Введение

При тяжелом рецидивирующем инфекционном поражении правых отделов сердца одним из альтернативных вариантов биопротезированию является имплантация митрального аллографта (донорского клапана сердца) в позицию трикуспидального клапана. Аллографты имеют ряд выгодных преимуществ — близкая к нативной конфигурация клапана, адаптация к работе в условиях высокого системного давления, девитализация, отсутствие «инородных» элементов, которые могут быть входными «воротами» для инфекции, антибактериальная обработка, отсутствие необходимости в пожизненном применении антикоагулянтной терапии, достаточно длительный срок службы [1—5].

В клиническом наблюдении представлен случай успешной имплантации митрального аллографта в позицию трикуспидального клапана у пациента с активным инфекционным эндокардитом трикуспидального клапана и высоким риском протезного эндокардита.

Пациент С. 37 лет поступил в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России с диагнозом: «Первичный инфекционный эндокардит трикуспидального клапана, активная стадия. Трикуспидальный порок: недостаточность 3 ст. Умеренная легочная гипертензия. Недостаточность кровообращения 2А ст., 3 функциональный класс. Двусторонняя септическая пневмония в активной стадии».

В декабре 2022 г. больной перенес коронавирусную инфекцию в среднетяжелой форме, лечился самостоятельно (азитромицин, кларитромицин). Ухудшение состояние с января 2023 г. в виде появления выраженной лихорадки (температура 39,5 °C, озноб, потливость). Пациент был госпитализирован в стационар по месту жительства, где при обследовании выявлен инфекционный эндокардит трикуспидального клапана с тяжелой недостаточностью и двусторонней септической пневмонией. В посеве крови выявлен золотистый стафилококк (St. Aureus). Проводимая антибактериальная терапия (левофлоксацин, ванкомицин, линезолид, амоксициллин, амикацин) без эффекта. В динамике наблюдалось увеличение размеров вегетаций на трехстворчатом клапане и прогрессирование поражения легких. Пациент консультирован сердечно-сосудистым хирургом, с учетом активного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана и отсутствия эффекта от проводимой консервативной терапии принято решение о госпитализации больного в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России с целью оперативного лечения.

При поступлении состояние пациента расценено как средней тяжести за счет активного инфекционного эндокардита, тотальной трикуспидальной недостаточности и двусторонней септической пневмонии в активной стадии. По результатам 3-кратного забора крови посев отрицательный.

Согласно данным компьютерной томографии легочный рисунок усилен за счет смешанного компонента. В верхней доле справа определяются очаги уплотнения по типу консолидации с неровными и тяжистыми контурами размерами 6×5 мм и 8×6 мм на фоне участков уплотнения паренхимы по типу «матового стекла» с наличием ретикулярного компонента. В средней доле справа паренхима неоднородной плотности с наличием участков по типу «матового стекла» и утолщением междольковых перегородок. В нижней доле справа в прикорневой зоне и по заднебазальным отделам определяются консолидированные участки уплотнения, на фоне которых определяется единичная воздушная полость с утолщенными стенками максимальным размером до 16×13 мм. В нижней доле слева в S10 субплеврально определяется консолидированный участок с неровными и тяжистыми контурами размером 20×18 мм. В нижней доле справа субплеврально и центролобулярно также определяются участки уплотнения по типу «матового стекла» (септическая пневмония) (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография легких.

По результатам ультразвукового исследования конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка 83 мл, конечно-систолический объем (КСО) 27 мл, фракция выброса (ФВ) 67%, аортальный и митральный клапаны интактные. Правые отделы расширены — правое предсердие 57×68 мм, правый желудочек КДО 148 мл, КСО 65 мл, ФВ 56%, систолическое давление в легочной артерии 42 мм рт. ст. Фиброзное кольцо трикуспидального клапана 52 мм, створки утолщены, частично разрушены, практически не коаптируют (рис. 2 см. на цв. вклейке), на передней створке — образование повышенной эхогенности 1,0×0,4 см, недостаточность 4 ст. (рис. 3).

Рис. 2. Чреспищеводная эхокардиография. Тотальная недостаточность трикуспидального клапана.

Рис. 3. Чреспищеводная эхокардиография. Вегетации на трикуспидальном клапане.

Согласно результатам обследования у пациента активный инфекционный эндокардит трикуспидального клапана с массивными вегетациями, разрушенными створками и двусторонняя септическая пневмония в активной стадии. В связи с высоким риском протезного эндокардита принято решение об имплантации митрального аллографта в трикуспидальную позицию, который обладает большей резистентностью к инфекции по сравнению с каркасным биопротезом за счет девитализации и длительной антибактериальной обработки.

Предоперационная подготовка митрального аллографта

В ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России девитализация митрального аллографта проводится в растворе ЭДТА и дигитонина (10 мМоль/л и 100 мг/л соответственно) в течение 48 ч, а затем стерилизация в специальном растворе с антибактериальными препаратами в течение 48 ч при температуре 4 °C (антибактериальный раствор содержит ванкомицин, амфотерицин B и метронидазол в небольших концентрациях).

Подбор аллографта осуществлялся на основании критериев C. Acar, согласно которым необходимо соответствие размеров подклапанных структур и фиброзных колец аллографта и трикуспидального клапана [6]. Для подбора необходимого аллографта на предоперационном этапе выполняли трансторакальную эхокардиографию, определяли переднезадний диаметр фиброзного кольца, высоту передней створки трикуспидального клапана и расстояние от фиброзного кольца трикуспидального клапана до верхушки передней группы папиллярных мышц. Окончательно был выбран митральный аллографт 36 размера (на 3—4 мм больше нативного клапана реципиента для удобства манипуляций) и доставлен в операционную в специальном защитном контейнере в сухом льду (рис. 4).

Рис. 4. Контейнер для транспортировки митрального аллографта с сухим льдом.

В операционной для обработки аллографта был подготовлен отдельный операционный стол. Пакет с аллографтом обрабатывали раствором йода, после чего он был вскрыт, и митральный аллографт отмывали в течение 1 мин в физиологическом растворе с последующим 2-кратным повторением. После была выполнена ревизия всех структур митрального аллографта с иссечением лишних тканей (рис. 5). Окончательно подготовленный к имплантации митральный аллографт был помещен в емкость с 0,9% раствором NaCl.

Рис. 5. Предоперационная подготовка митрального аллографта.

Операция

Доступ к сердцу осуществлен посредством срединной стернотомии. Искусственное кровообращения подключено по схеме «аорта-полые вены». Начата гипотермическая перфузия с охлаждением пациента до 30 °C (пищевод). Левые отделы дренированы через правую верхнюю легочную вену. Затянуты турникеты на полых венах. Поперечно пережата аорта. Введен кардиоплегический раствор del Nido 1000 мл антеградно в корень аорты.

Вскрыто правое предсердие. Массивные вегетации на всех створках трикуспидального клапана, передняя створка разрушена, подклапанные структуры поражены. Полностью иссечены все створки и пораженные подклапанные структуры. Полость правого желудочка многократно обработана растворами антисептиков. При анализе подклапанных структур установлено, что у пациента массивные одиночные папиллярные мышцы (медиальная и латеральная) (рис. 6).

Рис. 6. Иссечение пораженного трикуспидального клапана, видны крупные вегетации.

Подготовленный к имплантации митральный аллографт низведен в правое предсердие с ориентацией передней створки к межпредсердной перегородке, а задней створки — к свободной стенке правого желудочка (анатомическое расположение митрального аллографта). Папиллярные мышцы аллографта фиксированы П-образными швами PTFE на прокладках к нативными папиллярным мышцам трикуспидального клапана. Фиброзное кольцо аллографта подшито к фиброзному кольцу трикуспидального клапана непрерывным обвивным швом тремя полипропиленовыми нитями 4—0 с фиксацией в области комиссур. Закончилась имплантация митрального аллографта аннулопластикой на полоске из PTFE на 10 П-образных швах на прокладках (рис. 7—13).

Рис. 7. Наложения П-образного шва на прокладке на папиллярную мышцу митрального аллографта.

Рис. 8. Прошивание папиллярной мышцы нативного трикуспидального клапана.

Рис. 9. Фиксация папиллярной мышцы митрального аллографта и нативного трикуспидального клапана.

Рис. 10. Этап пришивания митрального аллографта к фиброзному кольцу трикуспидального клапана.

Рис. 11. Пришитый к фиброзному кольцу митральный аллографт.

Рис. 12. Аннулопластика митрального аллографта на мягком опорном кольце из ePTFE.

Рис. 13. Окончательный вид имплантированного митрального аллографта.

Выполнена гидравлическая проба — регургитации на аллографте нет. Общее время искусственного кровообращения составило 175 мин, ишемии миокарда — 125 мин. По результатам контрольного чреспищеводного эхокардиографического исследования функция аллографта удовлетворительная, регургитация до 1 ст., средний градиент давления 1 мм рт. ст. (рис. 14, 15 см. на цв. вклейке).

Рис. 14. Чреспищеводная эхокардиография после имплантации митрального аллографта.

Рис. 15. Допплерографическое исследование функции митрального аллографта.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В отделении в течение 4 нед проводилась комбинированная антибактериальная терапия (ванкомицин 1000 мг в/в 2 раза в сутки с ципрофлоксацином 400 мг 2 раза в сутки в/в). К концу курса лечения состояние пациента удовлетворительное, признаков инфекционно-воспалительного процесса по клиническим и лабораторно-инструментальным данным нет, пневмония регрессировала. На момент выписки регургитации на митральном аллографте нет, средний градиент давления 1 мм рт.ст.

Обсуждение

Идея применения митрального аллографта как более резистентного к инфекции варианта биопротеза в камере низкого давления у пациентов с выраженным инфекционным поражением правых отделов сердца была впервые в мире предложена в 1993 г. исследователями Cosgrove, Pomar и Mestres [7, 8]. Среди отечественных специалистов первые митральные аллографты в трикуспидальную позицию начали имплантировать в отделении приобретенных пороков сердца ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» (Г.И. Цукерман, И.И. Скопин, Р.М. Муратов) в 1998 г. с представлением удовлетворительных 15-летних результатов в 2014 г. [9—11].

В представленном клиническом наблюдении у пациента имелся активный инфекционный процесс в правых отделах сердца с разрушением трикуспидального клапана и активной двусторонней пневмонией. С учетом достаточно высокого риска протезного эндокардита пациенту был имплантирован митральный аллографт, поскольку у данных клапанов сердца имеется более высокая резистентность к инфекции по сравнению с биологическими протезами и достаточно длительный срок службы (более 15 лет) [1—5, 9—11].

Мы имплантировали митральный аллографт 36 размера с анатомической ориентацией (передняя митральная створка фиксирована к фиброзному скелету сердца) и аннулопластикой на мягком опорном кольце. Для повышения свойств сопротивления инфекции на этапе изготовления митральный аллографт был девитализирован (раствор дигитонина и ЭДТА) и стерилизован в растворе антибактериальных препаратов (ванкомицин, амфотерицин В и метронидазол).

В раннем послеоперационном периоде мы не выявили признаков инфекции, отметили отличную функцию митрального аллографта (регургитации нет, средний градиент давления 1 мм рт. ст.), и после планового 4-недельного курса антибактериальной терапии пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, имплантация митрального аллографта в трикуспидальную позицию при высоком риске протезного эндокардита является возможным альтернативным вариантом использования каркасных биопротезов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.