Интраоперационный инфаркт или реперфузионный синдром миокарда? Особенности ЭКГ-диагностики

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на сегодняшний день является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящим к инвалидизации лиц трудоспособного возраста и влияющим на уровень смертности населения от болезней системы кровообращения.

Операция коронарного шунтирования (КШ) на сегодняшний день — наиболее распространенная кардиохирургическая операция во всем мире. Несмотря на это, существует ряд проблем, с которыми приходится сталкиваться кардиохирургам при выполнении такого рода оперативных вмешательств. Одной из них является интраоперационный инфаркт миокарда (ИМ), который представляет собой грозное осложнение, влияющие на уровень операционной летальности [1, 2].

Частота встречаемости периоперационного ИМ при КШ колеблется от 4 до 80% [3—7]. Такой широкий разброс может указывать на несистематизированный подход к диагностике этого осложнения, что необоснованно способствует увеличению частоты постановки диагноза ИМ 5-го типа [8].

По существующим положениям достоверный диагноз ИМ можно выставить, опираясь на определенный ряд диагностических признаков, одним из которых является анализ ЭКГ [9—11]. Однако в ряде случаев послеоперационные изменения, возникающие в миокарде после хирургической реваскуляризации, не всегда полностью укладываются в существующие критерии ИМ. Метаболические изменения в реваскуляризированном миокарде в определенной степени неизбежны, но они не всегда бывают связаны с его некрозом [3, 12, 13].

В доступной литературе встречается упоминание о том, что в начальном периоде восстановления кровотока в миокарде после длительного существования его тяжелой ишемии может возникать состояние оглушенности с развитием синдрома постишемической сократительной дисфункции или так называемого реперфузионного синдрома миокарда [13, 14]. Этот период сохраняется у многих больных в течение нескольких часов и даже дней после восстановления коронарного кровотока [13].

Электрокардиография (ЭКГ) — один из самых распространенных, рутинных и безопасных методов диагностики патологии миокарда, которая не требует специальной подготовки. Однако после реваскуляризации миокарда адекватная интерпретация ЭКГ может быть затруднена. Ведь в этот период происходят глубокие изменения метаболизма сердечной мышцы, и это в свою очередь провоцирует изменения на ЭКГ, которые могут носить инфарктоподобный характер. Границы ЭКГ-критериев между реперфузионным синдромом и ИМ очень стерты и, взятые в отрыве от клинической картины, лабораторных и инструментальных критериев, могут служить основанием для подтверждения диагноза ИМ [15—17].

Анализируя собственный материал, мы отметили, что у значительного числа оперированных пациентов с окклюзионной патологией коронарных артерий общепринятые критерии ИМ не могут однозначно свидетельствовать в пользу постановки этого диагноза.

Цель исследования — на основании анализа ЭКГ-критериев изучить частоту встречаемости реперфузионного синдрома миокарда после хирургической реваскуляризации.

Задачи исследования:

1. У оперированных пациентов с окклюзионным поражением коронарных артерий выявить частоту встречаемости стойкой и транзиторной послеоперационной систолической дисфункции.

2. Изучить в этих группах частоту встречаемости «классических» ЭКГ-критериев ИМ и провести их сравнительный анализ.

В настоящее исследование были включены 556 оперированных больных ИБС, находившихся на лечении в кардиохирургическом отделении №3 ГБУЗ РКЦ в период с 2016 по 2020 г. Всем пациентам была проведена хирургическая реваскуляризация миокарда. Все больные не имели предшествующих кардиохирургических вмешательств. Критерием включения пациентов в исследование было наличие ИБС с обязательным окклюзионным или субокклюзионным поражением хотя бы одной из коронарных артерий.

Критериями исключения были:

— тяжелая экстракардиальная патология;

— исходно выраженная систолическая дисфункция миокарда (фракция выброса <30%);

— пациенты с выраженным неврологическим дефицитом;

— поражение клапанного аппарата сердца, требующее его коррекции.

Среди обследованных были 434 (78%) мужчины и 122 (21,9%) женщины в возрасте от 38 до 78 лет (средний — 61,8±0,3 года). Все пациенты находились на адекватной медикаментозной терапии. ИМ в анамнезе был у 371 (66,6%) больных, фибрилляция предсердий — у 34 (6,1%), ОНМК — у 40 (7,1%), сахарный диабет — у 138 (24,8%).

Все оперированные пациенты, исходя из особенностей нарушения систолической функции миокарда, были разделены на три группы. В группу 1 вошли пациенты, у которых в раннем послеоперационном периоде отсутствовали признаки систолической дисфункции миокарда (n=426). Группа 1 была исключена из сравнения, поскольку в ней отсутствовал главный классифицирующий признак — послеоперационная систолическая дисфункция миокарда, которая могла бы свидетельствовать об интраоперационном ИМ.

Клиническую группу 2 составили пациенты, у которых послеоперационная систолическая дисфункция миокарда носила транзиторный характер (n=115) и восстанавливалась к 7—8-м суткам.

В группу 3 были включены пациенты со стойким послеоперационным снижением насосной функции левого желудочка (ЛЖ) (n=15) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов

При сравнении периоперационных условий оставшихся двух групп было определено, что группа 3 была значительно тяжелее, чем группа 2. Это было связано со стойкой тяжелой послеоперационной систолической дисфункцией миокарда (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная оценка интраоперационных условий

В каждой группе пациентов анализировали ЭКГ. Электрокардиограмма регистрировалась в 12 стандартных отведениях при скорости записи ленты 25 мм/с.

За учетные ЭКГ-признаки ИМ были приняты следующие критерии, которые являются общепризнанными [10, 15—17]:

1. Элевация сегмента ST ≥0,1 мВ в месте его соединения с комплексом QRS (точка J) в двух или более смежных отведениях от конечностей или грудных отведениях V4—V6;

2. Реципрокная депрессия сегмента ST ≥0,2 мВ в точке J в двух или более смежных отведениях от конечностей или грудных отведениях V1—V3;

3. Формирование зубца Q на 7—8-е сутки;

4. Отклонение электрической оси сердца влево;

5. Нестабильная полярность зубца T в двух смежных отведениях;

6. Блокады левой и/или правой ножек пучка Гиса.

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с использованием среды статистического моделирования R Studio. Для оценки различий в трех группах использовали методы непараметрической статистики. Для сравнения непрерывных признаков в трех группах до коронарного шунтирования и спустя несколько дней после него использовали критерий Краскела—Уоллиса. В тесте на основе расчета статистики Краскела—Уоллиса H и сравнения ее с критическими значениями соответствующего распределения принимали решение о принятии или отклонении нулевой гипотезы об отсутствии различий в трех выборках. В качестве уровня значимости был выбран p=0,05. Для сравнения частотных признаков между группами, в том числе в динамике исследования, использовали критерий χ² с поправкой Йетса. Выбор в пользу данного критерия обусловлен малым количеством наблюдений в одной из групп сравнения. В данном тесте принимали нулевую гипотезу об отсутствии различий при p>0,1.

Для сравнения зависимых одних и тех же выборок пациентов до и после шунтирования использовали критерий Вилкоксона для непрерывных признаков и критерий Мак-Немара с поправкой Йетса для частотных признаков. Введение поправки Йетса обусловлено необходимостью получения достоверных выводов при сравнении сильно различающихся по объему выборок. Во всех критериях для сравнения зависимых выборок принимали нулевую гипотезу об отсутствии различий при p>0,1.

Для диагностики периоперационного ИМ применяли метод непрерывного мониторирования ЭКГ в условиях отделения реанимации на протяжении первых 48 ч, после перевода пациента в отделение — однократно посуточно на протяжении 7—8 дней. Исходя из этого, в каждой клинической группе мы подвергли сравнительному анализу частоту встречаемости определенных диагностических критериев ЭКГ, характеризующих в совокупности диагноз ИМ. Статистический анализ проводили по методу χ² с поправкой Йетса.

Элевация сегмента ST обнаруживалась у всех пациентов группы 3 и у подавляющего большинства — в группе 2. При межгрупповом сравнительном анализе достоверных различий по частоте встречаемости данного признака отмечено не было (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительный анализ ЭКГ-критериев в клинических группах (элевация сегмента ST в двух смежных отведениях).

Реципрокная депрессия сегмента ST в любых двух смежных отведениях наблюдалась у 17,4% пациентов группы 2 и у всех — группы 3. Сравнительный межгрупповой анализ подтвердил значимость этих различий (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительный анализ ЭКГ-критериев в клинических группах (реципрокная депрессия сегмента ST в двух смежных отведениях).

Формирование зубца Q в конце 1-й недели течения ИМ является надежным диагностическим ЭКГ-критерием в постановке этого диагноза. Этот признак отмечен у всех пациентов группы 3. В клинической группе 2 этот критерий не наблюдался. Сравнительный анализ показал значимую разницу клинических групп по этому признаку (рис. 3).

Рис. 3. Сравнительный анализ ЭКГ-критериев в клинических группах (появление зубца Q на 7—8-е сутки).

Отклонение электрической оси сердца влево является одним из ЭКГ-критериев ИМ и характеризует, как правило, гипертрофию ЛЖ или нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса. Данный признак был отмечен у 27 (23,5%) пациентов группы 2 и 12 (80%) — группы 3. Сравнительный анализ показал значимость различий клинических групп по этому критерию (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительный анализ ЭКГ-критериев в клинических группах (отклонение ЭОС сердца влево).

Был проведен статистический анализ частоты встречаемости в клинических группах других «малых» ЭКГ-критериев, наблюдаемых при ИМ. Достоверных различий присутствия этих признаков в клинических группах обнаружено не было (кроме тахикардии, в группе 2 этот признак встречался существенно реже) (рис. 5).

Рис. 5. Сравнительный анализ ЭКГ-критериев в клинических группах.

Таким образом, достоверно отмечено, что в группе 3, у пациентов которой наблюдалась стойкая послеоперационная систолическая дисфункция миокарда, были все ЭКГ-критерии, характерные для ИМ. В свою очередь у пациентов с транзиторным снижением фракции выброса ЛЖ сердца отмечается некоторая «мозаичность» ЭКГ-критериев ИМ, что не позволяет достоверно судить о соответствующем диагнозе. Суммарный сравнительный анализ подтвердил разнородность этих групп по ЭКГ-критериям.

1. Реперфузионный синдром реваскуляризированного миокарда — достаточно частое осложнение после КШ (по нашим данным, встречается у 20,6% оперированных пациентов с окклюзионным поражением коронарных артерий). Его симптомы очень схожи с интраоперационным ИМ, который, по нашим данным, был подтвержден только у 11,5% пациентов.

2. В случаях подтвержденного интраоперационного ИМ присутствуют абсолютно все характерные ЭКГ-критерии. В свою очередь реперфузионный синдром характеризуется «мозаичностью» ЭКГ-критериев. Все это требует очень дифференцированного подхода для постановки диагноза «ИМ 4-го и 5-го типов».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.