Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) сохраняют лидирующую позицию среди основных причин смертности во всем мире [1]. Кардиореабилитация — один из ключевых методов вторичной профилактики ССЗ, важность и эффективность которого отражается в снижении смертности от ССЗ, частоты повторных госпитализаций, большем проценте возвращения к привычной трудовой деятельности [2, 3]. Однако проведение полноценной реабилитации пациентов с ССЗ на настоящий момент ограничено пандемией, связанной с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) [4—6].

Ситуация с распространением COVID-19 привела к необходимости поиска иных способов контроля лечения и реабилитации пациентов с ССЗ и, в свою очередь, послужила катализатором внедрения методов удаленного (дистанционного) наблюдения за реабилитацией пациентов [7—10].

В настоящее время в литературе активно обсуждаются эффективность и безопасность домашних тренировок. Большинство исследований подчеркивают сопоставимость программ реабилитации, проводимых «в стенах» медицинского центра и в домашних условиях [11—14].

Использование дистанционного метода реабилитации позволяет проводить динамический контроль за статусом пациента и корректностью выполнения физических тренировок, а также сокращать время обращения за квалифицированной помощью при наличии рутинных вопросов или неотложных состояний, своевременно направляя пациента к профильным специалистам.

Непосредственно для когорты пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на открытом сердце, применение дистанционной программы реабилитации на амбулаторном этапе, прежде всего, направлено на сохранение преемственности сформированной в стационаре программы реабилитации и повышение приверженности рекомендованным при выписке немедикаментозным/медикаментозным методам лечения.

Цель настоящего исследования — оценка приверженности к дистанционной реабилитации с помощью мобильного приложения и мерам вторичной профилактики после коронарного шунтирования или хирургической коррекции приобретенных пороков клапанов сердца (ППС) в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Материал и методы

В условиях сложившейся эпидемиологической ситуации для увеличения доступности кардиореабилитации после операции на открытом сердце сотрудниками ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (НИИ КПССЗ) была разработана и запатентована программа дистанционной реабилитации пациентов, перенесших операцию на сердце [15].

В программу дистанционной реабилитации были включены 46 пациентов (медиана возраста 60,0 [53,0; 64,0] лет), перенесших кардиохирургическое лечение в НИИ КПССЗ в условиях ИК. Из них 22 пациента перенесли плановое коронарное шунтирование (КШ) (медиана возраста 61,0 [53,0; 63,5] лет), 24 пациента — хирургическую коррекцию ППС (медиана возраста 59,5 [54,0; 63,75] лет).

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ (протокол №17 от 08.09.20).

Критерии включения: добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании, возраст от 35 до 75 лет, изолированное КШ или протезирование митрального и/или аортального клапана в условиях ИК, наличие у пациента смартфона с операционной системой Android.

Критерии исключения: генез ППС, ассоциированный с инфекционным эндокардитом, сниженная фракция выброса левого желудочка в послеоперационном периоде (менее 40%), наличие состояний, препятствующих проведению реабилитационных мероприятий, нежелание пациента участвовать в программе по дистанционной реабилитации.

Характер физических тренировок и рекомендации по диете в рамках реабилитационных мероприятий подбирали персонифицированно для каждого пациента на основании результатов инструментального обследования (исключение ишемии, нарушений ритма и проводимости сердца по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы, оценка структурно-функционального состояния сердца по данным эхокардиографии), послеоперационной толерантности пациента к нагрузке (тест 6-минутной ходьбы, количество освоенных ступеней в кардиопульмональном тесте (Вт)), реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку (динамика частоты сердечных сокращений, артериального давления, насыщения артериальной крови кислородом, пикового потребления кислорода), характера сопутствующей патологии, конституциональных особенностей и психотипа пациента.

Пациентам на 5 день после хирургического вмешательства на личный смартфон устанавливали приложение по дистанционной реабилитации. Приложение состояло из 5 разделов: «Дозированная ходьба», «Лечебная гимнастика», «Диета», «Психология» и «Чат» (рисунок).

Внешний вид приложения по дистанционной реабилитации на экране смартфона у пациентов, перенесших операцию на сердце.

Раздел «Дозированная ходьба» был предназначен для расчета оптимального расстояния, которое пациент должен пройти за один раз и в течение своего обычного дня для улучшения физического состояния. Раздел «Лечебная физическая культура» включал восстанавливающие упражнения для разных систем организма после операций на сердце. Раздел «Диета» состоял из набора диетических комплексов в зависимости от перенесенной операции и сопутствующих заболеваний. Раздел «Психология» включал психологические тесты, по результатам прохождения которых выдавались соответствующие рекомендации. Раздел «Чат» был предназначен для дистанционного общения пациента со специалистами (кардиолог, врач/инструктор по реабилитации/лечебной физической культуре, психолог) через сервер медицинского учреждения.

После установки приложения и до момента выписки из стационара с каждым пациентом проводили 3 занятия общей продолжительностью 5-6 академических часов. Первое занятие включало ознакомление пациента с приложением и его основными разделами. Одновременно с этим кардиолог заполнял в приложении анкетные данные о пациенте, включая его индекс массы тела, вредные привычки, результаты лабораторных и инструментальных обследований, иные факторы риска. Второе занятие проводил инструктор/врач по реабилитации/лечебной физической культуре. Занятие включало обучение пациента системе восстановительных упражнений, дыхательной гимнастике, оценке своего физического состояния по шкале Борга. Совместно с пациентом составляли индивидуальный курс занятий на 4 мес после выписки из стационара. На третьем занятии проводили лекцию по снижению послеоперационных факторов риска. Дополнительно проверяли навыки работы пациента с приложением, выполняли разбор ошибок и давали ответы на вопросы.

На протяжении периода участия пациента в программе дистанционной реабилитации (до начала физических тренировок, в течение тренировки и после ее окончания) пациент в специальные графы мобильного приложения вводил результаты измерения артериального давления, частоты сердечных сокращений и уровня усталости/одышки по шкале Борга. Ежедневно командой квалифицированных специалистов анализировалась динамика вводимых пациентом параметров, возможные жалобы пациента и вопросы в чате, после чего при необходимости проводилась коррекция рекомендаций по характеру физических тренировок и диете. Через 4 мес после выписки из стационара был проведен анализ участия пациента в рекомендованной программе дистанционной реабилитации.

На основании анализа отчета приверженности пациентов к дистанционной реабилитации были сформированы две группы: 1-я группа (n=24) — приверженные пациенты, прошедшие полный курс дистанционной реабилитации (не менее 5 раз в неделю на протяжении 4 мес использовали раздел приложения «Дозированная ходьба» и «Лечебная гимнастика»), 2-я группа (n=22) — неприверженные пациенты, использовавшие приложение нерегулярно (медиана количества посещений раздела по физической реабилитации составила 8 раз) за рекомендованный четырехмесячный срок или не занимавшиеся дистанционной реабилитацией с приложением.

У всех пациентов (n=46) через 6 мес после операции методом телефонного опроса анализировали приверженность к программе дистанционной реабилитации, статус курения и динамику индекса массы тела, приверженность к занятиям физической нагрузкой (не менее 30 мин не реже 5 раз в неделю) [5] и рекомендованному при выписке медикаментозному лечению.

У пациентов после КШ приверженность к рекомендованной при выписке терапии оценивали как высокую при ежедневном приеме 4 групп препаратов: антиагрегантов (или антикоагулянт при наличии показаний), бета-блокаторов, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II. Для пациентов после хирургической коррекции ППС приверженность к рекомендованной при выписке терапии оценивали при приеме рекомендованных препаратов: антикоагулянт (минимум 3 мес при пластике или протезировании клапана биологическим протезом при отсутствии других показаний к антикоагулянтам и пожизненный прием антикоагулянтов у пациентов с механическим протезом клапана сердца), при наличии показаний — бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретическая терапия.

Для статистического анализа использовано компьютерное программное обеспечение Statistica 10.0. Полученные данные были проанализированы на нормальность распределения по критерию Колмогорова — Смирнова. Распределение данных отличалось от нормального, в связи с чем для анализа количественных несвязанных показателей был использован критерий Манна—Уитни с поправкой Бонферрони. Динамику показателей внутри группы оценивали с помощью критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

После кардиохирургического лечения на момент включения пациентов в программу дистанционной реабилитации большинство (60%) больных имели II функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности (NYHA). Практически половина пациентов (43,5%) до операции курили, 34,8% имели ожирение.

Характеристика пациентов после операции на сердце представлена в таблице.

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов

Параметр	Значение
Возраст, годы	60,0 [53,0; 64,0]
Индекс массы тела, кг/м2	29,3 [24,5; 32,7]
Курение до операции, n (%)	20,0 (43,5)
Период с момента верификации диагноза до хирургического лечения, лет	11,5 [10,5; 28,5]
Функциональный класс I/II хронической сердечной недостаточности на момент включения в программу, %	40/60
Фракция выброса левого желудочка на момент включения в программу, %	62,0 [55,0; 66,5]
Систолическое давление в легочной артерии на момент включения в программу, мм рт.ст.	28,0 [26,0; 32,0]
Дистанция в тесте 6-минутной ходьбы на момент включения в программу, м	318,0 [295,0; 390,0]

После выписки из стационара на протяжении 4 мес пациентам было рекомендовано использовать мобильное приложение для реабилитации в домашних условиях.

При анализе приверженности через 4 мес после включения в программу реабилитации оказалось, что всего 34 (74%) из 46 пациентов пользовались мобильным приложением для дистанционной реабилитации. При этом из них только 24 (52%) пациента не менее 5 раз в неделю на протяжении 4 мес использовали разделы приложения «Дозированная ходьба» и «Лечебная гимнастика» (1-я группа), в то время как 10 (22%) больных использовали приложение нерегулярно (медиана количества посещений разделов физической реабилитации составила 8 [7; 10] раз) за весь период наблюдения; 12 (26%) пациентов не занимались дистанционной реабилитацией (2-я группа). Консультации у кардиолога через чат получили 22% пациентов.

До операции достоверных различий в количестве курящих пациентов между двумя группами не было (37,5% против 50%, p>0,05). Спустя 6 мес после операции при анализе количества курящих оказалось, что достоверно большее количество пациентов, приверженных к программе дистанционной реабилитации, прекратили курить по сравнению с неприверженными пациентами (p=0,02). Так, в группе приверженных пациентов наблюдали трехкратное уменьшение количества курящих до 12,5% (p=0,03), в то время как в группе неприверженных только два человека отказались от курения после выписки из стационара (41%) (p>0,05).

На момент включения в программу дистанционной реабилитации индекс массы тела не различался между двумя группами (p>0,05), и значимой динамики этого показателя у пациентов двух групп к 6-му месяцу после операции также не обнаружено (p>0,05).

Спустя 6 мес с момента операции в группе 1 все пациенты за исключением одного (96%) продолжали прогулки на свежем воздухе минимум 5 раз в неделю на протяжении не менее 30 мин в сутки. Во 2-й группе отмечали достоверно меньшее количество пациентов (50%), продолжавших заниматься ходьбой через 6 мес после хирургического вмешательства (p=0,002).

На момент выписки из стационара у всех пациентов приверженность к рекомендованной терапии расценена как 100%.

При анализе приверженности к рекомендованной при выписке медикаментозной терапии через 6 мес после операции в 1-й группе у 8,3% больных наблюдали коррекцию терапии. Необоснованной отмены препаратов не было, отмена препаратов осуществлялась врачом по месту жительства, что можно трактовать как сохранение 100% приверженности к медикаментозному лечению. Во 2-й группе через 6 мес после операции наблюдали коррекцию терапии у 22,7% больных. При этом у 18,2% пациентов отмена препаратов была неоправданной и выполнена пациентом самостоятельно, что обусловлено более низким уровнем приверженности к медикаментозному лечению (81,8%) по сравнению с пациентами 1-й группы (p=0,04).

Таким образом, анализ данных телефонного опроса спустя 6 мес после выписки пациентов из стационара продемонстрировал большую приверженность к соблюдению здорового образа жизни и приему рекомендованной при выписке медикаментозной терапии у когорты приверженных пациентов, прошедших полный курс программы дистанционной реабилитации (занятия минимум 5 раз в неделю на протяжении 4 мес).

Во время телефонного опроса у пациентов были выявлены технические и мотивационные сложности, ограничивающие использование мобильного приложения для дистанционной реабилитации. Среди основных причин нерегулярного участия пациентов в программе были отсутствие интереса/желания заниматься физической реабилитацией (n=16, 35%), проблемы с интернетом (n=6, 13%), дефицит времени (n=4, 8,5%), некорректность работы приложения (n=4, 8,5%); 16 (35%) пациентов затруднились с ответом.

Обсуждение

Проблемы полноценной реабилитации пациентов с ССЗ во всем мире существуют давно. Данные американских исследований демонстрируют участие в реабилитационных программах менее ¹/₄ пациентов [16]. В первую очередь авторы связывают это с логистическими проблемами, в том числе географической удаленностью от медицинской организации. В Израиле степень участия пациентов в программах кардиореабилитации также низкая и среди больных после КШ составляет лишь 16,5% [17]. В Российской Федерации доля участников реабилитационных программ еще ниже [18]. В основном это связано с отсутствием подготовленных кадров, неполноценным освещением вопросов реабилитации в повседневной клинической практике, недостаточным финансированием и малым количеством реабилитационных центров в целом. Для Российской Федерации актуальной является проблема неготовности большей части кардиохирургических клиник полноценно осуществлять реабилитационные программы, а также обеспечивать преемственность стационарных и амбулаторных компонентов реабилитации [19]. В дополнение к этому сами пациенты не могут или не хотят участвовать в программах реабилитации вне домашних условий, ссылаясь на неготовность к групповым формам реабилитации, неудобное время проведения занятий, финансовые потери при использовании отпусков для участия в программе [20].

Вследствие этих причин были предложены альтернативные модели кардиореабилитации, не подразумевающие посещения пациентами медицинской организации. Пандемия COVID-19 стала дополнительным триггером развития этого направления [4, 7]. Дистанционные программы реабилитации подразумевают возможность большего охвата пациентов и проведения с ними манипуляций при дистанционном контроле по сравнению с объемом пациентов, отбираемых для очных стационарных тренировок. Это связано с комфортом для пациента (условия проведения и отсутствие привязанности к конкретному временному промежутку), отсутствием необходимости маршрутизации пациента до реабилитационного центра, участием только ограниченного количества пациентов в стенах медицинского учреждения (ограниченная площадь помещения, недостаток квалифицированных кадров) [11, 20, 21].

Большинство исследований декларируют сопоставимость программ реабилитации в условиях медицинского центра и домашних программ [11—14], а некоторые работы демонстрируют явные преимущества участия пациентов в программах дистанционной реабилитации [22, 23]. Кардиореабилитация в домашних условиях доказала свою безопасность и эффективность у пациентов с ССЗ и после кардиохирургического лечения [12, 24, 25]. Однако на территории Российской Федерации опыт применения телемедицинских технологий для дистанционной реабилитации пациентов с ССЗ пока ограничивается единичными исследованиями [24]. Для решения вышеописанных проблем коллективом НИИ КПССЗ было разработано мобильное приложение для дистанционной реабилитации в домашних условиях для когорты пациентов, перенесших операцию на открытом сердце.

В данной работе проведен анализ приверженности при использовании разработанной дистанционной программы реабилитации пациентов после операции на открытом сердце (КШ — 22 пациента, хирургическая коррекция ППС — 24 больных) с помощью мобильного приложения. Одними из главных критериев включения пациентов в программу дистанционной реабилитации являлись желание пациента, осознание необходимости и его готовность к участию в программе дистанционной реабилитации, используя мобильное приложение. Тем не менее, полный курс дистанционной послеоперационной реабилитации был пройден только половиной из 46 (52%) пациентов.

Неприверженные к участию в программе дистанционной реабилитации с мобильным приложением пациенты оказались неприверженными и к другим методам лечения после операции. В то время как пациенты, прошедшие полный курс дистанционной реабилитации, продолжали выполнять аэробные физические нагрузки в 96% случаев спустя 6 мес после выписки, придерживаясь и других рекомендаций по здоровому образу жизни и медикаментозному лечению.

Для повышения приверженности пациентов к программам дистанционной реабилитации на основе мобильного приложения важна корректная мотивация больного и акцентирование внимания на преимуществах, получаемых пациентами при выполнении программы реабилитации. Необходимы более активное участие медицинского персонала в формировании мотивации пациента до инициации программы и продолжение удаленного контакта с пациентом в течение использования программы дистанционной реабилитации [21, 26].

Таким образом, дистанционная реабилитация пациентов с ССЗ представляется перспективным направлением, обеспечивающим высококачественную, технологичную и доступную медицинскую помощь, имеющую персонифицированный подход. Вместе с тем, необходимо повышение информированности как специалистов в сфере кардиологии и реабилитологии, так и самих пациентов о возможностях дистанционной реабилитации и ее преимуществах у когорты пациентов с ССЗ, в том числе у особой категории больных после операции на открытом сердце. Проведенный анализ причин неприверженности пациентов к программе дистанционной реабилитации подразумевает необходимость поиска способов совершенствования программы дистанционной реабилитации на основе мобильного приложения с целью повышения доступности и комфорта при ее использовании пациентом.

Заключение

Приверженность пациентов после операции на сердце к дистанционной реабилитации ассоциировалась с более высокой приверженностью к медикаментозным и немедикаментозным методам лечения, рекомендованным при выписке из стационара. Вместе с тем, уровень приверженности к дистанционной программе реабилитации с использованием мобильного приложения оказался недостаточным (52%). Требуются разработка и внедрение мероприятий по повышению мотивации пациентов к участию в длительных программах кардиореабилитации.

Финансирование. Исследование выполнено на базе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» в рамках фундаментальной темы №0546-2015-0012 «Мультифокальный атеросклероз и коморбидные состояния. Особенности диагностики, управления рисками в условиях крупного промышленного региона Сибири».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.