Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гранов А.М.

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, Санкт-Петербург

Таразов П.Г.

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, Санкт-Петербург

Гранов Д.A.

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, Санкт-Петербург

Полысалов В.Н.

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, Санкт-Петербург

Поликарпов А.А.

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, Санкт-Петербург

Генералов М.И.

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, Санкт-Петербург

Жеребцов Ф.К.

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, Санкт-Петербург

Роль интервенционной радиологии в пред- и послеоперационном периоде трансплантации печени

Авторы:

Гранов А.М., Таразов П.Г., Гранов Д.A., Полысалов В.Н., Поликарпов А.А., Генералов М.И., Жеребцов Ф.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(3): 31‑36

Просмотров: 280

Загрузок: 3

Как цитировать:

Гранов А.М., Таразов П.Г., Гранов Д.A., Полысалов В.Н., Поликарпов А.А., Генералов М.И., Жеребцов Ф.К. Роль интервенционной радиологии в пред- и послеоперационном периоде трансплантации печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(3):31‑36.
Granov AM, Tarazov PG, Granov DA, Polysalov VN, Polikarpov AA, Generalov MI, Zherebtsov FK. Role of intrventional radiology in pre- and postoperative periods of liver transplantation. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(3):31‑36. (In Russ.).

?>

Введение

Успешные результаты ортотопической трансплантации печени (ОТП) как одной из самых сложных хирургических операций зависят не только от ее технического исполнения, адекватного анестезиологического, реанимационного обеспечения, но и от других необходимых условий и лечебных мероприятий [1]. Среди них следует отметить своевременное использование высокотехнологичных интервенционных радиологических методик в лечении осложнений у больных, которым планируется или уже выполнена ОТП [2, 3, 11, 12, 15].

В связи с тем, что этот вопрос недостаточно отражен в отечественной литературе, мы сочли возможным поделиться своим опытом.

Материал и методы

В РНЦРХТ за период 1998-2008 гг. 52 пациентам выполнены 54 трансплантации печени, из них 53 ОТП (включая 2 повторные трансплантации) и 1 родственная от живого донора. У 18 больных осуществлено 19 лечебных интервенционных радиологических вмешательств - 15 рентгеноэндоваскулярных и 4 эндобилиарных (см. таблицу).

Предоперационные процедуры

Масляную химиоэмболизацию печеночной артерии (МХЭПА, n=3) выполняли в надежде замедлить рост гепатоцеллюлярной раковой опухоли и тем самым продлить период ожидания донорской печени. У 2 больных с солитарной опухолью (диаметром 3 и 5 см) на фоне цирроза печени осуществили суперселективную МХЭПА суспензией 30 и 50 мг доксорубицина в 5-7 мл липиодола и 0,5 см3 гемостатической губки (рис. 1).

Рисунок 1. Суперселективная артериальная масляная химиоэмболизация гепатоцеллюлярной раковой опухоли у больного перед трансплантацией печени. а - ангиограмма: гиперваскулярный опухолевый узел диаметром 5 см на границе долей печени.
Рисунок 1. Суперселективная артериальная масляная химиоэмболизация гепатоцеллюлярной раковой опухоли у больного перед трансплантацией печени. б - ангиограмма сразу после химиоэмболизации: хорошее накопление масляной суспензии в опухоли.
Рисунок 1. Суперселективная артериальная масляная химиоэмболизация гепатоцеллюлярной раковой опухоли у больного перед трансплантацией печени. в - компьютерные томограммы через 7 сут: сохраняется плотное накопление химиоэмболизата в опухоли, размеры новообразования уменьшились с 5 до 3 см.
Рисунок 1. Суперселективная артериальная масляная химиоэмболизация гепатоцеллюлярной раковой опухоли у больного перед трансплантацией печени. г - компьютерные томограммы через 2 мес: сохраняется плотное накопление химиоэмболизата в опухоли, размеры новообразования уменьшились с 5 до 3 см.
Одной пациентке с 8 узлами злокачественной опухоли 3-7 см в диаметре потребовалось выполнение 5 МХЭПА с интервалами через каждые 2 мес.

TIPS для остановки (n=1) или предупреждения (n=7) рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВ) установлен у 8 больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией; у всех ранее было проведено клипирование ВРВ. Для выполнения этой манипуляции использовали стандартный набор инструментов «ТIPSS-200» («Cook», США). Пунктировали и катетеризировали правую внутреннюю яремную вену. Катетер проводили через правые камеры сердца в нижнюю полую и далее в печеночную вену (как правило, в правую). После выполнения флебограмм измеряли свободное и заклиненное давление, по разнице между которыми судили о величине портовенозного градиента. Из печеночной вены специальную иглу проводили через паренхиму печени по направлению к подходящей для анастомоза ветви воротной вены (обычно кпереди и вниз на 5-6 см).

При успешной пункции в просвет этой ветви вводили проводник и далее катетер, которым осуществляли баллонную дилатацию на протяжении всего внутрипеченочного раневого портокавального канала до диаметра 8-10 мм, а затем в него устанавливали саморасправляющийся металлический стент. С этой целью использовали отечественный стент из мононити нитинола [4] у 1, SMART-Control («Cordis», CША) у 4, стент-графт Viatorr («Gore», США) у 3 больных. Выполняли контрольную ангиографию, измеряли портоситемный градиент. При выраженном заполнении ВРВ эмболизировали их этанолом, цианакрилатным клеем, металлическими спиралями.

Послеоперационные процедуры

Стриктура желчных протоков. Механическая желтуха вследствие ишемического стеноза билио-билиарного анастомоза развилась у 4 пациентов через 3, 3, 5 и 9 мес после ОТП. Интервенционное радиологическое лечение начинали с чрескожной чреспеченочной холангиографии и установки наружно-внутреннего желчного дренажа. В дальнейшем 2 пациентам периодически выполняли дилатации стриктуры, постепенно увеличивая диаметр баллонного катетера и дренажа. Еще 2 пациентам осуществили стентирование зоны препятствия металлическим саморасправляющимся стентом SMART-Control («Cordis», CША) или стент-графтом Viabil («Gore», США).

Стеноз кава-кавального соустья наблюдался у одной пациентки через 6 мес после ОТП, он был устранен с помощью баллонной дилатации анастомоза до диаметра 20 мм. Еще у 2 больных (3 и 24 мес после ОЛТ) наблюдались стеноз или окклюзия супрапеченочного отдела нижней полой вены (рис. 2).

Рисунок 2. Устранение посттрансплантационной окклюзии нижней полой вены. а - флебограмма в прямой проекции из трансфеморального доступа: окклюзия супрапеченочного отдела нижней полой вены, печеночные вены проходимы (большая стрелка), венозные коллатерали расширены (маленькие стрелки).
Рисунок 2. Устранение посттрансплантационной окклюзии нижней полой вены. б - выполнена реканализация и баллонная ангиопластика окклюзированного участка (стрелка).
Рисунок 2. Устранение посттрансплантационной окклюзии нижней полой вены. в - контрольная флебограмма после стентирования: стент расправлен (стрелки), контрастный препарат свободно поступает в правое предсердие.
Для коррекции этих последствий были осуществлены реканализация, баллонная дилатация и стентирование суженного или окклюзированного участка стентом Gianturco-Rösch («Cook», США). У одной из этих пациенток в дальнейшем диагностирован так называемый steal-syndrome (обкрадывание артериального кровотока печени за счет усиленного кровотока к увеличенной селезенке). Для его коррекции была выполнена эмболизация ветвей селезеночной артерии крупными кусочками (от 2×2 до 2×5 мм) гемостатической губки и металлическими спиралями с таким расчетом, чтобы уменьшить артериальный приток к ней на 50-70%.

Результаты

Предоперационные процедуры

В результате 5 МХЭПА, выполненных в течение 8 мес, у одной больной гепатоцеллюлярным раком отмечено уменьшение размеров и числа опухолевых узлов: к моменту ОТП определялись 5 опухолей диаметром 2-4 см. К сожалению, через 14 мес в пересаженной донорской печени диагностирован рецидив заболевания, больная умерла через 18 мес после ОТП. У 2 пациентов после МХЭПА наблюдали уменьшение (с 5 до 3 и с 3 до 2,5 см соответственно) и признаки выраженного некроза опухоли печени. ОТП выполнена через 2 и 6 мес, больные живы без рецидива заболевания в течение 10 и 14 мес. При гистологическом исследовании эксплантатов некроз опухолей был отмечен в объеме 90 и 95%.

Процедура TIPS была технически успешной у всех 8 пациентов. На контрольных портограммах во всех наблюдениях отмечался отчетливый интенсивный кровоток по шунту из воротной в нижнюю полую вену без признаков заполнения ВРВ. Измерение давления показало снижение портовенозного градиента в 2-3 раза (до 9-12 мм рт.ст.); лишь в одном наблюдении этот показатель составил 16 мм рт.ст. Появления или нарастания энцефалопатии после TIPS не отмечалось.

К настоящему времени умерли 2 из 8 пациентов. У одного из находившихся в листе ожидания пациентов отмечено прогрессирование печеночной недостаточности без повторных кровотечений из ВРВ и асцита; больной умер через 5 мес, не дождавшись донорского органа. Вскрытие показало адекватную проходимость TIPS. Еще одна пациентка умерла вне пределов клиники через 1 мес от сепсиса, осложнившего течение постинъекционного абсцесса в ягодице.

У 3 больных успешно выполнена ОТП через 44 сут, 8 и 19 мес после TIPS. За этот период кровотечений из ВРВ и нарастания асцита не отмечалось. Во время операции шунт во всех наблюдениях был проходим, без признаков стеноза или тромбоза; стенты в некоторых участках покрыты «неоинтимой».

Еще 3 пациента находятся в листе ожидания в течение 4,5 и 11 мес без проявлений рецидива асцита или кровотечения из ВРВ.

Лечение послеоперационных билиарных стриктур было успешным у всех 4 больных. К настоящему времени повторные дилатации суженного участка продолжают выполняться у одной пациентки.

У другой пациентки сформировался анастомоз, достаточный для адекватного оттока желчи, дренаж удален. Стенты, установленные у 2 пациентов, функционируют полноценно. Все пациенты находятся в удовлетворительном состоянии через 7-20 мес, рецидивов желтухи не было.

Стеноз кава-кавального анастомоза, который осложнился асцитическим синдромом, успешно устранен с помощью баллонной дилатации без стентирования. Асцит регрессировал, пациентка находится в удовлетворительном состоянии в течение

24 мес после процедуры.

У одной больной, кроме асцита, были отмечены выраженные отеки нижних конечностей. Диагностирована окклюзия супрапеченочного отдела нижней полой вены, по поводу которой успешно выполнена реканализация окклюзированного участка с помощью баллонной дилатации и стентирования. Симптомы исчезли в течение 4 сут, пациентка наблюдается в удовлетворительном состоянии в течение 12 мес.

Аналогичная процедура по тем же показаниям выполнена еще у одной больной, после чего наблюдался лишь частичный эффект в связи с сохраняющимся синдромом обкрадывания артериального кровотока печени в сторону значительно увеличенной селезенки. После эмболизации ветвей селезеночной артерии асцит регрессировал, больная находится в удовлетворительном состоянии 7 мес.

Обсуждение

Одна из основных проблем трансплантации печени - недостаток донорских органов. В связи с этим часть больных выбывают из листа ожидания: в случае гепатоцеллюлярного рака - из-за прогрессирования опухоли, при циррозе печени с портальной гипертензией - из-за фатального кровотечения из ВРВ [3, 8, 20]. Задача интервенционных радиологических процедур - дать возможность максимальному числу пациентов продлить период ожидания донорского органа.

По нашим данным, МХЭПА способствовала уменьшению объема гепатоцеллюлярной карциномы у всех 3 пациентов, что позволило успешно осуществить ОТП через 2, 6 и 8 мес. В течение этого срока прогрессирования опухоли не наблюдалось. Это соответствует данным современной литературы. D. Harnois и соавт. [17] выполнили химиоэмболизацию печеночной артерии (ХЭПА) у 24 больных первичным раком печени, ОТП была произведена в среднем через 167 сут. Авторы сделали вывод, что ХЭПА хорошо переносится пациентами и прогноз после ОТП у этих больных можно расценить как благоприятный. К такому же выводу приходят и другие исследователи [8, 15].

К настоящему времени методика TIPS нашла широкое применение в лечении таких осложнений портальной гипертензии, как кровотечение из ВРВ и асцит [5, 6, 20]. Однако, несмотря на малую травматичность, применение TIPS ограничивается относительно коротким временем его функции. Через 2 года более чем у 50% больных возникает тромбоз шунта или стеноз соответствующей печеночной вены, что проявляется рецидивом симптомов портальной гипертензии. Многие авторы считают TIPS заведомо многоэтапной процедурой, требующей тщательного наблюдения пациентов и ангиографического контроля, при необходимости с выполнением корригирующих эндоваскулярных вмешательств [19, 20].

Что касается пациентов, находящихся в листе ожидания, то мнение исследователей в пользу TIPS почти однозначно: он является малотравматичной альтернативой операции наложения портокавального анастомоза из-за тяжести состояния больных и возможных технических трудностей ОТП, обусловленных ранее выполненным хирургическим вмешательством. В этих наблюдениях не требуется длительного (в течение многих лет) функционирования шунта, он необходим только на период ожидания донорской печени, который, как правило, составляет несколько месяцев [12, 20].

Показанием к TIPS у 7 из 8 наблюдавшихся нами больных была угроза кровотечения из ВРВ. Альтернативный метод - эндоскопическое лигирование - был ранее использован у всех пациентов, при этом риск кровотечения на момент TIPS вновь расценивался как крайне высокий. Наша точка зрения совпадает с мнением многих авторов, считающих эндоскопическое лигирование методом номер один для профилактики кровотечения из ВРВ, но TIPS представляет последний рубеж в решении проблемы [18, 21]. Это подтверждается и нашими наблюдениями, ни у одного больного в сроки от 1 до 19 мес после TIPS не возникло рецидива кровотечения. 2 из них успешно выполнена ОТП, 3 продолжают находиться в листе ожидания. Еще у одного больного с помощью TIPS остановлено продолжающееся после лигирования кровотечение из ВРВ, а через 1,5 мес также произведена ОТП.

Ишемическая билиарная стриктура - одно из наиболее частых осложнений ОТП. Стеноз билио-билиарного или билиодигестивного анастомоза возникает у 10-15% пациентов [16]. Для лечения используют эндоскопическое дренирование и стентирование. Если это технически неосуществимо, применяют одну из интервенционных радиологических методик. Первая заключается в наружно-внутреннем дренировании желчных протоков с неоднократной баллонной дилатацией стриктуры, при этом постепенно увеличивают диаметр дренажа. Вторая методика - однократная баллонная дилатация и стентирование [11, 16]. Мы использовали обе методики. Билиарная стриктура успешно устранена у всех 4 пациентов, рецидива желтухи в течение 7-20 мес не наблюдалось.

Из сосудистых осложнений после ОТП, кроме стеноза и тромбоза печеночной артерии, отмечаются стенозы воротной вены, кава-кавального анастомоза и нижней полой вены [9, 13, 14]. Баллонная дилатация и стентирование суженных или окклюзированных венозных анастомозов позволяют в большинстве наблюдений устранить осложнения и избежать повторной трансплантации печени. Наши первые наблюдения подтвердили эти сведения из литературы: баллонная дилатация кава-кавального анастомоза и стентирование нижней полой вены были эффективны у всех 3 наблюдавшихся нами больных.

Частота так называемого синдрома обкрадывания (steal-syndrome) артериального кровотока печени увеличенной селезенкой пока не известна, поскольку сообщения об этом осложнении ОТП появились лишь несколько лет назад. Для его купирования была предложена эмболизация части ветвей селезеночной артерии [7, 10]. Мы использовали этот метод у единственной больной с хорошим эффектом.

Таким образом, данные литературы и собственные наблюдения свидетельствуют о том, что интервенционные радиологические вмешательства играют важную роль в тех наблюдениях, в которых требуется ортотопическая трансплантация печени, при этом масляная химиоэмболизация печеночной артерии замедляет рост злокачественной опухоли печени и дает дополнительное время для подбора донорского органа, установка TIPS позволяет уменьшить портальную гипертензию и снизить риск фатального кровотечения из варикозно-расширенных гастроэзофагеальных вен. При посттрансплантационной билиарной, артериальной или венозной стриктуре баллонная дилатация и/или стентирование дают возможность устранить эти осложнения. Парциальная эмболизация селезеночной артерии при синдроме обкрадывания способствует нормализации гемодинамики в печеночном трансплантате.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail