Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Джавадов Э.А.

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева

Хирургическое лечение проктогенных запоров

Авторы:

Джавадов Э.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(3): 77‑79

Просмотров : 671

Загрузок: 7

Как цитировать:

Джавадов Э.А. Хирургическое лечение проктогенных запоров. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(3):77‑79.
Dzhavadov ÉA. Surgical treatment of proctogenic constipations. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(3):77‑79. (In Russ.).

Частота хронического запора находится в пределах 2-28% [29, 30], что делает эту проблему социально значимой. Заболеваемость в России довольно высока, на уровне 16-34,3% и имеет тенденцию к дальнейшему росту [7]. Нередко признаки колостаза отмечаются в юношеском и молодом возрасте, особенно у женщин, у которых в целом признаки хронического запора регистрируются чаще, чем у мужчин.

Механизмы, способствующие возникновению хронического запора, разнообразны, они вызываются большим количеством этиологических факторов, следствием которых является нарушение моторной активности кишки. Хронический запор может быть обусловлен замедленным продвижением содержимого по толстой кишке (кологенный запор), нарушением функции прямой кишки, анального сфинктера, мышц тазового дна (ректоперинеальный запор), а также существуют смешанные формы. По мнению L. Berman и соавт. [10], запоры, представляющие проблему для 15% граждан стран Запада, в половине наблюдений обусловлены расстройством функции мышц тазового дна.

Серьезную и частую клиническую проблему, проявляющуюся затрудненным опорожнением прямой кишки при дефекации и чувством инородного тела в области промежности, представляет ректоцеле [6, 38, 39]. Ректоцеле определяют как выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище из-за расхождения передней порции мышц, поднимающих задний проход, что сопровождается ослаблением мышц таза, промежности и тканей прямокишечно-влагалищной перегородки. По данным A. Guarnieri и соавт. [19], ректоцеле является причиной хронического запора у 9-12% больных в Европе и США.

Одним из распространенных видов тазового пролапса считается переднее ректоцеле у женщин - пролабирование прямой кишки во влагалище, встречающееся у 5,7% женщин в менопаузе [1, 4, 5, 9, 24, 27]. Причиной является повреждение ректовагинальной перегородки во время родов, ослабление или повреждение соединительнотканно-мышечных структур тазового дна, которые служат поддерживающим каркасом тазовых органов [2, 13, 22, 41]. Предрасполагающими факторами могут быть тяжелый физический труд, повышение внутрибрюшного давления при различных болезнях, астенизация и др. [5, 26, 31, 34]. По данным S. Stanton [40], пролапс отмечается примерно у 60% женщин после 40 лет.

Хирургия ректоцеле имеет давнюю историю, задняя кольпорафия с передней леваторопластикой из трансвагинального доступа (кольпоперинеопластика) была предложена еще в 1889 г. A. Hegar и T. Emmet [8]. В настоящее время существуют многочисленные тактики лечения, показания к хирургическому лечению и методы операции при этом заболевании [2, 8]. Тем не менее проблема оперативного лечения ректоцеле остается чрезвычайно актуальной главным образом потому, что послеоперационные осложнения составляют от 17 до 30%, рецидив или сохранение основных симптомов заболевания - от 6,7 до 50,1% без тенденции к снижению даже при хороших анатомических результатах [2, 11, 12].

Наиболее распространенным способом хирургической коррекции ректоцеле по-прежнему является леваторопластика. Суть операции заключается в сшивании мышечных структур, расположенных в области прямой кишки и влагалища, за счет чего перегородка между ними утолщается и становиться плотной, не позволяя выпячиваться стенке прямой кишки. По мнению многих авторов, эта операция дает хороший анатомический и функциональный эффект [11, 14, 32, 42] как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.

В частности, M. Lamah и соавт. [25] оценивая отдаленные результаты передней леваторопластики у больных с обструктивными запорами на фоне ректоцеле, отметили хорошие и отличные результаты через 2 года после операции в 82% наблюдений и через 3,2 года в 75% наблюдений. У 77% больных существенно уменьшились проблемы, связанные с дефекацией. A. Ommer и соавт. [35] выявили улучшение акта дефекации у 74% больных после передней леваторопластики. M. Hübner и соавт. [21] установили, что передняя леваторопластика существенно повышает параметры качества жизни у больных с ректоцеле.

Тем не менее имеются работы, указывающие, что после леваторопластики проблемы дефекации, обусловленные ректоцеле, могут сохраняться или даже усугубляться независимо от наличия или отсутствия рецидива [16, 17].

В частности, Х.Н. Мусаев [1], располагая опытом трансвагинальной и трансперинеальной леваторопластики, а также аллопластики ректовагинальной перегородки проленовой сеткой из трансперинеального доступа, показал, что в лечении ректоцеле различные способы леваторопластики обеспечивают удовлетворительные анатомические результаты в 90,5-95% наблюдений. Однако при оценке функциональных результатов автор делает вывод, что леваторопластика в 90% наблюдений поддерживает или вызывает патологическую избыточную сократимость пуборектальных мышц (пуборектальный спазм), препятствующую сглаживанию аноректального угла, что затрудняет дефекацию.

В целом на сегодняшний день леваторопластика признана актуальным вмешательством у больных с ректоцеле (резолюция I Всероссийского съезда колопроктологов [3]). Однако очевидно, что необходимы поиски метода восстановления ректовагинальной перегородки без натяжения пуборектальных мышц. Съездом признано перспективным применение различных синтетических материалов для пластики ректовагинальной перегородки. Предлагалось несколько способов для достижения этой цели: использование коллагеновой или синтетической сетки, кожного аллотрансплантата, ликвидация дефектов ректовагинальной фасции и др. [2, 18, 23, 33].

В настоящее время при этом вмешательстве все чаще используют полипропиленовую сетку либо иные синтетические материалы. По данным S. Leventoğlu и соавт. [28], использование при лечении ректоцеле сетки из полигликолевой кислоты позволяет полностью восстановить анатомические взаимоотношения у 89,2% больных. Хирургические осложнения авторы наблюдали у 8,4% больных и сделали вывод о высокой эффективности этого материала при операциях но поводу ректоцеле.

A. D'Hoore и соавт. [15] оценивали результаты воссоздания ректовагинальной перегородки с использованием сетчатого протеза из сочетанного лапароскопического и промежностного доступа у 18 больных с хроническим запором на фоне ректоцеле. Авторы не выявили тяжелых операционных осложнений, средняя продолжительность госпитализации составила 4,5 сут. В отдаленные сроки после операции (от 13 до 35 мес) не было зафиксировано рецидивов заболевания, признаков расстройства дефекации не отмечалось у 77,8% больных. Сделан вывод о хороших функциональных результатах использования сетчатого протеза для укрепления ректовагинальной перегородки.

По данным Н.В. Олейника и соавт. [2] неудовлетворительные результаты леваторопластики связаны с сопутствующим опущением или выпадением слизистой прямой кишки по передней полуокружности либо с резкой атрофией мышц тазового дна у части больных. По мнению С.В. Чуприной [8], основными недостатками передней леваторопластики являются сохранение избытка слизистой прямой кишки, способствующего затруднению при дефекации, и отсутствие прочного циркулярного каркаса кишечной стенки.

Н.В. Олейник и соавт. полагают, что традиционная трансвлагалищная коррекция ректоцеле не устраняет эти состояния, и предлагают выполнять резекцию избытка слизистой.

Различные методики трансанальной коррекции ректоцеле направлены в первую очередь на устранение пролапса слизистой по передней полуокружности прямой кишки без формирования удерживающего каркаса кишечной стенки [8, 11, 41]. В отечественной и зарубежной литературе последних лет активно обсуждаются результаты применения у больных с хроническими обструктивными запорами и колостазом новой малоинвазивной техники - трансанальной резекции прямой кишки (Stapled transanal rectum resection - STARR). Следует отметить, что мнения авторов неоднозначны.

Так, M. Harris и соавт. [20] проведено ретроспективное сравнение аппаратной трансанальной резекции прямой кишки и трансвагинальной коррекции ректоцеле. Авторы оценивали различные параметры, в том числе продолжительность вмешательства, кровопотерю и частоту осложнений. Показано, что продолжительность вмешательства и кровопотеря больше при трансвагинальной коррекции, однако частота развития осложнений достоверно ниже (18,9 и 61,1% соответственно). Вместе с тем, О. Schwandner и соавт. [39], основываясь на данных, опубликованных в STARR-регистре Германии, определяют это вмешательство как безопасное и сопровождающееся низким показателем осложнений. O. Schwandner и A. Fürst считают, что для точной оценки места STARR в лечении хронического запора у больных с ректоцеле необходимо длительное наблюдение для оценки функции, разрешения симптоматики и качества жизни.

G. Reboa и соавт. [36] сообщают о хороших результатах трансанальной резекции прямой кишки у больных с ректоцеле, в том числе в отдаленном периоде. Авторы констатируют нормализацию чувствительности прямой кишки, уменьшение проявлений запора и улучшение качества жизни. По мнению A. Guarnieri и соавт. [19], STARR является безопасной и эффективной процедурой. На основании собственного, правда, немногочисленного опыта авторы считают эту методику «золотым стандартом» в лечении ректоцеле. Тем не менее абсолютное отсутствие констипации ими было выявлено лишь у трети больных, у остальных с различной периодичностью отмечались запоры, требующие приема слабительных.

A. Renzi и соавт. [37] опубликовали результаты проспективного мультицентрового исследования, проведенного с целью оценки эффективности и безопасности аппаратной трансанальной резекции прямой кишки. Для обследования больных использовали аноректальную манометрию, дефекографию и специальные шкалы и опросники. Серьезных осложнений не было, средняя продолжительность госпитализации составила 2,5 сут. Через полгода после операции результаты признаны удовлетворительными в 86,2% наблюдений. Авторы полагают тем не менее, что для подтверждения этих результатов требуется больший опыт и более длительное наблюдение в отдаленном периоде, что совпадает с точкой зрения O. Schwandner и A. Fürst [38], считающих, что на сегодняшний день неясно, насколько данная методика является эффективной и безопасной в лечении хронического запора.

Таким образом, сегодня проблема хирургического лечения проктогенных запоров, обусловленных ректоцеле, далека от разрешения. Старые методы коррекции патологических изменений не свободны от осложнений и рецидивов, результаты применения новых обнадеживают, однако требуют более значимого опыта для оценки их места в арсенале современной проктологии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail