Тактика шунтирования передней межжелудочковой и диагональной артерий в составе многососудистого поражения коронарных артерий

Несмотря на более чем полувековую историю коронарного шунтирования, в настоящее время однозначно решен только один вопрос — переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА) необходимо шунтировать внутренней грудной артерией (ВГА). Данное утверждение основывается на результатах крупных исследований, показывающих лучшую функциональную состоятельность этого кондуита по сравнению с использованием других трансплантатов к ПМЖВ в отдаленном послеоперационном периоде. При этом выявлено снижение смертности и необходимости повторных реваскуляризаций наряду с уменьшением частоты острого инфаркта миокарда в отдаленном послеоперационном периоде [1—8]. Данные преимущества ВГА определены ее устойчивостью к атеросклерозу [9, 14].

Однако, несмотря на ее превосходство над другими кондуитами, по мнению ряда авторов, у ВГА есть серьезный «враг» в виде конкурентного кровотока, который может приводить к синдрому «натянутой струны» (string sing) или ее полной окклюзии [10—13]. Основной причиной данного явления является большой объем кровотока по нативному руслу при гемодинамически незначимом стенозе в реваскуляризированной артерии. Однако нельзя исключить и ятрогенную причину конкурентного кровотока из венозного кондуита с проксимальным анастомозом на аорте при шунтировании диагональных артерий (ДА) в случаях отсутствия значимого сужения между ними и ПМЖВ.

Цель нашего исследования — определение влияния венозного шунтирования ДА на функцию ВГА при шунтировании ПМЖВ как возможного фактора риска несостоятельности ВГА из-за конкурентного кровотока и на этой основе определение оптимальной стратегии шунтирования при необходимости их совместной реваскуляризации.

Ретроспективный анализ основан на коронароангиографическом (КАГ) исследовании 87 пациентов. Всем больным предоперационную КАГ, оперативное лечение и послеоперационную шунтографию (ШГ) выполняли в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии (Сеченовский Университет). В исследование были включены пациенты, которым в составе многососудистой реваскуляризации было выполнено шунтирование ПМЖВ с ВГА на ножке и шунтирование диагональной ветви посредством большой подкожной вены (БПВ). Все операции выполняли в условиях нормотермического искусственного кровообращения и модифицированной кардиоплегии раствором Кустодиол.

Характер поражения нативного русла (ПМЖВ и ДА) оценивали по классификации Medina [15], в которой используют 3 части бифуркации: проксимальную (основная ветвь), дистальную (основная ветвь) и боковую ветвь. В нашем исследовании основная ветвь представлена ПМЖВ, боковая — ДА. Суть классификации состоит в задании двоичного значения (1/0, где 1 — значимый стеноз; 0 — незначимый стеноз). На рис. 1 показаны 7 возможных типов поражений (значимым считается сужение >50%).

Рис. 1. Классификация Medina (7 возможных типов поражений коронарных бифуркаций).

Средний возраст исследуемых пациентов составил 72 (68—75) года. Преобладали лица мужского пола (82%), страдающие артериальной гипертензией (87%) (табл. 1).

Таблица 1. Основные характеристики пациентов

Контрольную ШГ выполняли при повторном обращении пациентов для планового осмотра или по причине возврата клиники стенокардии. Средний срок от операции до контрольной ШГ составил 60±9 мес.

Диаметр шунтируемых артерий оценивали с использованием коронарных бужей с металлическим наконечником разных размеров. Во всех случаях диаметр был >1,5 мм (1,5—2,2 мм). ВГА выделяли по методу скелетизации. Маммарный анастомоз выполняли нитью 8-0 с использованием метода непрерывного обвивного шва. Все дистальные анастомозы с БПВ были выполнены с использованием полипропиленовых нитей 7-0, а проксимальные анастомозы на аорте формировали с помощью нитей 6-0. Венозные кондуиты забирали с голени и сохраняли, помещая в кровяной раствор, содержащий папаверин и гепарин.

При статистической обработке результатов использовали программу IBM SPSS Statistics 26.0 (США). Проверку нормальности распределения проводили методом Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Количественные показатели представляли в виде медианы (Me) с интерквартильным размахом (Q₁—Q₃) при ненормальном распределении данных. Сравнительный анализ независимых категориальных переменных проводили с применением критерия χ² Пирсона или точного теста Фишера. Номинальные показатели представляли абсолютным числом наблюдений, приведена процентная доля признака в подгруппах. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости принимали как p<0,05.

В когорте исследуемых пациентов среднее количество кондуитов на пациента составило 3,4. У 84 (96%) пациентов ПМЖВ была шунтирована с помощью левой ВГА, в 4% случаев — правой ВГА (при бимаммарном шунтировании) (табл. 2).

Таблица 2. Основные интра- и послеоперационные данные

Основные интраоперационные данные и послеоперационное клиническое течение не отличались от среднестатистических показателей.

При контрольных ШГ состоятельность ВГА к ПМЖВ была достоверно выше по сравнению с венозными шунтами к ДА (90,8% против 82,8% соответственно, p<0,05) (табл. 3). По нашим данным, отдаленная состоятельность ВГА при реваскуляризации ПМЖВ без шунтирования ДА составила 97,4% [13].

Таблица 3. Состоятельность шунтов в зависимости от типа бифуркационного поражения ПМЖВ-ДВ (по классификации Medina)

В соответствии с классификацией Medina в зависимости от выявленного поражения системы ПМЖВ-ДА были сформированы 5 основных групп. Более ¹/₂ (55,2%) больных имели стенозы >50% во всех сегментах бифуркации (1:1:1). Процент состоятельности шунтов при данной структуре поражения составил 95,8 и 87,5% для ВГА и БПВ соответственно (p<0,05).

В группе Medina 1:0:1 состоятельность маммарной артерии выявлена во всех 11 (100%) случаях, в группе Medina 0:1:1 — в 18 (95%). Следует отметить, что дистальное сужение ПМЖВ во всех случаях было >70%.

Неблагоприятным для маммарной артерии вариантом поражения является отсутствие значимых изменений между дистальной частью основной ветви (ПМЖВ) и боковой ветвью (ДА) (Medina 1:0:0) даже при резком (>75%) стенозе в проксимальной части. В этом случае удовлетворительная функция ВГА составляет всего 25% (рис. 2).

Рис. 2. Пациент С., 57 лет.

а — предоперационная КАГ, стеноз ствола ЛКА 90% (белая стрелка), Medina 1:0:0. Выполнено шунтирование ПМЖВ левой ВГА, сформирован Y-образный венозный кондуит между диагональной и огибающей артериями; б — ШГ через 18 мес, дисфункция ВГА (окклюзия) и функционирующий шунт к ДА с забросом крови по всей длине ПМЖВ.

Анализ полученных данных показал, что при отсутствии значимого (>70%) стеноза в ДА у больных с Medina 1:1:0 состоятельность ВГА была выявлена только в 60% случаев. Основным объяснением данного результата следует считать большой объем конкурентного кровотока в ПМЖВ из ДА, шунтированной венозным кондуитом (рис. 3).

Рис. 3. Пациент Н., 69 лет.

а — предоперационная КАГ, стеноз проксимальной трети ПМЖВ 90%, средней трети 70% (Medina 1:1:0); б — плановая ШГ через 3 года, выявлены дисфункция левой ВГА (окклюзия) и функционирующий шунт к ДА с забросом крови в ПМЖВ.

Реваскуляризация ПМЖВ с помощью ВГА является «золотым стандартом» коронарного шунтирования ввиду анатомо-функционального превосходства грудной артерии над другими кондуитами [9, 14]. Однако конкурентный кровоток по коронарной артерии является одним из основных факторов, приводящих к неудовлетворительным результатам. Данная ситуация возникает в условиях отсутствия значимого стеноза нативного русла [10—12, 19]. Несмотря на это, некоторые авторы все же считают целесообразным шунтирование ПМЖВ при наличии в ней умеренного стеноза [16, 17]. Помимо влияния кровотока по нативному руслу на маммарный кондуит, аналогичная, но уже ятрогенная ситуация может возникнуть после шунтирования венозным кондуитом коронарных артерий одного бассейна при отсутствии между ними значимого стеноза. В этом случае кровоток из БПВ приводит к неудовлетворительным результатам в отношении функции ВГА [18].

В нашем исследовании была поставлена цель определить влияние венозного шунта к ДА на функцию ВГА после шунтирования ПМЖВ. За основу работы была взята классификация бифуркационного поражения коронарных артерий по Medina [15]. На этой основе были выделены 5 групп поражений исследуемых артерий. Результаты контрольной ШГ, полученные в разные сроки после операции, показали, что частота дисфункции (окклюзия, «натянутая струна») маммарного трансплантата прямо зависела от типа поражения по Medina и степени стеноза в проксимальной части ДА и дистальном участке ПМЖВ. Поражение бифуркации ПМЖВ-ДА по классификации Medina 1:1:1; 1:0:1 и 0:1:1, при котором есть значимое сужение в ДА, является фактором, препятствующим дисфункции ВГА. При отсутствии стеноза или наличии гемодинамически незначимого сужения в ДА возникают условия для конкурентного кровотока (Medina 1:0:0 или 1:1:0) в результате того, что объем кровотока по венозному кондуиту превышает кровоток по ВГА. Это способствует началу спазма ВГА, а в дальнейшем — ее окклюзии или тяжелой дисфункции в виде «натянутой струны».

Учитывая, что от кровотока по ПМЖВ во многом зависит результат операции, качество жизни и даже выживаемость пациента, становится очевидным, что при определении тактики вмешательства у больных с сочетанным сужением ПМЖВ и ДА хирург должен тщательно анализировать данные КАГ. Если нет однозначного ответа в отношении степени сужений, следует проводить дополнительные, в том числе внутрисосудистые, исследования, определяющие гемодинамическую значимость сужения.

Шунтирование ДА венозным кондуитом приводит к неудовлетворительной функции маммарного шунта к ПМЖВ вследствие ятрогенного конкурентного кровотока при незначимых стенозах (<70%) между ДА и ПМЖВ, независимо от степени проксимального сужения ПМЖВ. При невозможности объективной оценки анатомического состояния коронарных артерий целесообразно отказаться от совместной реваскуляризации ДА и рассмотреть тактику гибридной операции (первичная прямая реваскуляризация ПМЖВ с помощью ВГА и последующее стентирование ДА по показаниям).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.