Успешные результаты ортотопической трансплантации печени (ОТП) как одной из самых сложных хирургических операций зависят не только от ее технического исполнения, адекватного анестезиологического, реанимационного обеспечения, но и от других необходимых условий и лечебных мероприятий [1]. Среди них следует отметить своевременное использование высокотехнологичных интервенционных радиологических методик в лечении осложнений у больных, которым планируется или уже выполнена ОТП [2, 3, 11, 12, 15].

В связи с тем, что этот вопрос недостаточно отражен в отечественной литературе, мы сочли возможным поделиться своим опытом.

В РНЦРХТ за период 1998-2008 гг. 52 пациентам выполнены 54 трансплантации печени, из них 53 ОТП (включая 2 повторные трансплантации) и 1 родственная от живого донора. У 18 больных осуществлено 19 лечебных интервенционных радиологических вмешательств - 15 рентгеноэндоваскулярных и 4 эндобилиарных (см. таблицу).

Масляную химиоэмболизацию печеночной артерии (МХЭПА, n=3) выполняли в надежде замедлить рост гепатоцеллюлярной раковой опухоли и тем самым продлить период ожидания донорской печени. У 2 больных с солитарной опухолью (диаметром 3 и 5 см) на фоне цирроза печени осуществили суперселективную МХЭПА суспензией 30 и 50 мг доксорубицина в 5-7 мл липиодола и 0,5 см³ гемостатической губки (рис. 1).

TIPS для остановки (n=1) или предупреждения (n=7) рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВ) установлен у 8 больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией; у всех ранее было проведено клипирование ВРВ. Для выполнения этой манипуляции использовали стандартный набор инструментов «ТIPSS-200» («Cook», США). Пунктировали и катетеризировали правую внутреннюю яремную вену. Катетер проводили через правые камеры сердца в нижнюю полую и далее в печеночную вену (как правило, в правую). После выполнения флебограмм измеряли свободное и заклиненное давление, по разнице между которыми судили о величине портовенозного градиента. Из печеночной вены специальную иглу проводили через паренхиму печени по направлению к подходящей для анастомоза ветви воротной вены (обычно кпереди и вниз на 5-6 см).

При успешной пункции в просвет этой ветви вводили проводник и далее катетер, которым осуществляли баллонную дилатацию на протяжении всего внутрипеченочного раневого портокавального канала до диаметра 8-10 мм, а затем в него устанавливали саморасправляющийся металлический стент. С этой целью использовали отечественный стент из мононити нитинола [4] у 1, SMART-Control («Cordis», CША) у 4, стент-графт Viatorr («Gore», США) у 3 больных. Выполняли контрольную ангиографию, измеряли портоситемный градиент. При выраженном заполнении ВРВ эмболизировали их этанолом, цианакрилатным клеем, металлическими спиралями.

Стриктура желчных протоков. Механическая желтуха вследствие ишемического стеноза билио-билиарного анастомоза развилась у 4 пациентов через 3, 3, 5 и 9 мес после ОТП. Интервенционное радиологическое лечение начинали с чрескожной чреспеченочной холангиографии и установки наружно-внутреннего желчного дренажа. В дальнейшем 2 пациентам периодически выполняли дилатации стриктуры, постепенно увеличивая диаметр баллонного катетера и дренажа. Еще 2 пациентам осуществили стентирование зоны препятствия металлическим саморасправляющимся стентом SMART-Control («Cordis», CША) или стент-графтом Viabil («Gore», США).

Стеноз кава-кавального соустья наблюдался у одной пациентки через 6 мес после ОТП, он был устранен с помощью баллонной дилатации анастомоза до диаметра 20 мм. Еще у 2 больных (3 и 24 мес после ОЛТ) наблюдались стеноз или окклюзия супрапеченочного отдела нижней полой вены (рис. 2).

В результате 5 МХЭПА, выполненных в течение 8 мес, у одной больной гепатоцеллюлярным раком отмечено уменьшение размеров и числа опухолевых узлов: к моменту ОТП определялись 5 опухолей диаметром 2-4 см. К сожалению, через 14 мес в пересаженной донорской печени диагностирован рецидив заболевания, больная умерла через 18 мес после ОТП. У 2 пациентов после МХЭПА наблюдали уменьшение (с 5 до 3 и с 3 до 2,5 см соответственно) и признаки выраженного некроза опухоли печени. ОТП выполнена через 2 и 6 мес, больные живы без рецидива заболевания в течение 10 и 14 мес. При гистологическом исследовании эксплантатов некроз опухолей был отмечен в объеме 90 и 95%.

Процедура TIPS была технически успешной у всех 8 пациентов. На контрольных портограммах во всех наблюдениях отмечался отчетливый интенсивный кровоток по шунту из воротной в нижнюю полую вену без признаков заполнения ВРВ. Измерение давления показало снижение портовенозного градиента в 2-3 раза (до 9-12 мм рт.ст.); лишь в одном наблюдении этот показатель составил 16 мм рт.ст. Появления или нарастания энцефалопатии после TIPS не отмечалось.

К настоящему времени умерли 2 из 8 пациентов. У одного из находившихся в листе ожидания пациентов отмечено прогрессирование печеночной недостаточности без повторных кровотечений из ВРВ и асцита; больной умер через 5 мес, не дождавшись донорского органа. Вскрытие показало адекватную проходимость TIPS. Еще одна пациентка умерла вне пределов клиники через 1 мес от сепсиса, осложнившего течение постинъекционного абсцесса в ягодице.

У 3 больных успешно выполнена ОТП через 44 сут, 8 и 19 мес после TIPS. За этот период кровотечений из ВРВ и нарастания асцита не отмечалось. Во время операции шунт во всех наблюдениях был проходим, без признаков стеноза или тромбоза; стенты в некоторых участках покрыты «неоинтимой».

Еще 3 пациента находятся в листе ожидания в течение 4,5 и 11 мес без проявлений рецидива асцита или кровотечения из ВРВ.

Лечение послеоперационных билиарных стриктур было успешным у всех 4 больных. К настоящему времени повторные дилатации суженного участка продолжают выполняться у одной пациентки.

У другой пациентки сформировался анастомоз, достаточный для адекватного оттока желчи, дренаж удален. Стенты, установленные у 2 пациентов, функционируют полноценно. Все пациенты находятся в удовлетворительном состоянии через 7-20 мес, рецидивов желтухи не было.

Стеноз кава-кавального анастомоза, который осложнился асцитическим синдромом, успешно устранен с помощью баллонной дилатации без стентирования. Асцит регрессировал, пациентка находится в удовлетворительном состоянии в течение

24 мес после процедуры.

У одной больной, кроме асцита, были отмечены выраженные отеки нижних конечностей. Диагностирована окклюзия супрапеченочного отдела нижней полой вены, по поводу которой успешно выполнена реканализация окклюзированного участка с помощью баллонной дилатации и стентирования. Симптомы исчезли в течение 4 сут, пациентка наблюдается в удовлетворительном состоянии в течение 12 мес.

Аналогичная процедура по тем же показаниям выполнена еще у одной больной, после чего наблюдался лишь частичный эффект в связи с сохраняющимся синдромом обкрадывания артериального кровотока печени в сторону значительно увеличенной селезенки. После эмболизации ветвей селезеночной артерии асцит регрессировал, больная находится в удовлетворительном состоянии 7 мес.

Одна из основных проблем трансплантации печени - недостаток донорских органов. В связи с этим часть больных выбывают из листа ожидания: в случае гепатоцеллюлярного рака - из-за прогрессирования опухоли, при циррозе печени с портальной гипертензией - из-за фатального кровотечения из ВРВ [3, 8, 20]. Задача интервенционных радиологических процедур - дать возможность максимальному числу пациентов продлить период ожидания донорского органа.

По нашим данным, МХЭПА способствовала уменьшению объема гепатоцеллюлярной карциномы у всех 3 пациентов, что позволило успешно осуществить ОТП через 2, 6 и 8 мес. В течение этого срока прогрессирования опухоли не наблюдалось. Это соответствует данным современной литературы. D. Harnois и соавт. [17] выполнили химиоэмболизацию печеночной артерии (ХЭПА) у 24 больных первичным раком печени, ОТП была произведена в среднем через 167 сут. Авторы сделали вывод, что ХЭПА хорошо переносится пациентами и прогноз после ОТП у этих больных можно расценить как благоприятный. К такому же выводу приходят и другие исследователи [8, 15].

К настоящему времени методика TIPS нашла широкое применение в лечении таких осложнений портальной гипертензии, как кровотечение из ВРВ и асцит [5, 6, 20]. Однако, несмотря на малую травматичность, применение TIPS ограничивается относительно коротким временем его функции. Через 2 года более чем у 50% больных возникает тромбоз шунта или стеноз соответствующей печеночной вены, что проявляется рецидивом симптомов портальной гипертензии. Многие авторы считают TIPS заведомо многоэтапной процедурой, требующей тщательного наблюдения пациентов и ангиографического контроля, при необходимости с выполнением корригирующих эндоваскулярных вмешательств [19, 20].

Что касается пациентов, находящихся в листе ожидания, то мнение исследователей в пользу TIPS почти однозначно: он является малотравматичной альтернативой операции наложения портокавального анастомоза из-за тяжести состояния больных и возможных технических трудностей ОТП, обусловленных ранее выполненным хирургическим вмешательством. В этих наблюдениях не требуется длительного (в течение многих лет) функционирования шунта, он необходим только на период ожидания донорской печени, который, как правило, составляет несколько месяцев [12, 20].

Показанием к TIPS у 7 из 8 наблюдавшихся нами больных была угроза кровотечения из ВРВ. Альтернативный метод - эндоскопическое лигирование - был ранее использован у всех пациентов, при этом риск кровотечения на момент TIPS вновь расценивался как крайне высокий. Наша точка зрения совпадает с мнением многих авторов, считающих эндоскопическое лигирование методом номер один для профилактики кровотечения из ВРВ, но TIPS представляет последний рубеж в решении проблемы [18, 21]. Это подтверждается и нашими наблюдениями, ни у одного больного в сроки от 1 до 19 мес после TIPS не возникло рецидива кровотечения. 2 из них успешно выполнена ОТП, 3 продолжают находиться в листе ожидания. Еще у одного больного с помощью TIPS остановлено продолжающееся после лигирования кровотечение из ВРВ, а через 1,5 мес также произведена ОТП.

Ишемическая билиарная стриктура - одно из наиболее частых осложнений ОТП. Стеноз билио-билиарного или билиодигестивного анастомоза возникает у 10-15% пациентов [16]. Для лечения используют эндоскопическое дренирование и стентирование. Если это технически неосуществимо, применяют одну из интервенционных радиологических методик. Первая заключается в наружно-внутреннем дренировании желчных протоков с неоднократной баллонной дилатацией стриктуры, при этом постепенно увеличивают диаметр дренажа. Вторая методика - однократная баллонная дилатация и стентирование [11, 16]. Мы использовали обе методики. Билиарная стриктура успешно устранена у всех 4 пациентов, рецидива желтухи в течение 7-20 мес не наблюдалось.

Из сосудистых осложнений после ОТП, кроме стеноза и тромбоза печеночной артерии, отмечаются стенозы воротной вены, кава-кавального анастомоза и нижней полой вены [9, 13, 14]. Баллонная дилатация и стентирование суженных или окклюзированных венозных анастомозов позволяют в большинстве наблюдений устранить осложнения и избежать повторной трансплантации печени. Наши первые наблюдения подтвердили эти сведения из литературы: баллонная дилатация кава-кавального анастомоза и стентирование нижней полой вены были эффективны у всех 3 наблюдавшихся нами больных.

Частота так называемого синдрома обкрадывания (steal-syndrome) артериального кровотока печени увеличенной селезенкой пока не известна, поскольку сообщения об этом осложнении ОТП появились лишь несколько лет назад. Для его купирования была предложена эмболизация части ветвей селезеночной артерии [7, 10]. Мы использовали этот метод у единственной больной с хорошим эффектом.

Таким образом, данные литературы и собственные наблюдения свидетельствуют о том, что интервенционные радиологические вмешательства играют важную роль в тех наблюдениях, в которых требуется ортотопическая трансплантация печени, при этом масляная химиоэмболизация печеночной артерии замедляет рост злокачественной опухоли печени и дает дополнительное время для подбора донорского органа, установка TIPS позволяет уменьшить портальную гипертензию и снизить риск фатального кровотечения из варикозно-расширенных гастроэзофагеальных вен. При посттрансплантационной билиарной, артериальной или венозной стриктуре баллонная дилатация и/или стентирование дают возможность устранить эти осложнения. Парциальная эмболизация селезеночной артерии при синдроме обкрадывания способствует нормализации гемодинамики в печеночном трансплантате.