Введение

Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) является общепризнанной стратегией лечения при тяжелом аортальном стенозе (АС). Несмотря на распространение этой методики лечения на когорту больных промежуточного и низкого риска, в настоящее время эндоваскулярную замену аортального клапана (АК) преимущественно выполняют у больных пожилого и старческого возраста с высокой коморбидностью [1]. Распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) у больных, направляемых на ТИАК, колеблется от 15 до 80% в зависимости от степени хирургического риска [2]. Тесная взаимосвязь между АС и ИБС обусловлена наличием общих факторов риска, включающих возраст, гиперхолестеринемию, артериальную гипертензию, сахарный диабет и хроническое заболевание почек. Следует отметить, что у 50% пациентов имеется многососудистое поражение коронарных артерий (КА) [3].

Роль и прогностическое значение реваскуляризации миокарда у больных с тяжелым АС, направляемых на ТИАК, при сопутствующей ИБС с гемодинамически значимым поражением неоднозначна. Отсутствие данных крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и исключение пациентов с тяжелым поражением КА из исследований по ТИАК обусловливают тот факт, что предпочтительный подход к лечению гемодинамически значимой ИБС у кандидатов на ТИАК остается неизвестным. Оптимальные сроки чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у кандидатов на ТИАК также остаются предметом дискуссий. Руководство Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) от 2020 г. по ведению больных с клапанами пороками сердца рекомендует ЧКВ перед ТИАК при проксимальных стенозах КА >70% и стенозе ствола левой коронарной артерии >50% [1]. В свою очередь рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) 2021 г. предлагают выполнять реваскуляризацию на основании клинической картины, анатомии КА и степени «миокардиального риска» [4]. Следует отметить, что эти рекомендации не подтверждаются клиническими исследованиями, в которых оценивали бы эффекты ЧКВ до ТИАК у больных с поражениями проксимальных отделов КА. В метаанализах, посвященных проблематике ЧКВ до ТИАК при любом поражении КА, не продемонстрировано преимуществ в стратегии предварительной реваскуляризации миокарда перед ТИАК [5, 6].

Таким образом, консенсуса в отношении стратегии лечения больных АС и сопутствующей ИБС, как и сроков реваскуляризации (до, во время, после ТИАК) не достигнуто. Несмотря на то что возможно использование всех вариантов лечения гемодинамически значимого поражения КА в этой когорте, общепринятой и наиболее распространенной стратегией реваскуляризации является ЧКВ до ТИАК. Использование данного подхода обусловлено убеждениями клиницистов в снижении риска ишемических событий в периоперационном периоде, а также опасениями, связанными с возможными техническими трудностями катетеризации устьев КА после имплантации биопротеза в аортальную позицию [7]. В то же время следует учитывать, что в когорте пациентов пожилого и старческого возраста, характеризующейся высоким риском кровотечения, пагубное влияние последующей двойной антитромботической терапии (ДАТТ), связанной с ЧКВ, остается недостаточно изученным. Адаптация антитромботической терапии после ТИАК особенно сложна для пожилой популяции высокого риска и может сопровождаться увеличением риска и ишемических, и геморрагических событий.

Цель исследования: сравнительная оценка эффективности и безопасности ТИАК у больных с гемодинамически значимым поражением КА с изучением роли предварительной реваскуляризации миокарда.

Материал и методы

Ретроспективное одноцентровое исследование включало 270 больных с тяжелым АС и гемодинамически значимым поражением КА, госпитализированных для хирургического лечения. У части больных ТИАК выполнена без предварительной реваскуляризации миокарда (n=70, группа 1), в остальных случаях первым этапом проводили ЧКВ с последующей ТИАК (n=200, группа 2). Максимальный период между двумя этапами хирургического лечения у больных первой группы составил 6 мес. Тяжелый АС был диагностирован у больных со средним градиентом на АК ≥40 мм рт.ст, максимальной скоростью потока через АК ≥4 м/с и площадью отверстия АК ≤1 см² (или ≤0,6 см²/м²) (при наличии одного из вышеперечисленных параметров). Критерием гемодинамически значимого поражения КА явилось поражение одной или нескольких эпикардиальных КА 1-го порядка со стенозом >70%. Сюда же были отнесены случаи рестеноза стента с сужением просвета >70% или тромбоза стента, а также дисфункция шунта со стенозом >50% при одновременном наличии гемодинамически значимого стеноза нативной коронарной артерии. Верификация значимости стенозов КА с помощью нагрузочных проб и/или оценка фракционного резерва кровотока не проводились.

Среди пациентов, госпитализированных для ТИАК при наличии гемодинамически значимого поражения КА, в исследование не включали больных с другой клапанной патологией, требующей хирургического лечения. Также не включали больных при наличии состояний, сопровождающихся неблагоприятным прогнозом в течение 12 мес.

Все операции проводили в отделе сердечно-сосудистой хирургии научно-исследовательского института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова». Исследование было выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека».

С целью оценки стратегии хирургического лечения выполнен сравнительный анализ клинических результатов больных обеих групп на госпитальном этапе и в отдаленные сроки после операции. Для этого с учетом высокой гетерогенности клинико-демографических параметров больных с целью получения сопоставимых групп выполнена псевдорандомизация (propensity score matching — PSM). Этот метод позволил сформировать равновеликие группы с минимальным отклонением исходных параметров (ковариат), кодированных в конфаундеры, которые были включены в модель оценки PS (propensity score). Использованы следующие 13 ковариат: пол, возраст, ожирение, наличие постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), наличие сердечной недостаточности, риск по шкале Euroscore II, наличие сахарного диабета (СД), артериальной гипертензии (АГ), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и мультифокального атеросклероза, нарушение мозгового кровообращения (НМК) в анамнезе, хроническая болезнь почек (ХБП). Отбор контрольной группы осуществляли на основе указанных характеристик по наиболее близким показателям склонности методом поиска «ближайшего соседа» 1:1, соответствующего заданному отрезку PS. Целевым для достаточного сходства в парах считали программное значение PS 0,1 (допуск соответствия). Получены две равновеликие группы (по 68 больных в каждой), сопоставимые по клинико-демографическим параметрам. Отмечена эффективность устранения дисбаланса ковариат после применения выбранного метода подбора пар. Таким образом, было скомпенсировано неравномерное распределение конфаундеров между группами.

Статистическую обработку проводили при помощи статистического пакета прикладных программ SPSS 26.0 (IBM, США) и MS Excel 2010 (США), а также программы StatTech v. 2.8.8 (ООО «Статтех», Россия). Перед началом анализа количественных данных проводили их проверку на нормальность распределения (визуальный анализ гистограммы, асимметрия, эксцесс, коэффициент вариации, критерий Колмогорова—Смирнова). При распределении, близком к нормальному, переменные представлены в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD), а при существенном отклонении от нормального распределения использовали медиану (Me) и интерквартильный размах (Q1—Q3). Для клинически значимых эффектов рассчитывали отношение шансов (ОШ) с его 95% доверительным интервалом (ДИ). При сравнении двух независимых групп использовали непараметрический критерий Манна—Уитни или параметрический критерий Стьюдента с апостериорным анализом с помощью критерия Тьюки при одинаковом размере групп или критерия Шеффе при различном размере групп. Для сравнения долей в двух независимых группах и более использовался критерий χ² или точный критерий Фишера. Выживаемость через 1 год после операции оценивали с помощью метода Каплана—Мейера, для сравнения изучаемых клинических результатов между группами использовали лог-ранк тест (log-rank test). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Исходные клинико-демографические параметры больных обеих групп были сопоставимы (после псевдорандомизации), результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1. Исходные клинико-демографические параметры

Примечание. КШ — коронарное шунтирование, ФП — фибрилляция предсердий, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Больные обеих групп были преимущественно старческого возраста, доля женщин среди них была несколько выше. Большинство больных имели осложненный АС с сердечной недостаточностью, у ¹/₂ из них дебютировала легочная гипертензия. Больные группы 2 имели как минимум однократно выполненную реваскуляризацию миокарда в анамнезе, около ¹/₂ из них перенесли ЧКВ в предшествующие 30 сут (недавнее ЧКВ) перед ТИАК. У больных группы 1 ТИАК проводили без предварительной реваскуляризации миокарда, случаев недавнего ЧКВ не было.

При анализе госпитальных результатов существенных различий по большинству показателей между группами не выявлено (табл. 2). Всего зарегистрирован 1 летальный исход у пациента из группы 1 вследствие крупноочагового инфаркта миокарда (ИМ) на 5-е сутки после операции. Случаев периоперационного ИМ ни в одной из групп не зарегистрировано, клиника нестабильной стенокардии отмечалась у 1 больного в группе 1 на фоне рецидивирующего тахисистолического пароксизма фибрилляции предсердий, выполнена ЧКВ со стентированием симптомсвязанной КА, состояние стабилизировано, ИМ исключен. У больных обеих групп встречаемость периоперационного повреждения миокарда (ППМ) была сопоставимой (22,1% против 19,1%, p=0,672). Церебральные события также встречались редко (1,5% против 1,5%, p=1,0).

Таблица 2. Госпитальные результаты

Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ФЖ — фибрилляция желудочков, БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса, ЭКС — электрокардиостимулятор, ОПП — острое почечное повреждение, ЗПТ — заместительная почечная терапия.

Единственным статистически значимым различием была встречаемость кровотечения (любого), его вероятность была выше в контрольной группе (2% против 19%; ОШ=15,8, 95% ДИ 2,0—124,9, p=0,001). Предварительная реваскуляризация миокарда перед ТИАК также сопровождалась повышением вероятности кровотечения, требующего гемотрансфузии (0% против 12%; ОШ=17,0; 95% ДИ 0,96—300,4). Полученные результаты демонстрируют сопоставимые исходы по коронарным ишемическим событиям — предварительная реваскуляризация миокарда не уменьшает частоту периоперационного повреждения и ИМ. В то же время такая стратегия хирургического лечения многократно увеличивает вероятность геморрагических осложнений, в том числе требующих гемотрансфузии.

Анализ отдаленных результатов выполнен в обеих группах, сведения получены суммарно у 82% больных (78 и 85% соответственно). Медиана наблюдения составила 40 мес. Результаты отражены в табл. 3.

Таблица 3. Отдаленные результаты

В отдаленном периоде после операции зарегистрировано по 8 случаев смерти (15% против 14%, p=0,845), большинство из которых было связано с сердечно-сосудистыми причинами (см. рисунок).

Выживаемость.

У части больных при осмотре отмечалась клиника стенокардии 2—3-го функционального класса, различий в группах по этому показателю не получено (19% против 22%, p=0,645). Нами выполнена коррекция антиангинальной терапии, в отдельных случаях выставлены показания к реваскуляризации миокарда. Все операции выполнены методом ЧКВ в одинаковом количестве в двух группах (6% против 7%). Отмечена большая разница между частотой острого НМК (ОНМК) (6% против 16%, p=0,095), сведения о перенесенном ОНМК были ограничены, в большинстве случаев установить генез не удалось. Статистически значимые различия были получены по частоте кровотечений — вероятность кровотечения в группе 2 была выше в 12 раз (ОШ=12,2; 95% ДИ 1,5—97,9, p=0,001). Принимая во внимание разницу в кровотечениях, нельзя исключить высокую частоту геморрагического инсульта в группе 2. Вместе с этим суждение о повышенной частоте геморрагического инсульта при предварительной реваскуляризации миокарда с последующей ТИАК неправомочно и требует отдельных исследований.

Обсуждение

Роль сопутствующей ИБС и влияние гемодинамически значимого поражения КА на исходы ТИАК не были изучены в серии наиболее известных РКИ, посвященных ТИАК [8, 9]. Больные с клинически значимой ИБС, требующей реваскуляризации миокарда, исключались из исследования. Несколько опубликованных исследований, оценивающих влияние ИБС на исходы ТИАК и долгосрочную выживаемость, продемонстрировали противоречивые результаты [10—12].

В двух метаанализах, включавших небольшое количество исследований, показано, что наличие ИБС существенно не повлияло на результаты транскатетерной коррекции АС [13, 14]. В позднейшем метаанализе, включавшем более 5000 пациентов после ТИАК, не было существенной разницы в смертности от всех причин через 30 дней. Частота периоперационных осложнений, включая сердечно-сосудистую смертность, ИМ, инсульт, кровотечение и сосудистые осложнения, не различалась в зависимости от наличия или отсутствия ИБС. Продемонстрировано значительное увеличение смертности от всех причин через 1 год в группе ИБС по сравнению с пациентами без ИБС [15]. Иные результаты были получены позже в другой работе, куда вошли 9 исследований и 3858 больных. Авторы показали увеличение частоты сосудистых осложнений (ОШ 1,86; 95% ДИ 1,33—2,60) и более высокую 30-дневную смертность от всех причин (ОШ 1,41; 95% ДИ 1,08—1,87) у больных, перенесших ЧКВ до или в сочетании с ТИАК, по сравнению с больными, перенесшими ТИАК без реваскуляризации КА. Авторы не обнаружили существенных различий в частоте ИМ, ОПП, ОНМК или смертности от сердечно-сосудистых причин через 30 дней и 1 год после операции [5]. Полученные результаты были подтверждены в другой обзорной работе в 2019 г. [6]. В обоих исследованиях сообщалось о более высокой 30-дневной смертности у больных, перенесших ЧКВ, а также о более высокой частоте крупных сосудистых осложнений. N. Lateef и соавт. [6] также сообщили о более высокой годовой смертности в когорте больных, перенесших ЧКВ.

F. Ghrair и соавт. [16] проанализировали 23 604 больных после ТИАК, из которых 852 процедур были выполнены в сочетании с ЧКВ в период «индексной госпитализации». Средний возраст составил 80,5 года, 45,9% были женщины. По сравнению с изолированной ТИАК процедура с предшествующим ЧКВ ассоциировалась с более высокой внутрибольничной летальностью (4,5% против 1,7%, p<0,01), длительным пребыванием в стационаре (10,5% против 5,4 дня, p<0,01) и высокой частотой кардиогенного шока (9,4% против 2,1%, p<0,01), а также более частым использованием устройств механической поддержки кровообращения (6,8% против 0,7%, p<0,01). Среди других осложнений в группе ТИАК с предшествующей ЧКВ была зарегистрирована более высокая частота парапротезной недостаточности (0,9% против 0,4%, p=0,01), ОПП (25,5% против 11,5%, p<0,01) и кровотечения (25,2% против 18,1%, p<0,01).

В исследовании ACTIVATION (PercutAneous Coronary inTervention prIor to transcatheter aortic VAlve implantaTION), которое на сегодняшний день является единственным РКИ, оценивали влияние реваскуляризации миокарда на исходы ТИАК. Из 235 пациентов с выраженной ИБС части больных выполняли предварительное ЧКВ (n=119), другие (n=119) — направлялись на ТИАК без предварительной реваскуляризации. Через 1 год показатели смертности от всех причин или повторных госпитализаций были одинаковыми между группами (41,5% больных, перенесших ЧКВ, и 44% — не прошедших ЧКВ). Группы не различались по частоте инсульта, ИМ или острого повреждения почек, при этом в группе ЧКВ отмечалась более высокая частота любого кровотечения (p=0,021) [17].

Результаты нашего исследования демонстрируют сопоставимую выживаемость на госпитальном этапе и в отдаленном периоде после операции, независимо от предварительной реваскуляризации миокарда, что не противоречит данным литературы. Частота нефатальных осложнений реже описана в литературе. При сравнении с ними наших собственных результатов принципиальных различий не обнаружено. Важно отметить, что высокий риск кровотечений при хирургическом лечении больных после предварительной ЧКВ также согласуется с результатами других исследований. Это позволяет нам сделать более убедительный вывод о нецелесообразности рутинной ЧКВ перед ТИАК. Оптимальная тактика лечения ИБС у кандидатов на ТИАК требует взвешенного подхода с учетом преимуществ и ограничений предварительной, интраоперационной или последующей реваскуляризации миокарда. Среди преимуществ предварительной ЧКВ следует выделить использование меньшего объема контрастного препарата во время ТИАК, что снижает риск контраст-индуцированной нефропатии. К ограничениям можно отнести необходимость непрерывной ДАТТ после ЧКВ, что может увеличить риск геморрагических осложнений при ТИАК. Кроме того, риск процедурных осложнений при предварительной ЧКВ может быть выше у больных с тяжелым АС. Такая стратегия лечения может выглядеть оправданной при проксимальном и/или стволовом поражении КА. При отсутствии проксимальных стенозов КА тактика предварительной ЧКВ выглядит менее предпочтительной [18]. Интраоперационная ЧКВ отдельными авторами рассматривается как приоритетная при риске коронарной обструкции (например, устьевые поражения, низкое расположение устья левой коронарной артерии или при выполнении вмешательства клапан в клапан) [19]. При определении оптимальной тактики лечения следует также учитывать потенциальные ограничения эндоваскулярных вмешательств после ТИАК, связанные с особенностями протеза. Наличие биопротеза в аортальной позиции может потенциально затруднить или даже сделать невозможной селективную катетеризацию устьев КА, что чаще встречается у пациентов с саморасширяющимися биопротезами, при высокой имплантации биопротеза.

Выбор протеза клапана, ширина синусов Вальсальвы и отношение фиброзного кольца клапана к устью КА должны быть тщательно оценены с помощью компьютерной томографии. При выборе саморасширяющегося протеза CoreValve предпочтительны большие коронарные синусы, чтобы избежать коронарной окклюзии. У больных с низким коронарным отхождением (<10 мм от фиброзного кольца АК) или высоким риском коронарной окклюзии рекомендуется защитить КА. У больных с ранее установленными стентами непосредственно в устья КА раскрытие клапана следует проводить осторожно, чтобы избежать деформации каркаса стента [20]. Если существует вероятность того, что больному может потребоваться ЧКВ после ТИАК, выбор транскатетерного биопротеза, который не затрудняет доступ к устьям КА (например, клапанов Portico или Sapien), является важным фактором при планировании эндоваскулярного вмешательства на АК [21]. В то же время проблема доступа к КА после ТИАК, возможно, несколько переоценена. В одном исследовании сообщалось о техническом успехе во всех 46 случаях выполнения ЧКВ в рамках одной процедуры сразу после ТИАК с использованием саморасширяющихся биопротезов без увеличения сложности вмешательства [22].

Мы показали, что течение ИБС при тактике изолированной ТИАК не отличается от более агрессивной с хирургической точки зрения стратегии предварительной реваскуляризации миокарда. Рутинная ЧКВ перед ТИАК не способствует снижению риска ППМ и не улучшает исходы хирургического лечения, а напротив, сопровождается увеличением количества геморрагических событий как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции. В группе предварительной ЧКВ также не обнаружено снижения необходимости в реваскуляризации миокарда в послеоперационном периоде.

Хотя мы не смогли обнаружить положительного эффекта от рутинного ЧКВ до ТИАК, последнее можно рассматривать в индивидуальном порядке. Необходимы дальнейшие исследования для определения селективной группы больных, которым может помочь стратегия ЧКВ до ТИАК.

Заключение

До получения данных РКИ, посвященных оптимальной тактике в отношении интервенционного лечения гемодинамически значимых поражений КА у кандидатов на ТИАК, а также определения прогностического влияния отсутствия полной реваскуляризации миокарда на исходы ТИАК ведущая роль в принятии решений будет принадлежать сердечно-сосудистой команде. Отказ от рутинного ЧКВ позволяет избегать реваскуляризации в тех случаях, когда ее эффективность сомнительна, а профиль безопасности хуже. Клиническими основаниями для превентивного ЧКВ можно считать выраженную рефрактерную стенокардию у пациентов с проксимальным поражением коронарного русла, а также ожидаемые серьезные проблемы доступа к КА после ТИАК у пациентов с вероятным прогрессированием их атеросклеротического поражения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.