Ангиология сегодня предоставляет возможность использования прогрессивных методов диагностики и лечения сосудистых заболеваний на амбулаторном этапе. При этом главным терапевтическим объектом должна стать дисфункция эндотелия (ДЭ), лежащая в основе патогенетических механизмов развития многих системных заболеваний. Повреждения эндотелия характеризуются одновременным вовлечением в патологический процесс артериальных, венозных, лимфатических сосудов. Концепция эндотелиальной дисфункции объединила механизмы развития сосудистых заболеваний и стала основой для создания нового поколения лекарственных препаратов, обеспечивающих комплексное лечебное ангиопротективное воздействие.

Необходимость такого терапевтического подхода наиболее отчетливо проявляется на уровне амбулаторной ангиологической помощи. Решение встающих перед врачом амбулаторного звена вопросов — непростая задача. В клинической практике часто встречается комбинированное симультанное поражение — хроническая венозная и лимфатическая недостаточность (ХВН, ХЛВН) + хроническая артериальная недостаточность (ХАН) + хроническая сердечная недостаточность (ХСН), — характеризующееся толерантностью к общепринятым методам лечения и опасностью для здоровья и жизни, особенно в пожилом возрасте [1, 2].

От качества врачебной помощи на амбулаторном этапе зависит дальнейшее развитие болезни, появление тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, ухудшающих качество жизни и приводящих к смертельному исходу [3]. Первичный выбор адекватной лечебной тактики ложится на ангиохирургов поликлинического звена. От их профессионализма и знаний зависят конечный исход лечения, сохранность конечности с высоким качеством жизни или инвалидизация пациента с образованием трофических язв или ампутацией.

Амбулаторная ангиология: хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей и эндотелиальная дисфункция

Чаще всего в амбулаторной ангиологической практике встречаются заболевания периферических артерий, связанные с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, которые являются распространенной патологией (во всем мире ими страдают более 200 млн пациентов) [4].

В Российской Федерации это заболевание зафиксировано более чем у 3 млн человек. Мужское население более подвержено этой патологии (5:3 по отношению к женщинам). Клинические проявления в виде перемежающейся хромоты у мужчин выявляются в два раза чаще. Считаем нужным особенно отметить, что 10—50% больных ни разу не обращались к врачу по этому поводу и имели малосимптомное субклиническое течение заболевания [4, 5].

Главным пусковым механизмом развития атеросклероза считается эндотелиальная дисфукция — системная патология, связанная с нарушением структуры и секреторной функции эндотелия [6, 7]. Самым частым клиническим проявлением заболеваний периферических артерий является перемежающаяся хромота, возникающая вследствие недостаточного кровоснабжения пораженной конечности. Существует острая потребность в развитии новых лечебно-диагностических направлений, обеспечивающих компенсацию кровообращения в конечностях при периферическом атеросклерозе.

Амбулаторная ангиология: варикозные вены, хроническая венозная недостаточность, хронические заболевания вен и ДЭ

Варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей относится к одной из наиболее распространенных сердечно-сосудистых патологий и в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди сердечно-сосудистых заболеваний [8]. Варикозные вены относятся к самой «визуально заметной» сосудистой патологии и сопровождают жизнь более чем 20% мужчин и 40% женщин [9]. В настоящее время отмечается значительное омоложение контингента с хроническими заболеваниями вен. ХВН, сопровождающаяся отечностью ног и кожной гиперпигментацией, в последнее время приобретает характер осложнения самого распространенного заболевания современности — варикозной болезни [10].

Роль ДЭ в патогенезе болезней вен признается лидирующей и исследуется российскими и зарубежными учеными [11—14].

В настоящее время хирургические технологии лечения варикозной болезни вен нижних конечностей достигли своих вершин, объединяя в основную концепцию нормализацию флебогемодинамики в сочетании с отличными косметическими результатами любого оперативного вмешательства. Такой подход к хирургическому лечению варикозного расширения подкожных вен привел к росту хирургической активности и широкому применению малоинвазивных подходов. При этом отмечено, что частота рецидивов варикозной болезни не только не уменьшилась, а в большинстве случаев возросла [15]. Внедрение передовых и высокотехнологичных методов лечения варикозного расширения не привело, как ожидалось, к снижению количества рецидивов варикозной болезни, варьирующего от 16 до 80% [17, 18].

Есть мнение, что ДЭ присутствует при варикозном расширении вен и может играть ведущую роль в патогенезе ХВН и послеоперационных рецидивах варикозных вен. Одним из ведущих патогенетических механизмов рецидива являются хронический венозный стаз и гипоксия венозной стенки с повреждением эндотелия. Доказано, что при рецидиве варикозных вен морфологические изменения эндотелия венозной стенки неизбежно распространяются и на створки клапанов, вследствие чего клапанный аппарат подвергается атрофии [16].

Выявление ДЭ, предшествующей появлению необратимых варикозно-дистрофических изменений, необходимо с целью профилактики заболеваний и повышения качества лечения больных. Сегодня это стало возможным с помощью ультразвуковой высокочастотной визуализации, позволяющей определить начало деформации венозной стенки поверхностных и глубоких венозных сосудов даже при отсутствии каких-либо выраженных клинических проявлений или при малосимптомных формах заболевания (стадия 0—1 по классификации CEAP) [19].

Классификация CEAP успешно применяется в международной практике более 30 лет и предлагает индивидуальный выбор лечебной тактики, направленный на профилактику рецидивов при любых проявлениях хронических заболеваний вен и ХВН. Основанная на данных ультразвукового дуплексного сканирования классификация «призывает» перед выбором лечебной тактики оценить патофизиологические изменения в каждом венозном сосуде на протяжении от нижней полой вены до сосудов мышц голени и стопы. Задача врача — определить анатомическую локализацию и форму венозной обструкции, наличие рефлюкса, их сочетания на всех уровнях системы нижней полой вены и венозных сосудов нижних конечностей [1, 19].

Маркеры ДЭ

Лабораторным отображением эндотелиальной дисфункции служит изменение уровня молекулярных биохимических маркеров сыворотки крови. Наиболее распространены такие показатели, как васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGFA), интерлейкин (IL)-6, -10, -18, фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), моноцитарный хемотаксический белок 1 (MCP-1), десквамированные эндотелиальные клетки, E- и P-селектины, ICAM-1, VCAM-1, тромбомодулин, рецепторы к протеину C, тканевый активатор плазминогена t-PA, фактор Виллебранда (vWF), ингибитор тканевого фактора (TFPI), протеин S, оксид азота (NO).

Функция эндотелия имеет многокомпонентный физиологический характер, и оценка отдельных маркеров ДЭ не дает достоверной информации об истинном состоянии и выраженности ДЭ. В литературе неоднократно отмечено, что классические эндотелиальные маркеры имеют ограниченное диагностическое значение при их изолированной оценке, что требует поиска новых, более чувствительных и персонализированных биомаркеров различных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний [20, 21].

В современных реалиях при диагностике ДЭ традиционно применяют стандартизированные наборы молекулярных биохимических маркеров. Срок выполнения таких исследований колеблется от 8 до 12 рабочих дней. На амбулаторном уровне, зачастую требующем неотложного решения диагностических задач, практическую ценность приобретают морфологические характеристики строения эндотелиального слоя, полученные при фокусированном ультразвуковом исследовании сосудов во время первичного или консультативного обращения за медицинской помощью [22].

Внедрение таких подходов при исследовании сосудистой стенки сегодня рекомендовано консенсусом российских экспертов Российского кардиологического общества, Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Национального общества по изучению атеросклероза, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Ассоциации флебологов России [23].

Фокусированное ультразвуковое исследование сосудов

УЗИ сосудов сегодня — незаменимый диагностический инструмент в кардиологии, неврологии, реанимации, сосудистой хирургии [24, 25]. Пациентам, имеющим клинические признаки сосудистой патологии, обычно проводится стандартное УЗИ соответствующего сосудистого региона врачами ультразвуковой или функциональной диагностики. В то же время в мировой клинической практике уже давно применяются короткие протоколы УЗИ, сфокусированные на конкретной задаче или клинической ситуации (УЗИ непосредственно в месте (во время) оказания медицинской помощи (Point- of-care ultrasound (POCUS)), фокусированное УЗИ сердца (Focused cardiac ultrasound (FoCUS)), фокусированное УЗИ при травме (Focused assessment with sonography in trauma (FAST)) [26—28].

Фокусированное УЗИ имеет множество достоинств в амбулаторной клинической практике, включая повышение своевременности и точности диагностики, а также предоставление информации, позволяющей выбрать неотложную лечебную тактику и прогнозировать течение заболевания в динамике. УЗИ во время и в месте оказания медицинской помощи является методом качественного дополнения к обычному физикальному обследованию, что способствует улучшению диагностических возможностей врачебной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Фокусированные протоколы разработаны для исследования различных сосудистых зон (Focused Vascular UltraSound, FOVUS). Одной из первых ведущих целей является оценка строения стенки артериальных сосудов для выявления морфологических признаков эндотелиальной дисфункции в виде атеросклеротических изменений артериальных просветов [24], наличия венозного тромбоза [25].

Как показывает практический опыт, полученная с помощью УЗИ морфологическая информация о строении эндотелиального слоя помогает обоснованно и прицельно использовать современный терапевтический арсенал, направленный на восстановление эндотелиальных функций. Ангиопротективным патогенетическим действием обладает лекарственный препарат Славинорм. Этот препарат имеет доказанную эффективность при лечении заболеваний артерий нижних конечностей и широкие перспективы применения для снижения риска сосудистых осложнений.

В 70-е гг. прошлого века акад. В.Х. Хавинсон и соавторы [26] разработали методику получения из тканей животных особых веществ — пептидных регуляторов, которые представляют собой короткие аминокислотные последовательности с молекулярной массой до 10 кДа. Чуть позже была создана промышленная технология, позволившая полностью удалить из готовой субстанции высокомолекулярные соединения, что практически полностью нивелировало риск нежелательных лекарственных реакций.

Пептидные биорегуляторы обладают ткане- и органоспецифичностью, плейотропностью эффектов, отсутствием токсичности и активностью в низких дозах. Появление рецептурной лекарственной формы с глубокой доказательной базой объясняет возросший интерес к регуляторным пептидам в качестве эффективных лекарственных средств для коррекции ДЭ [27].

Среди лекарственных средств для лечения перемежающейся хромоты представлены фармакотерапевтические группы, обладающие возможностями вазодилатации, антиагрегантными, антикоагулянтными, фибринолитическими свойствами, метаболическим, нейропротективным, микроциркуляторным эффектами. Эти препараты оказывают опосредованные ангиопротективные эффекты и используются для симптоматической терапии.

Славинорм — единственный препарат, зарегистрированный по коду АТХ C05 «Ангиопротекторы» и воздействующий непосредственно на эндотелиоциты. Препарат оказывает протективное и репаративное действие на эндотелиальный слой сосудистой стенки при эндотелиальной дисфункции и атеросклеротическом поражении сосудов. При культивировании эндотелиальных клеток человека продемонстрировано протективное действие препарата Славинорм в условиях индукции апоптоза и гибели клеток. Препарат поддерживает репаративные процессы клеток эндотелия человека, миграцию в зону повреждения и процессы неоангиогенеза. Клинически доказаны эффективность препарата в лечении пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей и благоприятный профиль безопасности [28—30].

Нами представлено клиническое наблюдение амбулаторного применения полипептидного лекарственного препарата Славинорм у пациента с трофическими изменениями левой голени после трех (см. таблицу) операций по поводу варикозной болезни и рецидивов варикозного расширения вен. Обратился на прием по поводу ухудшения состояния.

Флебологический анамнез пациента

В день обращения пациент жаловался на сильные боли, покраснение, отечность левой голени, резкое ограничение ходьбы. Со слов пациента, традиционно применяемые веноактивные препараты не приносили облегчения, поднимался вопрос о проведении еще одной (пятой!) операции на поверхностных венозных сосудах с целью коррекции рецидивирующей варикозной болезни и улучшения состояния.

При осмотре на левой нижней конечности определяются варикозно-расширенные поверхностные вены в области верхней трети голени и по медиальной поверхности бедра. Имеются признаки венозной гиперемии, стаза, инфильтративно-воспалительных изменений тканей левой голени в области трофических изменений (рис. 1).

Рис. 1. Клиническое наблюдение пациента К. Первичный осмотр 24.03.24. Изображение нижних конечностей до начала применения препарата Славинорм.

а — обширная зона трофических расстройств с признаками воспаления, лимфостаза, венозной гиперемии в нижней и средней третях по медиальной поверхности левой голени; б — распространение зоны трофических расстройств по передней поверхности голени, венозный застой в области левой стопы. На правой ноге трофические изменения и венозная гиперемия выражены в меньшей степени; в — кольцевидный характер трофических изменений и признаки воспаления с венозной гиперемией на левой голени.

На момент первого осмотра состояние пациента соответствовало стадии CEAP C4—5. Прием существующих венотоников и веноактивных препаратов не давал положительных результатов.

Флебологический анамнез представлен в таблице.

При проведении фокусного УЗИ сосудов в зоне ранее трижды проведенных оперативных вмешательств на сафенофеморальном соустье выявлено повторное формирование «ложного» сафенофеморального соустья (рис. 2).

Рис. 2. Фокусированное ультразвуковое фото одной из возможных патогенетических причин послеоперационного рецидива варикозно-расширенных вен. Высокочастотный линейный датчик. Поперечная проекция. На левой нижней конечности определяется восстановление ранее разобщенного сафенофеморального соустья (СФС). Сформировано «ложное» СФС после трех венэктомий с разобщением СФС. Максимальный диаметр просвета притока составляет 0,48 см, имеются варикозная деформация стенки и расширение просвета притоковой поверхностной вены.

Фокусное УЗИ левой общей бедренной артерии показало наличие атероматозной бляшки с признаками ее разрыва и диссекцией (рис. 3).

Рис. 3. Фокусированное ультразвуковое фотоизображение левой бедренной артерии с разрывом и диссекцией атеросклеротической бляшки. На стенке артерии имеется многокомпонентная атеросклеротическая бляшка, выступающая в просвет артерии на 0,36 см. В середине «тела» бляшки определяются признаки ее разрыва и частичной диссекции.

ОБА — общая бедренная артерия. ДС БЛ — диссекция (расслоение) атеросклеротической «бляшки».

При ультразвуковом обследовании также обнаружен рецидив варикозных вен на правой нижней конечности.

На основании результатов обследования было принято решение о монотерапии препаратом Славинорм для терапии атеросклероза сосудов нижних конечностей и оценки потенциала препарата в случаях смешанной артериовенозной патологии, в частности при рецидивах варикозного расширения вен нижних конечностей, осложненных трофическими нарушениями. Проведен один курс внутримышечного применения препарата (10 инъекций). Достигнуто видимое улучшение состояния левой нижней конечности, подтвержденное субъективной оценкой пациента (рис. 4).

Рис. 4. Изображения левой нижней конечности после 10-й инъекции препарата Славинорм.

Признаков венозной гиперемии нет. Воспалительные явления тканей, отечность голени уменьшились. Зона трофических изменений видимо четко ограничена. Трофической язвы на левой голени нет.

Обсуждение

В амбулаторной ангиологической практике отсутствуют эффективные средства для патогенетической фармакотерапии эндотелиальной дисфункции, которые можно было бы применять при комбинированном характере поражения сосудистых систем, наиболее склонном к опасным сосудистым осложнениям. В связи с этим нам представляется актуальным клинический опыт применения полипептидного препарата с ангиопротективной и антиатерогенной активностью, способного нормализовать функции эндотелия сосудистой стенки.

Диагностическое ультразвуковое обследование пациента выявило: наличие комбинированного эндотелиального поражения артериальных сосудов на бедренном, подколенном уровнях (атеросклероз, атеротромбоз); посттромботические изменения общей левой подвздошной вены с признаками внутрисосудистой обструкции; восстановление «ложного» сафенофеморального соустья притоком слева с рецидивом варикозной болезни, формирование культи в области сафенофеморального соустья справа; несостоятельность мышечно-венозной помпы левой, правой голени, лимфостаз, трофические изменения тканей левой голени. Ухудшение состояния пациента сопровождалось симптомами, характерными для ишемии, и трофическими язвами голени.

Назначен курс ангиопротектора Славинорм из 10 инъекций (5 мг в/м 2 раза в неделю). После 5-й инъекции препарата зарегистрированы улучшение состояния, стихание болей, уменьшение воспалительных явлений и признаков венозного застоя. После окончания курса применения препарата было отмечено уменьшение зоны трофических расстройств на левой голени (см. рис. 4). Полученный положительный эффект пептидной терапии препаратом Славинорм сохранялся на протяжении четырех месяцев динамического наблюдения.

Заключение

Высокие риски осложнений сосудистой патологии требуют расширенной диагностики и персонализации лечебных программ уже на амбулаторном уровне наблюдения за пациентом. Данные подходы сегодня могут быть реализованы при помощи фокусированного УЗИ сосудов.

Сосудистые заболевания всегда характеризуются вовлечением в патологический процесс артериальных, венозных и лимфатических сосудов. Концепция существования эндотелиальной дисфункции объединила механизмы развития сосудистых заболеваний и стала основой для создания нового поколения лекарственных препаратов ангиопротективной направленности.

Возможно, наступит время, когда врачи будут лечить не отдельные проявления сосудистого поражения, а оценят эндотелиальную функцию «сосудистого тела» в целом. Врачебное признание комплексности поражения сосудистых систем, несмотря на различные клинические, видимые и диагностируемые признаки и маркеры, позволит каждому пациенту сохранить свое «ангиологическое» здоровье и избежать тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует, что препарат Славинорм проявляет ангиопротективную активность и клиническую эффективность при сочетанной артериовенозной патологии, сопровождающейся трофическими нарушениями. Обнаружено, что препарат, назначенный по показаниям для коррекции дисфункции эндотелия артерий нижних конечностей, оказывает дополнительный эффект нормализации состояния венозно-лимфатического русла. Полученные результаты подтверждают перспективность применения ангиопротективного препарата Славинорм в широкой амбулаторной ангиологической практике.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.