Хирургическое лечение средних и нижних ректовагинальных свищей методом инвертации

Ректовагинальные свищи являются тяжелым заболеванием, которое отличается трудностью хирургического лечения и приводит к возникновению расстройств, связанных с недержанием газов и кала.

Из всех генитальных свищей наиболее часто (49,3% наблюдений), встречаются кишечно-генитальные [3]. Из них ректовагинальные свищи составляют 59,1% [3], 2-5% свищей прямой кишки и 2,7-10% фистул женской половой системы [5]. Наиболее часто встречаются фистулы низкого и среднего уровней [5].

Несмотря на то что разработано более 100 способов оперативного вмешательства при ректовагинальных свищах, еще не выработан единый подход к выбору оптимального метода операций. Лечение до сих пор сопровождается большим числом рецидивов заболевания. По данным литературы рецидивы возникают у 4,3-40% больных, недостаточность сфинктера прямой кишки развивается после операций у 6,6-20% женщин. Основными причинами раннего рецидива являются нагноения ран, неправильный выбор метода операции, технические трудности, обусловленные локализацией свища и массивным поражением тканей промежности. Довольно часто, особенно при наличии свищей большого диаметра и расположенных в средней трети влагалища, возникает необходимость сочетания ректовагинальной пластики с выведением разгрузочной колостомы. Это обстоятельство неблагоприятно сказывается на психическом состоянии молодых пациенток либо заставляет их отказываться от лечения [2].

Хотя применение какого-то одного способа хирургического лечения не может иметь места при данном заболевании, поиски альтернативных методов лечения прямокишечно-влагалищных свищей продолжаются с целью снижения числа послеоперационных рецидивов до минимума.

Задачей нашего исследования явились разработка и внедрение альтернативного способа лечения ректовагинальных свищей среднего и большого диаметров, расположенных в средней и нижней трети влагалища.

С 1997 по 2009 г. нами проведено хирургическое лечение 62 больных с ректовагинальными свищами. Возраст больных от 21 года до 50 лет. Более половины пациенток (68%) были в возрасте до 35 лет. Причиной возникновения ректовагинальных свищей у 51 (82,3%) пациентки явились осложнения родового акта или послеродового периода в виде несостоятельности швов при ушивании разрывов промежности, у 6 (9,7%) - повреждения кишечной стенки при задней кольпорафии, у 5 (8%) - бытовая травма.

В 18 наблюдениях была произведена пластика с инверсией свищевого хода. Для этой цели была адаптирована методика Фюта-Мейо, первоначально предназначавшаяся для лечения везиковагинальных свищей. Метод Фюта также широко применяется в педиатрии [1, 4].

Способ осуществлялся следующим образом^[1]. После инстилляции в подслизистый слой влагалища физиологического раствора, отступя 5-10 мм от краев свищевого отверстия, по периметру очерчивали линию разреза и производили препаровку в стороны (см. рисунок, а).

Большое значение уделяли послеоперационному ведению больных. В течение 8-9 дней больные находились на пассивном постельном режиме. Проводили инфузионную терапию, больные получали антибиотики, витамины, микроэлементы, аминокислоты, антикоагулянты, сульфокамфокаин. С 1-х суток после операции осуществляли ежедневную санацию раны водным раствором хлоргексидина, область швов обрабатывали повидонйодпиролидоном. Снаружи накладывали только сухие марлевые салфетки. Осуществляли задержку стула на период до 7 дней путем назначения бесшлаковой диеты, фурозолидона, иммодиума. На 7-й день больным назначали вазелиновое масло. На 9-10-й день после бинтования нижних конечностей больным разрешали вставать. На 12-14-й день их выписывали из стационара. Больные находились под наблюдением в течение 3 мес.

Из 62 больных наша методика была применена у 18 со средними и низкими ректовагинальными свищами губовидной формы. У одной больной было два свищевых отверстия, разделенных перемычкой. В ходе операции перемычка была пересечена и операция прошла по описанному выше способу.

Сроки госпитализации с момента проявления первых признаков заболевания: от 6 мес до 1 года - 9 (50%) больных, от 1 года до 3 лет - 6 (33,3%), от 3 до 5 лет - 3 (16,7%).

Последним 3 больным до нас гинекологами предпринималась попытка коррекции заболевания. Обращение остальных пациенток было первичным.

На высоте от 3 до 5 см свищ был расположен у 12 (66,7%) больных, от 5 до 8 см - у 6 (33,3%).

Диаметр свищевого отверстия у 5 (27,8%) больных составлял от 0,8 до 1,0 см, у 9 (50%) - от 1,0 до 2,0 см, у 4 (22,2%) - от 2,0 до 2,5 см.

I степень недостаточности сфинктера отмечалась у 3 (16,7%) больных, II степень - у 12 (66,6%), III степень - у 3 (16,7%).

Оперативное вмешательство выполнялось в следующем объеме: ликвидация свища + сфинктеролеваторопластика - 11 больных, ликвидация свища + леваторопластика - 3 больных, ликвидация свища - 4 больных.

Сроки наблюдения за больными составили до 3 лет. Рецидив отмечен у одной больной, у которой ректовагинальный свищ возник на фоне болезни Крона.

Были определены показания и противопоказания к использованию метода инверсионной ректовагинальной пластики. Критериями выбора метода являются: локализация свища в нижних и средних отделах влагалища, диаметр свищевого отверстия от 0,8 до

3 см, губовидная форма свища, экстрасфинктерное его расположение. Выполнение данной операции нецелесообразно у пациенток с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, при хронических запорах, поносах, при наличии онкологических заболеваний. Противопоказаниями являются расположение свища в верхней трети влагалища, диаметр свищевого отверстия больше 3 см и меньше 0,5 см, наличие гнойных затеков в ректовагинальной перегородке.

По нашим наблюдениям, применение метода инвертации позволило снизить число рецидивов до минимума. При использовании данного метода создается широкая площадь соприкосновения свободных от кишечного эпителия тканей по периметру. Этим обусловливается большая герметичность и устойчивость к внутрикишечному давлению на швы.

Инверсионный метод ректовагинальной пластики может применяться как операция выбора при лечении ректовагинальных свищей большого и среднего диаметров, расположенных в нижней и средней трети влагалища.

Таким образом, применение нового инверсионного метода трансректальной и трансвагинальной пластики нижних и средних ректовагинальных свищей позволяет радикально ликвидировать свищевые отверстия во влагалище и в прямой кишке и тем самым уменьшить число рецидивов заболевания.

Адекватное послеоперационное ведение дает возможность снизить до минимума риск возникновения осложнений и рецидивов болезни.