Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты

Общепринятой методикой открытого хирургического лечения аневризм брюшной аорты (АБА) в настоящее время считается резекция с протезированием [1].

Наибольшую долю в структуре причин послеоперационной летальности (до 22,5%) данных пациентов составляет ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее последствия [2, 3].

По данным N.R. Hertzer и соавт. [4], ИБС встречается у 44% пациентов с АБА. У 30% больных выполняют реваскуляризацию миокарда. Согласно другим источникам распространенность ИБС у данной группы пациентов варьирует от 27 до 65% [5]. При этом до 80% пациентов с АБА имеют ангиографические признаки поражения коронарных артерий (КА) [6].

Общие факторы риска АБА и ИБС обусловливают их частое сочетание у одного пациента [7]. Также существует мнение, что ИБС может считаться фактором риска возникновения АБА [8, 9].

Пережатие аорты и последующее снятие зажима ведут к выраженным гемодинамическим перегрузкам. Сразу после пережатия аорты в значительной степени повышается артериальное давление (АД), увеличивается постнагрузка на миокард, возрастает конечное диастолическое давление в левом желудочке, повышается потребность миокарда в кислороде. Компенсаторные процессы предполагают увеличение объема и скорости коронарного кровотока. При ИБС компрометированные КА не способны полностью компенсировать кровоток при нагрузке, что может привести к ишемии миокарда. При снятии зажима с аорты снижается АД, что может сопровождаться гипоперфузией миокарда. Последняя становится более выраженной на фоне имеющегося поражения КА [10]. В случае длительного пережатия аорты при синдроме ишемии-реперфузии и поступлении в кровоток токсичных метаболитов ситуация усугубляется [11].

Значительная интраоперационная кровопотеря приводит к падению АД и острой постгеморрагической анемии, на фоне чего также может возникнуть ишемия вплоть до развития инфаркта миокарда 2 типа [12].

Оценка кардиальных рисков перед вмешательством

Резекция АБА является операцией высокого риска, суммарный 30-дневный риск смерти и инфаркта миокарда составляет более 5% [13].

С целью определения рисков в предоперационном периоде должно проводиться обследование пациентов. Опрос пациента и физикальное обследование позволяют выявить ИБС более чем в 75% случаев [14]. Лабораторные методы применимы только у пациентов с выраженной ИБС или хронической сердечной недостаточностью. В группе асимптомных пациентов лабораторная диагностика неинформативна [1].

Важнейшую роль в диагностике атипичной и асимптомной ИБС играют функциональные нагрузочные пробы с ЭКГ или эхокардиографией (ЭхоКГ), а также сцинтиграфия миокарда с нагрузкой. Нагрузочный стресс-тест рекомендован перед операцией высокого риска (которой и является резекция АБА) пациентам с более чем двумя клиническими факторами риска ИБС и низкой функциональной способностью [13]. Функциональная способность — это способность переносить нагрузки, определяемая с помощью стандартизированных тестов или по уровню повседневной физической активности и выражающаяся в так называемых метаболических эквивалентах [13].

Наиболее высокой чувствительностью и специфичностью среди всех стресс-тестов обладает стресс-ЭхоКГ, где эти показатели достигают 85 и 96%, соответственно [15, 16].

С точки зрения безопасности для пациента, стоимости метода и высокой информативности стресс-ЭхоКГ является оптимальным методом диагностики стенозов КА [17].

Несмотря на имеющиеся преимущества, нагрузочные исследования не лишены определенных недостатков. Ложноотрицательные результаты стресс-тестов встречаются с частотой 10—37% [14]. Само по себе наличие АБА является относительным противопоказанием к нагрузочному исследованию. Стресс-ЭхоКГ невозможна у пациентов с плохим качеством визуализации структур сердца, при обработке результатов большое значение играет субъективный фактор, а на результат пробы влияет качество ультразвуковой визуализации [14]. Частота угрожающих жизни осложнений при стресс-ЭхоКГ невелика, при этом физическая нагрузка сопровождается осложнениями приблизительно в 0,017% случаев, что в 10 раз меньше, чем при пробе с добутамином, и в 5 раз меньше, чем при пробе с дипиридамолом [18]. Однако ряд пациентов не способны выполнять физические нагрузки, и им показаны фармакологические пробы. При этом стандартная добутаминовая проба не может быть доведена до диагностических критериев приблизительно у 40% больных из-за побочных эффектов при высокой дозе препарата, а снижение дозы добутамина сопровождается снижением точности результатов исследования [14]. Пробу с дипиридамолом нельзя выполнять пациентам с тяжелыми нарушениями проводимости сердца и подтвержденной бронхо-констриктивной активностью [18].

Коронароангиография как рутинный метод выявления поражения КА в предоперационном периоде

В настоящее время коронароангиография (КАГ) является «золотым стандартом» для определения наличия и степени атеросклеротического поражения КА при ИБС [19].

Не всегда выявленные при КАГ стенозы вызывают ишемию миокарда. Стенозы КА в пределах 50—90% могут быть как функционально значимыми, так и незначимыми [20, 21]. Для определения их значимости необходимо дальнейшее неинвазивное или инвазивное функциональное исследование, например, стресс-ЭхоКГ или измерение фракционного резерва кровотока [22].

Кроме этого важно понимать, что примерно в половине случаев инфаркт миокарда развивается вследствие атеротромбоза КА при повреждении нестабильной атеросклеротической бляшки на фоне периоперационного стресса, а не в результате нарушения коронарного кровотока стабильной гемодинамически значимой бляшкой [23]. То есть даже коррекция всех значимых коронарных стенозов не гарантирует дальнейшую свободу от инфаркта миокарда.

Как любой инвазивной процедуре КАГ присущи определенные осложнения, зависящие от пациента и связанные с исследованием. Частота инфарктов миокарда и инсультов составляет 0,07 и 0,05%, соответственно, местные осложнения встречаются в 0,7% случаев [24]. С совершенствованием техники подобных процедур частота осложнений значительно снижается, особенно при применении лучевого доступа [25, 26].

Согласно данным Европейского общества сосудистых хирургов КАГ не рекомендована в качестве рутинного метода обследования пациентов с АБА в предоперационном периоде (класс рекомендаций III, уровень доказательности C) [1]. КАГ и последующая реваскуляризация миокарда могут привести к ненужной и непредсказуемой задержке уже запланированного хирургического вмешательства.

Однако был проведен ряд исследований по изучению распространенности значимого поражения КА у пациентов с АБА (см. таблицу) [7, 27—31, 33—36, 38, 39].

Распространенность ангиографически значимых стенозов коронарных артерий у пациентов с аневризмами брюшной аорты

При выявлении выраженных стенозов КА остается открытым вопрос о необходимости реваскуляризации миокарда. По данным Европейских рекомендаций, профилактическое вмешательство на КА может быть рекомендовано пациентам высокого риска при выявленных нарушениях перфузии миокарда по данным стресс-теста. Важно понимать, что проведение КАГ и последующей реваскуляризации миокарда может привести к задержке уже запланированного хирургического вмешательства. Так, необходимость двойной антиагрегантной терапии после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) приводит к отсрочке оперативного вмешательства на 1—6 мес [13], а следовательно повышает риск разрыва аневризмы. Можно предположить, что применение агрессивной дезагрегантной терапии, влияющей на тромбоцитарный гемостаз, повышает кровопотерю и риск послеоперационных кровотечений, особенно при травматичных вмешательствах.

Указанные выше рекомендации базируются на данных двух достаточно давних многоцентровых рандомизированных иследований пациентов некардиохирургического профиля — CARP и DECREASE-V. В них не было показано преимуществ превентивной коронарной реваскуляризации у больных со стабильной ИБС и наличием 3 и более факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.

В данных исследованиях предоперационная реваскуляризация КА в сравнении с оптимальной медикаментозной терапией у пациентов высокого риска перед сосудистыми вмешательствами, в том числе по поводу АБА, не улучшала ближайшие послеоперационные или отдаленные результаты по сравнению с оптимальным медикаментозным лечением. Стоит отметить, что такие результаты были получены, несмотря на участие в исследованиях пациентов с выраженной ИБС, инфарктом миокарда в анамнезе, нарушенной функцией миокарда и серьезной сопутствующей патологией.

Систематический обзор от 2007 г., охватывавший 3949 пациентов, включенных в 9 наблюдательных и 1 рандомизированное исследование (CARP), в котором рассматривалась ценность предоперационной коронарной реваскуляризации перед некардиохирургической операцией, не выявил существенной разницы между группами коронарной реваскуляризации и медикаментозного лечения с точки зрения послеоперационной смертности и частоты инфарктов миокарда. Не получено долгосрочных результатов, свидетельствующих о положительном эффекте профилактической коронарной реваскуляризации в отношении долгосрочной смертности и неблагоприятных кардиальных событий в отдаленном периоде [32].

Тем не менее, в последние годы появляется все больше данных о применении КАГ в качестве метода дооперационного обследования больных с сосудистой патологией.

В 2009 г. M. Monaco и соавт. [33] опубликовали результаты первого проспективного рандомизированного исследования, показавшего преимущества предоперационной КАГ и коронарной реваскуляризации у пациентов с сосудистыми заболеваниями. В исследование включены пациенты с АБА (39,4%) и атеросклерозом аорто-подвздошного артериального сегмента (60,6%), которые были разделены на две группы. В 1-й группе 103 пациентам первично выполняли стресс-ЭхоКГ с добутамином, по ее результатам — КАГ. Во 2-й группе 105 пациентам первично выполняли КАГ. По результатам КАГ выполнили реваскуляризацию миокарда у 40,8% больных в 1-й группе и 58,1% больных во 2-й группе. Полученные в 30-дневном периоде различия свидетельствовали в пользу рутинной КАГ (летальность 6,9 и 2%, частота инфарктов миокарда 3,9 и 1,9%, соответственно), однако они не достигли статистической значимости. В отдаленном периоде с позиции тяжести течения ИБС и частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая летальность, во второй группе были получены достоверно лучшие результаты (86,6±3,6% против 69,6±4,7% через 4 года, 77,5±4,8% против 53,5±6,3% через 8 лет). Говоря о недостатках исследования, стоит отметить, что отсутствовал отбор пациентов в зависимости от наличия или отсутствия ИБС и ее тяжести, а также сопутствующей патологии. Были включены больные с выраженной ИБС (стенокардия напряжения 3 и 4 функциональных классов по NYHA в 47,1% случаев, хроническая сердечная недостаточность 3 и 4 функциональных классов по NYHA в 46,1% случаев) и такой тяжелой сопутствующей патологией, как хроническая болезнь почек и сахарный диабет. Однако их распределение между подгруппами в группе А не учитывали при оценке результатов.

K. Watanabe и соавт. [34] в 2020 г. опубликовали результаты обзорного исследования, в котором оценивали влияние коронарного атеросклероза на прогноз жизни у 239 пациентов с торакоабдоминальными аневризмами и АБА, которым показано открытое хирургическое или эндоваскулярное лечение. Незначимые стенозы КА (25—75%) выявлены в 20% случаев. Пациентам со значительным поражением КА (36% от всей выборки) выполняли инвазивную оценку фракционного резерва кровотока или оценку перфузии миокарда с применением сцинтиграфии с нагрузкой. Положительный результат пробы был получен лишь в 18% исследований, этим пациентам выполняли реваскуляризацию миокарда. Статистический анализ показал, что риск неблагоприятных кардиальных событий достоверно выше у пациентов, имеющих как значимое, так и незначительное атеросклеротическое поражение КА. При этом авторы делают вывод лишь о том, что коронарный атеросклероз является предиктором неблагоприятных событий, но не о пользе КАГ и превентивной реваскуляризации миокарда.

Y. Hosokawa и соавт. [35] в 2008 г. опубликовали результаты обзорного исследования рутинной предоперационной КАГ у пациентов с АБА. У 55,7% участников были обнаружены значимые (>75%) стенозы КА. Большинству пациентов (76%) выполняли резекцию АБА без коронарной реваскуляризации на основании отрицательного стресс-теста. Периоперационных кардиальных осложнений не возникло. Кроме того, было обнаружено, что отдаленные результаты у этих пациентов с точки зрения смертности, кардиальных и сердечно-сосудистых событий эквивалентны таковым у пациентов с АБА, у которых не выявлено поражения КА. Отдаленные результаты с позиции развития кардиальных событий в группе реваскуляризации миокарда не отличались от результатов в группе медикаментозной терапии. Авторы делают вывод о пользе профилактической реваскуляризации только в группе пациентов с изначально более тяжелым течением ИБС и положительным результатом нагрузочной пробы.

Ретроспективное обзорное когортное исследование R. Borioni и соавт. [36] показало 28,8% распространенность значимых стенозов основных КА среди 149 пациентов с АБА. Им была выполнена профилактическая реваскуляризация миокарда. Значимые коронарные стенозы были выявлены у 24% пациентов низкого операционного риска и у 29,8% кардиологически асимптомных пациентов. Данные вмешательства прошли без осложнений, однако один пациент умер через 2 нед после ЧКВ вследствие разрыва АБА, не дождавшись плановой операции. В отдаленном периоде (51,5 мес) отмечена низкая частота кардиальных осложнений: 2,2% пациентов погибли в результате инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти, нефатальный инфаркт миокарда и стенокардия напряжения возникли у 3% пациентов. Данное исследование демонстрирует низкую частоту кардиальных осложнений у пациентов, перенесших КАГ и профилактическую реваскуляризацию миокарда при выявлении значимых поражений КА перед операцией по поводу АБА. Однако отсутствие группы сравнения и неоднородность исследуемых больных по факту наличия или отсутствия анамнеза ИБС ограничивают применение результатов исследования.

В обзорном когортном исследовании 2013 г. КАГ проводили перед операцией на брюшной аорте всем пациентам старше 50 лет или при наличии любых симптомов ИБС. Исследователи показали, что число послеоперационных осложнений среди пациентов в группе сравнения значительно выше. При этом число кардиальных осложнений достоверно не отличалось. Также в исследовании показана достоверно более высокая общая смертность после вмешательства, однако нет данных о структуре смертности. Стоит отметить, что различия в тактике ведения пациентов определялись особенностями лечебного учреждения, на базе которого проводилось лечение. Группы были неоднородными по составу: в 1-й группе 27,9% пациентов прооперированы по поводу АБА, во 2-й группе таких пациентов не было [37].

В исследовании А.М. Чернявского и соавт. [38] 197 пациентов были разделены на две группы. Среди 118 пациентов 2-й группы по результатам ангиографии у 100% больных выявлены значимые стенозы КА. Реваскуляризация миокарда выполнена всем пациентам с выявленными стенозами, а через 4—8 нед проведены вмешательства на брюшной аорте. Частота кардиальных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде во 2-й группе была достоверно выше. Кардиальная летальность в отдаленном периоде значимо не отличалась и была несколько выше в группе реваскуляризации. Важно отметить крайне высокую распространенность ИБС среди исследуемых пациентов (77,2 и 100% в 1-й и 2-й группах, соответственно), что могло, в первую очередь, повлиять на высокую частоту инфарктов миокарда в группе без реваскуляризации (10,1%). Авторы не указали частоту различных методов реваскуляризации миокарда. Не указано также, применялась ли двойная антиагрегантная терапия, нет оценки выраженности исходной ИБС и ее влияния на результат лечения.

В другое исследование включены 100 пациентов с АБА, которым было показано открытое хирургическое лечение. Всем пациентам в предоперационном периоде выполнена КАГ. У 37% участников были обнаружены значимые (>70%) стенозы КА, 27% больных первым этапом выполнена реваскуляризация миокарда. После резекции АБА значимых ранних послеоперационных кардиальных осложнений не возникло. Группа сравнения отсутствовала, отдаленные результаты вмешательств не оценивали [39].

Заключение

Учитывая значимость проблемы АБА, частое их сочетание с ИБС и ключевое влияние кардиальных осложнений на выживаемость данной группы пациентов, превентивное выявление и коррекция предрасполагающих факторов являются чрезвычайно актуальными в настоящее время.

Существующие неинвазивные методики оценки кардиального статуса пациентов, особенно асимптомных, имеют собственные недостатки. При этом достижения современной медицины позволяют быстро, безболезненно и безопасно почти для любого пациента провести инвазивное исследование. Этот аспект способен подкупить лечащего врача и привести к превышению показаний для назначения подобных манипуляций, а в последующем и для реваскуляризации миокарда. Очевидно, что отсрочка операции вследствие коронарного вмешательства ведет к повышению риска разрыва аневризмы. Пациент, принимающий двойную антиагрегантную терапию, имеет потенциально более высокий риск кровотечений в послеоперационном периоде.

Существующие клинические рекомендации предполагают предоперационную коррекцию коронарных поражений только для пациентов с выраженной ИБС. В пользу превентивной КАГ с реваскуляризацией миокарда свидетельствует лишь одно авторитетное исследование, которое демонстрирует улучшение только долгосрочных результатов. При этом большинство исследователей заявили об отсутствии значимых различий в ближайшем послеоперационном периоде.

И все же нельзя полностью игнорировать данные, предполагающие возможную пользу профилактической реваскуляризации миокарда перед резекцией АБА. Подобные сообщения заслуживают пристального внимания и критического анализа.

Таким образом, на сегодняшний день имеется множество противоречивых данных о необходимости КАГ у пациентов с аневризмами аорты в предоперационном периоде. Существующие исследования не лишены недостатков, что диктует необходимость дальнейшей работы в этом направлении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.