Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кавалерский Г.М.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Каранадзе А.Н.

ГКБ №7, Москва

Гордеев Г.Г.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Фазилов Ш.К.

Андижанский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан

Никурадзе В.К.

ГКБ №7, Москва

Лечение патологических переломов тел шейных позвонков

Авторы:

Кавалерский Г.М., Каранадзе А.Н., Гордеев Г.Г., Фазилов Ш.К., Никурадзе В.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(1): 54‑58

Просмотров: 848

Загрузок: 9

Как цитировать:

Кавалерский Г.М., Каранадзе А.Н., Гордеев Г.Г., Фазилов Ш.К., Никурадзе В.К. Лечение патологических переломов тел шейных позвонков. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(1):54‑58.
Kavalerskiĭ GM, Karanadze AN, Gordeev GG, Fazilov ShK, Nikuradze VK. The treatment of pathologic fractures of cervical vertebrae bodies. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(1):54‑58. (In Russ.).

?>

Введение

Патологические переломы тел позвонков относят к редкому, но довольно тяжелому виду повреждений шейного отдела позвоночника [5, 6, 9]. Перелому позвонка предшествует деструкция костной ткани онкологической или воспалительной природы [1, 4, 13], поэтому для его возникновения не требуется значительной разрушающей силы. Для этого вида травмы характерна грубая деформация позвоночника с развитием нестабильности, компрессией спинного мозга и корешков.

В отношении лечения больных с патологическим переломом тела шейного позвонка нет единой концепции. Онкологи считают данный контингент больных мало перспективным и предпочитают консервативную тактику лечения [1, 6]. Однако в последние годы отмечен больший радикализм в лечении переломов позвонков благодаря разработке и внедрению в практику декомпрессивно-стабилизирующих операций из переднего доступа [2, 3, 7, 10, 11]. Более осторожный подход ортопедов к радикальным операциям при неспецифическом спондилите объясняется опасностью генерализации инфекции или раневыми осложнениями.

Имеются противоречия в оценке эффективности способов корпородеза у данной категории больных. Костно-пластические способы критикуются ввиду необходимости длительной иммобилизации шеи в послеоперационном периоде. Это негативно сказывается на сроках реабилитации и восстановлении работоспособности больных. Корпородез с применением имплантатов более распространен [8, 10, 12, 14-16]. Однако этот вид стабилизации не исключает развития поздних осложнений по причине биологической и механической несостоятельности блока кость-металл, что подтверждается многолетним опытом эндопротезирования крупных суставов.

Материал и методы

Материалом для настоящего исследования послужили клинические наблюдения за 32 больными с патологическим переломом тел шейных позвонков, находившимися на лечении в базовых клиниках за период с 1998 по 2008 г. Все больные госпитализированы по неотложным показаниям в течение первых суток. Механизм травмы типичный для патологических переломов - резкое движение головой и шеей. Онкологический анамнез имел место у 18 больных с метастазами злокачественной опухоли в тело позвонка. Локализация первичной опухоли - преимущественно молочная железа (15 больных). До травмы диагноз неспецифического спондилита был установлен у 8 из 12 больных. В 4 наблюдениях воспалительная природа деструкции тела позвонка подтверждена после обследования в клинике. Сомнения в природе деструктивного процесса имели место в 2 наблюдениях при фиброзно-кистозной дисплазии. В этих наблюдениях диагноз установлен на основании результатов гистологического исследования операционного материала. У всех больных при поступлении присутствовал острый болевой синдром: корешковая боль преобладала у 21 больного, в 11 наблюдениях боль имела характер цервикалгии. Неврологические нарушения: в большинстве наблюдений (25) отмечалась средняя степень выраженности миелопатии, у 7 больных констатировано наличие паралича и нарушений функций тазовых органов. В соответствии с классификацией Франкеля по тяжести неврологических нарушений больные разделены следующим образом: группа A - 2 пациента, B - 5, C - 16, D - 7. В 2 наблюдениях отсутствовали отчетливые неврологические нарушения, но имел место острый болевой синдром. Эти больные отнесены к группе E по Франкелю.

При определении показаний к оперативному лечению мы следуем нейроортопедической концепции: компрессия спинного мозга, солитарное поражение, нестабильный характер травмы являются показанием к операции. Данная концепция определяла объем диагностичеких исследований, включающий топическую диагностику и поиск дополнительных очагов поражения с применением современных методов (УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия). Программу исследований сокращали в случае грубой компрессии спинного мозга или при нарастании спинальной симптоматики. В среднем продолжительность диагностического поиска до операции составила 5 дней. Особенностью анализируемой группы больных является поражение тела одного позвонка и соседних дисков, хотя известна вероятность распространения деструктивного процесса на несколько позвонков. По нашему мнению, именно формирование патологического перелома способствовало ранней диагностике деструктивного процесса ввиду острого развития неврологических осложнений.

С учетом современных требований, предъявляемых к хирургическому лечению, при операции предполагается декомпрессия спинного мозга и стабилизация пораженных позвоночных сегментов путем реконструкции тела позвонка. При этом вмешательство должно соответствовать первично-стабильному спондилодезу, что обеспечит раннюю реабилитацию больных в послеоперационном периоде. Нами использован следующий способ реконструкции пораженного тела позвонка. В качестве эндофиксатора применен имплант из углеродного материала «Остек». Последний внедряется в пазы, сформированные в телах здоровых позвонков, с дополнительной фиксацией в них костным цементом (способ спондилодеза по А.И. Проценко). На углеродный имплантат рыхло укладываются гранулы материала «КоллапАн». Этот материал обладает матричными свойствами для новообразованной кости. Кроме того, материал импрегнирован антибиотиками широкого спектра действия для профилактики раневой инфекции.

Оценку эффективности хирургического лечения больных проводили в следующие сроки: ближайший период - до 10 дней после операции; ранний период, определяющийся сроками формирования костно-углеродного блока оперированных позвоночных сегментов; поздний период - более 1 года после операции.

Результаты и обсуждение

Эффективность хирургического лечения оценивали в ближайшем послеоперационном периоде в первую очередь по анальгетическому эффекту. Корешковые боли полностью купированы в течение 5 сут у всех больных. Локальный болевой синдром купирован в эти сроки у 27 больных, существенно снижена его выраженность в 5 наблюдениях. По прошествии 10 дней после операции всего у 3 больных сохранились умеренные боли в шее, которые купировались ненаркотическими анальгетиками. Подобный анальгетический эффект объясняем достигнутой декомпрессией спинного мозга и корешков. В равной мере этому способствует надежная стабилизация позвоночника.

Приводим наблюдение.

Больной Д., 53 лет. Диагноз: неспецифический спондилит шейного отдела позвоночника. Патологический перелом тела VI шейного позвонка. Диагноз подтвержден клинически и по данным МРТ (рис. 1, а).

Рисунок 1. Результаты обследования больного Д. а - магнитно-резонансная томограмма за 1,5 мес до травмы (деструкция тела VI шейного позвонка).
Пациенту в течение 6 мес проводилось консервативное лечение с применением иммобилизации шеи ортезом. На фоне положительного результата лечения, принимая ванну, больной резко согнул шею и почувствовал острую локальную боль с иррадиацией в обе руки. При поступлении наблюдалась клиническая картина тетрапареза со снижением силы в руках и ногах до 3 баллов. По данным КТ установлен патологический перелом тела VI шейного позвонка с формированием грубого стеноза позвоночного канала (рис. 1, б).
Рисунок 1. Результаты обследования больного Д. Компьютерные томограммы: б - в день травмы (перелом тела VI шейного позвонка, угловой кифоз, стеноз позвоночного канала).
Больной оперирован по описанному способу. При контрольной КТ отмечено достижение декомпрессии спинного мозга с восстановлением сагиттального размера позвоночного канала (рис. 1, в).
Рисунок 1. Результаты обследования больного Д. Компьютерные томограммы: в - через 7 дней после операции (кифоз устранен, восстановлен размер позвоночного канала).
Через 7 дней после операции констатировано полное прекращение корешковой боли и цервикалгии.

В ближайшем послеоперационном периоде намечается регресс неврологических нарушений. При этом имеется прямая зависимость выраженности регресса от тяжести спинальных расстройств. Чем менее выражена миелопатия, тем отчетливее восстановление функций спинного мозга в более ранние сроки. Так, в 7 наблюдениях паралича до операции в ближайшем послеоперационном периоде положительной динамики не наблюдалось. Из 23 больных со средней степенью выраженности миелопатии в этот срок после операции нарастание силы паретичных мышц отмечено у 12. Ухудшение неврологического статуса после операции констатировано у 2 больных, однако достаточно быстро двигательные функции у них восстанавливались до исходного уровня. Раневой инфекции или генерализации инфекции у больных с неспецифическим спондилитом нами не отмечено. Подобный результат мы связываем с применением антибактериальной терапии, а также с использованием материала «КоллапАн». Материал импрегнирован антибиотиками широкого спектра действия и в течение 3 нед является депо антибиотиков. Необходимо отметить отсутствие гиподинамических осложнений, что мы объясняем надежностью спондилодеза и ранней реабилитацией. При этом не наблюдалось миграции имплантата или разрушения имплантатом тел здоровых позвонков. Ранний послеоперационный период характеризуется регрессом неврологических осложнений.

Отдавая должное медикаментозной сосудистой и ноотропной терапии, следует отметить положительную роль лечебной гимнастики, массажа паретичных мышц, постепенную двигательную активизацию, чему способствует надежный способ корпородеза. В среднем через 3 мес после операции регресс неврологических осложнений завершается. В этот срок неврологические нарушения по Франкелю соответствовали следующим группам: A - у 1, B - у 1, C - у 3, D - у 8, E - у 19 больных. Таким образом, большинство больных (30) после операции сохранили возможность активной жизни и не нуждались в постороннем уходе. В 2 наблюдениях операция не привела к регрессу паралича, но у этих больных достигнут хороший анальгетический эффект, что также можно отнести к положительному результату операции. Костно-углеродный блок позвоночных сегментов достигнут во всех наблюдениях в среднем за 10 нед. При этом интенсивность формирования блока была одинаковой как у онкологических больных, так и у больных неспецифическим спондилитом.

В течение года после операции умерли 5 больных с метастазами злокачественной опухоли в тело позвонка. Причиной смерти 2 больных явились трофические осложнения и уросепсис. 2 больных умерли от множественных метастазов и 1 - от продолженного роста опухоли. Несмотря на нарастающую кахексию, больные сохраняли способность передвигаться и не нуждались в постоянном уходе в течение почти всего периода времени после операции.

Через год после операции обследовано 27 больных. Ухудшения неврологического статуса не отмечено. Анальгетический эффект операции констатирован в 24 наблюдениях. Всего 3 больных предъявляли жалобы на периодически возникающую боль в шее, которая купировалась приемом таблетированных анальгетиков. При рентгенологическом исследовании костно-углеродный блок позвоночных сегментов оказался состоятельным во всех наблюдениях. По данным КТ (обследовано 16 больных) прочность новообразованной кости соответствовала кости здоровых позвонков. Отметим, что нами не использована костная пластика, а костно-углеродный блок достигнут за счет применения материала «КоллапАн».

Продолжительность жизни онкологических больных составила в среднем 2 года, но в 2 наблюдениях продолжительность жизни была большей (5 и 6 лет). Спинальные осложнения как причина смерти имели место у 2 больных. Остальные больные умерли от метастазов опухоли и нарастающей кахексии. В группе из 12 больных неспецифическим спондилитом летальных исходов не отмечено. В сроки от 2 до 10 лет результат лечения прослежен у 10 больных. Рецидивов спондилита или несостоятельности костно-углеродного блока не было. Для иллюстрации прочности костно-углеродного блока позвоночных сегментов через 10 лет после операции замещения тела V шейного позвонка по предложенному способу приводим рентгенограмму больного К. (рис. 2).

Рисунок 2. Рентгенограмма больного К. через 10 лет после операции по поводу патологического перелома V шейного позвонка на фоне неспецифического спондилита. Состоятельный костно-углеродный блок IV-VI шейных позвонков.

Остаточные явления осложнений в рефлекторной и чувствительной сфере имели место у 4 больных, однако они не сказывались на качестве их жизни и трудоспособности. В остальных 6 наблюдениях констатирован полный регресс неврологических осложнений патологического перелома.

Таким образом, анализ показывает высокую эффективность хирургического лечения патологических переломов тел шейных позвонков. Адекватная декомпрессия спинного мозга является залогом высокой степени регресса неврологических осложнений. Первично-стабильный спондилодез углеродным имплантатом позволяет добиться ранней реабилитации пациентов, что способствует регрессу неврологических осложнений, а также профилактике гиподинамических и спинальных трофических осложнений. Являясь по сути паллиативным вмешательством при метастазах злокачественных опухолей в тела позвонков и их патологических переломах, операция повышает качество жизни данной категории больных. Применительно к лечению патологических переломов у больных неспецифическим спондилитом предложенная хирургическая тактика позволила ликвидировать очаг воспаления, достичь декомпрессии спинного мозга с высоким клиническим эффектом. Применение материала «КоллапАн» снижает риск генерализации инфекции и рецидива воспаления, обеспечивает формирование надежного костно-углеродного блока позвоночных сегментов без использования костной пластики. Применение отечественных материалов оправдывает использование высокотехнологичных реконструктивных операций у онкологических больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail