Диагностика и лечение сепсиса в остром периоде тяжелой термической травмы

Актуальность проблемы ранней идентификации и адекватного лечения сепсиса у тяжелообожженных определяется высокой летальностью и отсутствием общепринятых критериев диагностики данного осложнения, а также сложностями выявления инфекции на фоне затрудненного контроля течения системной воспалительной реакции и местных проявлений инфекции при критических ожогах [1, 2]. Отечественные исследования последних лет указывают прежде всего на рост частоты развития у пациентов с ожоговой болезнью раннего сепсиса (3-7-е сутки после травмы), который характеризуется сложностью диагностирования, злокачественным течением и высокой летальностью [3, 5].

Известно, что раннее начало адекватной антибактериальной терапии является основным условием благоприятного исхода тяжелой инфекции. При этом предпочтительно применение четких алгоритмов лечения, основанных на объективных показателях, а не на методе проб и ошибок. Однако тактика лечения инфекционных осложнений термической травмы во многом интуитивна. В связи с этим возникает настоятельная необходимость внедрения в клиническую практику простого и надежного способа дифференциации бактериальной колонизации ожоговых ран от их инфицирования, а также корректной идентификации генерализованного характера данного осложнения [2, 11]. Ряд недавних отечественных и зарубежных публикаций свидетельствует о том, что высокочувствительным методом верификации развития сепсиса в остром периоде тяжелой термической травмы является определение содержания в крови прокальциотонина (ПКТ) - прокальциотониновый тест (ПКТ-тест) [4, 5, 8, 9], причем глубина проникновения инфекционных агентов в пораженные ткани и распространенность гнойно-некротических изменений, выявленных в ходе морфологического исследования, могут соответствовать увеличению уровня ПКТ [5].

Таким образом, есть основания полагать, что с помощью этого теста можно будет ответить на вопрос, связана ли тяжесть состояния пострадавшего с присоединением бактериальной инфекции или обусловлена другими причинами. Кроме того, некоторые публикации последних лет свидетельствуют о целесообразности выбора тактики антибактериального лечения инфекционных осложнений на основе мониторинга уровня ПКТ [5, 6].

Целью нашего исследования являлась оптимизация алгоритма диагностики и антибактериального лечения сепсиса, развивающегося в остром периоде тяжелой термической травмы, на основе использования ПКТ-теста.

Проведено проспективное, нерандомизированное, контролируемое, одноцентровое исследование. Критерии включения: ожог с индексом Frank≥60 ед, возраст старше 18 лет, поступление в отделение реанимации и интенсивной терапии не позднее 6 ч с момента травмы (своевременная инициальная интенсивная терапия), наличие системной воспалительной реакции, микробиологически подтвержденная бактериальная контаминация ожоговых ран (≥10⁵ КОЕ/г). Критерий исключения - наличие локального инфекционно-воспалительного процесса за 48 ч до травмы. Конечная точка - смерть больного. Сроки исследования c 01.10.07 по 01.03.09 г. За данный период в клинику поступили 154 пациента со значениями индекса Frank≥60 ед., получивших полноценную интенсивную терапию в 1-е сутки после ожога и не имевших до травмы каких-либо инфекционно-воспалительных заболеваний. У всех больных на 2-5-е сутки (в среднем на 3-и сутки) с момента травмы определялись уровень ПКТ, наличие гемокультуры, бактериальная колонизация ран.

У 47 (31,1%) больных в остром периоде термической травмы (3-7-е сутки) была обнаружена значимая бактериальная контаминация (≥10⁵ КОЕ/г) ожоговых ран. Верификацию системного бактериального инфицирования у этих больных осуществляли на основе результата ПКТ-теста. Иccлeдoвaниe уровня прокальциотонина проводили полуколичественным экспресс-методом диагностическими наборами PCT-Q-test (BRAHMS Diagnostica GmbH, Berlin, Germany). Критическое пороговое значение уровня прокальциотонина крови ≥2 нг/мл. Тяжесть ожога оценивали по индексу Frank [7]. Тяжесть состояния пациентов определялась по шкале SOFA [10].

При осуществлении противошокового волемического возмещения в 1-е сутки интенсивной терапии мы ориентировались на формулу Паркланда. Антибактериальную терапию проводили со 2-х суток госпитализации пациента. Использовали традиционную методику местного лечения ожоговых ран закрытым способом со сменой повязок через сутки.

Для определения отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала отношения шансов (95% ДИ ОШ) использовали логистический регрессионный анализ, для оценки дискриминационной способности - анализ кривой операционных характеристик (ROC), полученный результат отображали как значение площади под ROC кривой (AUC) с указанием 95% ДИ. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rho) и 95% ДИ для rho использовали для оценки связи между вариантами, не имеющими установленной причинно-следственной связи. Критический уровень статистической значимости (р) выбрали <0,05. Для анализа использовали компьютерные программы Fxcel («Microsoft Software», USA) и MedCalc («MedCalc Software», Belgium).

При оценке дискриминационной способности в отношении исхода термической травмы с индексом Frank≥60 ед. (84 пациента) шкала SOFA показала отличное качество - AUC=0,96 (0,79-0,99) при оптимальной точке отсечения >5 баллов; чувствительность 100% (73-100%) и специфичность 79% (49-95%). Возраст не оказал достоверного влияния на гибель больного - ОШ=1,02 (0,97-1,06; р=0,49), индекс Frank также достоверно не повлиял на смерть больного - ОШ=1,02 (1,00-1,03; р=0,08). Оценка дискриминационной мощности индекса Frank и возраста в отношении исхода термической травмы с индексом Frank≥60 ед. выявила, что индекс Frank показал удовлетворительный результат - AUC=0,72 (0,51-0,88), а возраст пациента практически не определял исхода травмы - AUC=0,56 (0,35-0,75).

Результаты сравнительного анализа некоторых показателей у пациентов с наличием и отсутствием значимой бактериальной контаминации ран (≥10⁵ КОЕ/г) представлены в табл. 1.

Данные табл. 2

У 28 из 47 пострадавших с бактериальной контаминацией ожоговых ран уровень ПКТ был ≥2 нг/мл. Умерли 10 из 28 пациентов с уровнем ПКТ ≥2 нг/мл и 5 из 19 больных при ПКТ≤2 нг/мл. При этом сравниваемые пациенты были сопоставимы по возрасту и тяжести термического поражения, но различались по тяжести состояния (см. табл. 2). Среди данного контингента достоверное влияние на смерть больного оказали значение ПКТ≥2 нг/мл - ОШ=18,2 (1,76-188,07; p=0,01) и показатели по шкале SOFA - ОШ=2,00 (1,19-3,35; p=0,01).

Нами установлена высокая положительная корреляция - rho=0,68 (0,40-0,85; p=0,0006) - между оценкой по шкале SOFA и уровнем ПКТ. Возраст - ОШ=1,01 (0,96-1,06; p=0,8), а также индекс Frank - ОШ=1,01 (0,99-1,02; p=0,28) - не оказали влияния на уровень ПКТ≥2 нг/мл.

Ни в одном наблюдении не было получено положительного результата бактериологического посева крови, но у всех больных обнаружена значимая (≥10⁵ КОЕ/г) колонизация ран нозокомиальной флорой (см. рисунок).

У 28 пациентов с уровнем ПКТ ≤2 нг/мл нами были выявлены грамотрицательные патогены. У 64% (18 из 28) больных в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии использовали меропенем и у 36% (10 из 28) - комбинацию цефтриаксона с амикацином. Характер базовой интенсивной терапии был одинаков, у всех больных. Среди пациентов, получавших меропенем, деэскалация проводимой антибактериальной терапии стала возможной у 8 на 5-е сутки лечения, остальные получили более длительные курсы лечения, умерли 4 пострадавших. 8 из 10 тяжелообожженных, получавших комбинацию цефтриаксона с амикацином, через 5 сут лечения потребовалась эскалация терапии, умерли 6 пациентов. Выбор деэскалационного режима антибактериальной терапии уменьшил риск развития летального исхода у данного контингента больных - ОШ=0,191 (95% ДИ ОШ=0,035-1,026; р=0,054).

Результаты нашей работы позволяют утверждать, что наличие выраженной микробной обсемененности ожоговых ран (≥10⁵ КОЕ/г) ассоциировано с повышением риска как летального исхода, так и системного инфицирования у пострадавших, но не подтверждает наличия сепсиса у тяжелообожженного. Мы предполагаем, что при критических ожогах для верификации системного инфицирования необходим мониторинг уровня ПКТ крови. Этот тест показал высокую ценность положительного результата (ПКТ≥2 нг/мл - специфичность 91%) в прогнозировании риска смерти больного с тяжелой термической травмой.

Высокая дискриминационная мощность шкалы SOFA в прогнозировании адверсивных исходов термической травмы, вероятно, указывает на то, что ведущей причиной смерти больных является не только инфицирование, но и развитие мультиорганной дисфункции (МОД). Нами обнаружена высокая корреляция МОД с уровнем ПКТ, но остается дискутабельным вопрос о причинно-следственной связи системной бактериальной инфекции с МОД у больных в остром периоде тяжелой термической травмы.

Нами подтверждаются данные А.У. Лекманова и соавт. [4] и В.В. Сошкиной [5], свидетельствующие о высокой прогностической ценности ПКТ-теста в диагностике и выборе тактики антибактериального лечения раннего сепсиса у тяжелообожженных детей. Кроме того, наша работа подтверждает высказанное М. Christ-Crain и соавт. [6] мнение о целесообразности мониторинга уровня ПКТ для выбора и оценки клинической эффективности антибактериальной терапии у больных, находящихся в критическом состоянии.

Таким образом, сочетание высоких значений бактериального обсеменения ожоговых ран с уровнем прокальциотонина крови, большим или равным 2 нг/мл, является надежным маркером сепсиса в остром периоде тяжелой термической травмы.

Уровень прокальциотонина крови ≥2 нг/мл при термической травме с индексом Frank≥60 ед. в остром ее периоде свидетельствует о целесообразности проведения деэскалационного режима антибактериальной химиотерапии.

Тяжесть состояния больных с ранним ожоговым сепсисом необходимо оценивать с помощью шкалы SOFA.