Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Балныков С.И.

Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Петренко Т.Ф.

Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Прогнозирование исхода заболевания у больных некротическим панкреатитом

Авторы:

Балныков С.И., Петренко Т.Ф.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(3): 37‑40

Просмотров : 724

Загрузок: 12

Как цитировать:

Балныков С.И., Петренко Т.Ф. Прогнозирование исхода заболевания у больных некротическим панкреатитом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(3):37‑40.
Balnykov SI, Petrenko TF. Prediction of the outcome in patients with necrotic pancreatitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(3):37‑40. (In Russ.).

Введение

Тактика лечения больных с панкреонекрозом при поступлении в стационар определяется степенью тяжести их состояния и прогнозом течения процесса [1-3]. При органных дисфункциях 8 и более баллов по шкале APACHE II прогнозируется тяжелое течение процесса и рекомендуется лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. Пациенты, у которых тяжесть органных дисфункций менее 8 баллов по шкале APACHE II, могут лечиться в хирургическом отделении [5].

Согласно имеющимся исследованиям [4], шкала APACHE II в прогнозировании течения и исхода острого панкреатита не является совершенной.

В связи с этим актуальной остается проблема определения дополнительных предикторов повышенной вероятности летального исхода у больных, органные дисфункции которых по шкале APACHE II при поступлении не свидетельствовали о тяжелых нарушениях. Очевидно, что выявление данных критериев у пациентов с легкими формами острого панкреатита по шкале APACHE II поможет хирургу адекватно ориентироваться в возможном прогнозе течения заболевания и предпочесть тактику, аналогичную таковой при прогнозировании тяжелого процесса.

Изложенные моменты явились основой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - выработать оптимальный научно обоснованный подход к выбору тактики лечения больных с прогнозируемым легким течением панкреонекроза (менее 8 баллов по шкале APACHE II) в зависимости от определения у них предикторов повышенной вероятности летального исхода.

Материал и методы

Основу исследования составили клинические наблюдения с 1996 по 2008 г. За этот период на лечении находились 197 больных с панкреонекрозом, у которых при поступлении течение заболевания прогнозировалось по шкале APACHE II как нетяжелое. Выздоровели 178 пациентов, умерли 26 (летальность 13,1%).

Критериями включения пациентов в исследование являлись: 1) обнаружение участков некроза в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке в ходе оперативных вмешательств; 2) определение у неоперированных больных в ходе лечения парапанкреатического инфильтрата и (или) по данным УЗИ (КТ) жидкостного образования с секвестрами; 3) определение на вскрытии у неоперированных и умерших пациентов некротизированных участков железы и парапанкреатической клетчатки; 4) тяжесть органных дисфункций больного по шкале APACHE II менее 8 баллов.

Этапы исследования состояли в определении:

1) параметров, оказывавших влияние на увеличение вероятности летального исхода и направление этого влияния; 2) диапазонов значений этих параметров, увеличивавших вероятность наступления летального исхода.

По влиянию на конечный результат лечения больных с панкреонекрозом изучалось 38 параметров, характеризовавших тяжесть их состояния:

1) паспортные данные - возраст (годы), пол (0 - женский, 1 - мужской) и сутки от начала заболевания; 2) клинические параметры - пульс (в 1 мин), среднее артериальное давление (в мм рт.ст.), частота дыханий (в 1 мин), уровень нарушения сознания по шкале Глазго (в баллах), наличие клинической картины распространенного перитонита при поступлении (0 - нет, 1 - есть), боли в животе (0 - нет, 1 - умеренные, 2 - интенсивные), рвота (0 - нет, 1 - однократная, 2 - многократная), вздутие живота (1 - умеренное, 2 - выраженное); 3) лабораторные данные - величина гематокрита (в г/л), количество лейкоцитов крови (·109/л), содержание палочкоядерных нейтрофилов (в %), юных форм (в %), лимфоцитов (в %), концентрация общего белка сыворотки крови (в г/л), калия (в ммоль/л) и натрия (в ммоль/л) сыворотки крови, креатинина сыворотки крови (в мг/%), глюкозы крови (в ммоль/л); 4) сопутствующие заболевания - цирроз печени (0 - нет, 1 - есть); портальная гипертензия (0 - нет, 1 - есть), ишемическая болезнь сердца (0 - нет, 1 - есть), гипертоническая болезнь (0 - нет, 1 - есть), хронический панкреатит (0 - нет, 1 - есть), хроническая обструктивная болезнь легких (0 - нет, 1 - есть).

Для оценки влияния параметров на конечный результат лечения (0 - умер, 1 - выжил) использовали метод множественной регрессии Кокса. Влияние параметров признавали достоверным, если значения р критерия χ2 были ниже критического значения 0,05. Направленность влияния оценивали по значению β. При отрицательном значении β его увеличение снижало вероятность летального исхода, при положительном, наоборот, увеличение значений показателя определяло увеличение вероятности летального исхода.

Для определения границ значений количественных признаков, увеличивавших вероятность летального исхода (определенных ранее с помощью метода множественной регрессии Кокса), по каждому из них больные были произвольно разделены на 2-3 группы по интервалам конкретных значений, после чего с помощью критерия Гехана-Вилкоксона проведено сравнение выживаемости в сформированных группах с построением графиков кумулятивной доли выживших по Каплану-Мейеру и повторно использована множественная регрессия Кокса уже с целью определения влияния диапазонов значений признаков на конечный результат лечения.

Результаты и обсуждение

Из 38 исследованных параметров, характеризовавших тяжесть состояния пациентов при поступлении в клинику, достоверное влияние на конечный результат оказывали только 7: температура тела (критерий χ2, р=0,034), уровень сознания (критерий χ2, р=0,000), степень вздутия живота (критерий χ2, р=0,018), количество лейкоцитов (критерий χ2, р=0,018) и лимфоцитов (критерий χ2, р=0,049) крови, концентрация общего белка крови (критерий χ2, р=0,000); наличие портальной гипертензии (критерий χ2, р=0,000).

Вероятность летального исхода увеличивалась при повышении количества лейкоцитов крови (β=0,071), степени вздутия живота (β=0,654), наличии портальной гипертензии (β=2,42), а также уменьшении температуры тела (β=-0,048), концентрации лимфоцитов (β=-0,053) и общего белка (β=-0,091) в сыворотке крови, нарушении уровня сознания (β=-4,163).

Таким образом, проведенный анализ позволил утверждать, что выраженное вздутие живота, энцефалопатия (уровень сознания <15 баллов по шкале Глазго) и портальная гипертензия являются предикторами повышенной вероятности летального исхода при легких формах панкреонекроза.

Для определения аналогичных предикторов по остальным 4 параметрам, значения которых носили количественный характер, последние были разделены на несколько диапазонов значений.

По величине температуры тела все исследуемые пациенты были разделены на 3 группы: первую составили 8 пациентов с гипотермической реакцией менее 36,6 °С, вторую - 135 с нормальной и субфебрильной температурой (36,6-37,9 °С) и третью - 47 с фебрильной температурой более 38 °С. Наименьшая выживаемость (критерий Гехана-Вилкоксона, р=0,019) зафиксирована в группе пациентов, температурная реакция которых была ниже нормы (рис. 1).

Рисунок 1. Влияние на выживаемость диапазонов значений температуры тела. Здесь и на рис. 2-4: по оси абсцисс - сутки от начала лечения; по оси ординат - кумулятивные пропорции выживаемости; кружочки - умершие; крестики - выжившие. Диапазон значений температуры тела: 1 - нормальная и субфебрильная (36,6-37,9 °С), 2 - фебрильная (более 37,9 °С), 3 - гипотермия (менее 36,6 °С). p=0,019 - значение критерия Гехана- Вилкоксона; р=0,023 - значение критерия χ2.
Риск летального исхода (критерий χ2, р=0,023) у этой категории больных достоверно увеличивался.

По количеству лейкоцитов в периферической крови больные были разделены на две группы. В одну вошли 36 пациентов с лейкоцитозом более 18·109/л, в другую - 144 с лейкоцитозом менее указанного значения. В результате исследования было выявлено, что у больных с лейкоцитозом более 18·109/л кумулятивная выживаемость (критерий Гехана-Вилкоксона, р=0,038) была значимо ниже; а риск летального исхода (критерий χ2, р=0,043) достоверно увеличивался (рис. 2).

Рисунок 2. Влияние на выживаемость диапазонов значений лейкоцитов крови. Диапазон значений лейкоцитов крови: 1 - 18·109/л и более, 2 - менее 18·109/л. p=0,038 - значение критерия Гехана-Вилкоксона, р=0,043 - значение критерия χ2.

С учетом процентного содержания лимфоцитов пациенты были разделены на две группы. В первую вошли 137 человек с показателями <18%, во вторую - 49 с показателями >18%. Худшая выживаемость (критерий Гехана-Вилкоксона, р=0,018) отмечена в группе больных с низким содержанием лимфоцитов, а риск летального исхода (критерий χ2, р=0,039) достоверно выше (рис. 3).

Рисунок 3. Влияние на выживаемость диапазонов значений лимфоцитов крови. Диапазон значений лимфоцитов крови: 1 - менее 18%, 2 - 18% и более. p=0,018 - значение критерия Гехана-Вилкоксона, р=0,039 - значение критерия χ2.

В зависимости от концентрации общего белка крови также были сформированы две группы. В одну вошли 122 пациента с уровнем белка 60 г\л и более, в другую 37 с меньшими значениями. Согласно полученным результатам, значимое снижение выживаемости (критерий Гехана-Вилкоксона, р=0,000) наблюдалось у больных со значениями данного показателя менее 60 г/л. Увеличение влияния этого диапазона значений общего белка крови на вероятность летального исхода (критерий χ2, р=0,004) у этих пациентов также было достоверным (рис. 4).

Рисунок 4. Влияние на выживаемость диапазонов значений концентрации общего белка крови. Диапазон значений концентрации общего белка крови: 1 - менее 60 г/л, 2 - более 60 г/л. p=0,000 - значение критерия Гехана-Вилкоксона, р=0,004 - значение критерия χ2.

Таким образом, проведенный анализ показал, что факторами риска повышения вероятности летального исхода у больных с легкими формами некротического панкреатита являются следующие диапазоны значений параметров:

1) температура тела менее 36,6 °С;

2) выраженное вздутие живота;

3) уровень сознания менее 15 баллов по шкале Глазго;

4) лейкоцитоз более 18·109/л;

5) лимфопения менее 18%;

6) гипопротеинемия менее 60 г/л;

7) наличие портальной гипертензии.

Очевидно, что определение у пациентов с легким течением некротического панкреатита указанных выше значений должно расцениваться как увеличение вероятности летального исхода. Лечение этих больных должно быть таким же, как и пациентов с тяжелыми формами заболевания.

Таким образом, проведенное исследование позволяет из общей массы больных с легким течением панкреонекроза (8 и менее баллов по шкале АPACHE II) при поступлении выделить группу пациентов с повышенным риском летального исхода. Такими больными должны считаться все, кто имеет один или несколько факторов: температура тела менее 36,6 °С, выраженное вздутие живота, уровень сознания менее 15 баллов по шкале Глазго, лейкоцитоз более 18·109/л, лимфопения менее 18%, гипопротеинемия менее 60 г/л, наличие портальной гипертензии. Этих пациентов рекомендуется лечить так же, как и больных с тяжелым (более 8 баллов по шкале APACHE II) течением заболевания.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail