллов по шкале Глазго, лейкоцитоз более 18·10⁹/л, лимфопения менее 18%, гипопротеинемия менее 60 г/л, наличие портальной гипертензии. Этих пациентов рекомендуется лечить так же, как и больных с тяжелым (более 8 баллов по шкале APACHE II) течением заболевания.