Введение
На сегодняшний день наиболее эффективным хирургическим методом лечения пациентов с многососудистым поражением коронарного русла является коронарное шунтирование (КШ). Благодаря широкому внедрению в клиническую практику чрескожных методов реваскуляризации миокарда в последнее время по тем или иным причинам предпочтение отдают эндоваскулярному методу [1]. Однако 5-летняя выживаемость больных, перенесших КШ, превосходит результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [2—4].
Особую категорию среди больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) представляют пациенты с диффузным поражением коронарного русла. Диффузный характер поражения коронарных артерий ограничивает возможности как КШ, так и ЧКВ и является независимым предиктором неблагоприятных результатов хирургического лечения [5]. Поскольку стандартное КШ не позволяет сформировать дистальный анастомоз в данной группе больных, все чаще в клинической практике используют сложные коронарные реконструкции (пролонгированный анастомоз, в том числе коронарная шунтопластика и эндартерэктомия из коронарных артерий). Среди других методов, позволяющих успешно выполнить КШ у больных с диффузным коронарным атеросклерозом, следует выделить совершенствование хирургической техники операции, а именно использование микрохирургической техники, благодаря которой удается значительно снизить периоперационную летальность и улучшить непосредственные результаты операции у больных с ИБС [6—8].
Фундаментальным предиктором долгосрочной выживаемости после КШ является проходимость трансплантата. Анастомоз между левой внутренней грудной артерий и передней нисходящей артерий (ЛВГА-ПНА) является золотым стандартом при КШ. Поиски возможностей улучшения проходимости шунтов к коронарным артериям (кроме ПНА) после операции привели к возникновению среди хирургов дискуссий о преимуществах аутовенозных и аутоартериальных трансплантатов. Сравнительные исследования проходимости шунтов к коронарным артериям (кроме ПНА) в зависимости от типа трансплантата показали однозначные преимущества аутоартериальных шунтов, в частности, трансплантата лучевой артерии [9—12]. В то же время функция аутоартериальных шунтов при диффузном поражении остается неизученной. В связи с этим поиск наиболее эффективного метода реваскуляризации миокарда у больных с диффузным поражением коронарных артерий остается актуальным и на сегодняшний день.
Материал и методы
Выполнено ретроспективное исследование. Включены 257 пациентов с диффузным поражением коронарных артерий, перенесших КШ в период с 01.04.20 по 01.04.22. Для определения тяжести поражения коронарных артерий, а также их анатомии рутинно проводили коронарографию (КАГ). Оценку тяжести поражения артерий проводили с помощью ангиографического калькулятора SYNTAX score. Диффузным расценивали поражение коронарной артерии малого диаметра (<2 мм) на протяжении 75% сегмента артерии, располагавшегося дистальнее стеноза, независимо от того, есть или нет на этом участке атеросклеротическая бляшка [13]. Критериями исключения из исследования были выраженная систолическая дисфункция миокарда левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса <35%), тяжелая легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) ≥55 мм рт.ст.), перенесенный в течение ближайших 1,5 мес инфаркт миокарда (ИМ), аневризма ЛЖ, требующая коррекции клапанная патология, сопутствующие обструктивная болезнь легких и выраженная почечная недостаточность. Пациенты с гемодинамически значимыми стенозами брахиоцефальных артерий, требующими реваскуляризации, перенесенными операциями на сердце в анамнезе, злокачественными новообразованиями также были исключены из исследования.
Исследуемые больные разделены на две группы по критерию использования трансплантата лучевой артерии. При наличии заданного критерия больные были распределены в 1-ю группу (n=87), при отсутствии — во 2-ю группу (n=170). При сравнительном анализе отмечены существенные различия по ряду клинико-демографических параметров. С целью нивелирования различий выполнена псевдорандомизация (PSM) групп, по результатам которой сформированы 2 сопоставимые по исходным характеристикам группы по 63 пациента (табл. 1). В госпитальном периоде оценивали такие неблагоприятные кардиоваскулярные события, как смерть, ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)/транзиторная ишемическая атака (ТИА), кровотечения, связанные с КШ, повторная незапланированная реваскуляризация миокарда. Госпитальную летальность устанавливали при летальном исходе в течение 30 сут с момента оперативного вмешательства. Периоперационный ИМ диагностировали при наличии следующих критериев: срок развития ≤48 ч после окончания операции, десятикратное увеличение уровня тропонина от верхнего референсного предела и/или десятикратное увеличение уровня МВ фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК) и наличие одного из следующих признаков — новый патологический зубец Q, ангиографически подтвержденная окклюзия шунта или новая окклюзия нативной коронарной артерии, новая зона нарушения локальной сократимости миокарда. Критерии соответствует действующим клиническим рекомендациям. Кроме этого, проводили анализ таких показателей, как длительность пребывания в отделении реанимации и клинике, раневые осложнения, нарушения ритма и проводимости сердца, осложнения со стороны дыхательной системы. Изучены госпитальные клинические результаты. У части больных, согласившихся на исследование, выполнена МСКТ-шунтография (n=47, 37,3%). Выполнен анализ результатов шунтографии. При отсутствии визуализации шунта его состояние расценивали как окклюзию, в остальных случаях мы расценивали шунт как проходимый.
Хирургическая тактика
Все операции выполнены двумя бригадами опытных хирургов под комбинированной анестезией через срединную стернотомию в условиях умеренной гипотермии (34 °C) и искусственного кровообращения (ИК) с кардиоплегией раствором «Кустодиол». Для дистальных анастомозов применяли операционный микроскоп и нити 7-8/0 с иглами 6,5 мм. Всем пациентам проводили полную анатомическую реваскуляризацию миокарда, а именно шунтирование и, при необходимости, реконструкцию минимум одного сосуда в зоне кровоснабжения основных трех коронарных ветвей независимо от тяжести поражения артерии (формирование анастомозов с артериями диаметром менее 1,5 мм (до 0,5 мм) с одномоментной эндартерэктомией при наличии окклюзии или кальциноза, шунтопластика).
Формирование секвенциальных и композитных анастомозов
При атероматозе и кальцинозе восходящей аорты использовали шунтирование по технике «no-touch aorta». При использовании композитных и секвенциальных анастомозов ветви шунтов считали раздельно. В качестве стандарта при шунтировании бассейна левой коронарной артерии использовали ЛВГА. Правую ВГА (ПВГА) использовали по решению хирурга у пациентов моложе 60 лет без ожирения и сахарного диабета. Лучевую артерию (ЛА) использовали при отрицательной пробе Аллена и удовлетворительных параметрах предоперационной допплерографии (диаметр, проходимость, отсутствие признаков кальциноза). Также использовали трансплантаты из больших и малых подкожных вен нижних конечностей.
Двойную антиагрегантную терапию аспирином с клопидогрелем назначали при реконструкции артерий диаметром менее 1,5 мм в зоне анастомозов или в случае формирования пролонгированных анастомозов. Остальным больным была назначена стандартная монотерапия ацетилсалициловой кислотой. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений после операции дополнительно вводили эноксапарин натрия в течение 2—4 сут. При необходимости эндартерэктомии к терапии аспирином добавляли 6-месячную антикоагулянтную терапию варфарином под контролем международного нормализованного отношения (целевые значения 2,0—3,0).
Статистический анализ
Статистическую обработку проводили при помощи статистического пакета прикладных программ SPSS 26.0 (IBM, США) и MS Excel 2010 (США). Первым этапом с целью формирования исследуемых групп выполнена псевдорандомизация, с помощью которой получены сопоставимые по исходным клинико-демографическим и ангиографическим параметрам группы. Перед началом анализа количественных данных проводили их проверку на нормальность распределения (визуальный анализ гистограммы, асимметрия, эксцесс, коэффициент вариации, критерий Колмогорова-Смирнова). При распределении, близком к нормальному, переменные представлены в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD). В случае существенного отклонения от нормального распределения использовали медиану (Me) и интерквартильный размах (Q1; Q3). Для клинически значимых эффектов рассчитывали отношение шансов с 95% доверительным интервалом (ДИ). При сравнении двух независимых групп использовали непараметрический критерий Манна—Уитни или параметрический критерий Стьюдента с апостериорным анализом с помощью критерия Тьюки при одинаковом размере групп. Для сравнения долей в двух и более независимых группах использовали критерий χ2 или точный критерий Фишера.
Результаты
Пациенты, перенесшие КШ с использованием трансплантата ЛА, были существенно моложе остальных. Среди них основную часть составляли мужчины. Встречаемость известных предикторов неблагоприятного течения ИБС — сахарного диабета и мультифокального атеросклероза — была ниже в этой группе больных. Для последнего отмечены статистически значимые различия. Риск хирургического лечения, рассчитанный по шкале Euroscore II, был выше в группе традиционного хирургического лечения, что согласуется со старшим возрастом и высокой частотой сопутствующей патологии для пациентов данной группы. В таблице исходных характеристик для удобства визуализации указаны средние значения количественных переменных и относительные значения в процентах для качественных переменных (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительный анализ исходных клинико-демографических данных
| Параметр | До PSM | После PSM | p-критерий | ||
| 1-я группа (n=87) | 2-я группа (n=170) | 1-я группа (n=63) | 2-я группа (n=63) | ||
| Мужской пол, % | 88,4 | 73,1 | 90,5 | 87,3 | p1=0,005 p2=0,57 |
| Возраст, годы | 60,2 | 65,4 | 61,9 | 64,3 | p1<0,001 p2=0,10 |
| ИМТ, кг/м2 | 28,4 | 29,5 | 28,3 | 28,2 | p1=0,03 p2=0,95 |
| Ожирение, % | 37,4 | 44,4 | 34,9 | 28,6 | p1=0,40 p2=0,44 |
| Курение в анамнезе, % | 51,2 | 31,9 | 49,2 | 46,0 | p1=0,008 p2=0,72 |
| ХОБЛ, % | 14,0 | 11,1 | 15,9 | 17,5 | p1=0,51 p2=0,81 |
| ПИКС, % | 65,1 | 55,6 | 60,3 | 54,0 | p1=0,14 p2=0,47 |
| ЧКВ в анамнезе, % | 30,2 | 27,5 | 31,7 | 27,0 | p1=0,65 p2=0,56 |
| Стволовое поражение ЛКА, % | 40,7 | 31,0 | 44,4 | 36,5 | p1=0,12 p2=0,36 |
| ФВ ЛЖ, % | 55,5 | 55,4 | 54,6 | 56,8 | p1=0,78 p2=0,30 |
| СД, % | 23,3 | 31,6 | 25,4 | 25,4 | p1=0,16 p2=1,00 |
| АГ, % | 84,9 | 81,3 | 87,3 | 87,3 | p1=0,47 p2=1,00 |
| МФАС, % | 19,8 | 37,4 | 23,8 | 27,0 | p1=0,004 p2=0,68 |
| ОНМК в анамнезе, % | 12,8 | 4,7 | 6,3 | 6,3 | p1=0,019 p2=1,000 |
| ХСН, % | 16,3 | 18,1 | 15,9 | 17,5 | p1=0,71 p2=0,81 |
| СКФ исходно, мл/мин | 83,7 | 80,7 | 86,1 | 81,6 | p1=0,83 p2=0,09 |
| Euroscore II, % | 1,0 | 1,1 | 1,0 | 0,9 | p1=0,04 p2=0,19 |
| Syntax Score | 35,0 | 35,5 | 35,0 | 35,0 | p1=0,38 p2=0,57 |
Примечание. PSM — псевдорандомизация (propensity score matching), ИМТ — индекс массы тела, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ЛКА — левая коронарная артерия, ФВ — фракция выброса, СД — сахарный диабет, АГ — артериальная гипертония, МФАС — мультифокальный атеросклероз, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, p1 — критерий достоверности до псевдорандомизации, p2 — критерий достоверности после псевдорандомизации.
Дальнейший анализ результатов оперативного вмешательства выполнен для сопоставимых групп, полученных в результате псевдорандомизации. Изучены интраоперационные и госпитальные результаты (табл. 2, 3).
Таблица 2. Интраоперационные результаты
| Параметр | 1-я группа (n=63) | 2-я группа (n=63) | p-критерий |
| Количество дистальных анастомозов, n | 233 | 247 | — |
| Индекс реваскуляризации | 3,7±0,7 | 3,9±0,8 | 0,09 |
| АА шунтирование | 2,5±0,5 | 1,1±0,4 | <0,001 |
| АВ шунтирование | 1,2±0,9 | 2,8±0,9 | <0,001 |
| Шунтопластика, n (%) | 30 (47,6) | 29 (46,0) | 0,86 |
| КЭАЭ, n (%) | 2 (3,5) | 5 (7,9) | 0,44 |
| Длительность пережатия аорты, мин | 64,3±14,3 | 64,5±17,7 | 0,94 |
| Длительность ИК, мин | 95,3±19,0 | 98,6±22,8 | 0,38 |
Примечание. АА — аутоартериальное, АВ — аутовенозное, КЭАЭ — коронарная эндартерэктомия, ИК — искусственное кровообращение.
Таблица 3. Госпитальные результаты
| Параметр | 1-я группа (n=63) | 2-я группа (n=63) | p-критерий |
| Госпитальная летальность, n (%) | 0 | 1 (1,6) | 1,00 |
| Периоперационный ИМ, n (%) | 0 | 1 (1,6) | 1,00 |
| Инотропная поддержка, n (%) | 4 (6,3) | 6 (9,5) | 0,74 |
| Периоперационное ОНМК, n (%) | 0 | 0 | 1,00 |
| Послеоперационная ФП, n (%) | 10 (15,9) | 10 (15,9) | 1,00 |
| ОПН, n (%) | 4 (6,3) | 1 (1,6) | 0,37 |
| Тромбоз глубоких вен/ТЭЛА, n (%) | 0 | 0 | 1,00 |
| Рестернотомия, n (%) | 3 (4,8) | 0 | 0,24 |
| Длительность нахождения в ОАиР, ч | 29,1±16,8 | 26,9±9,1 | 0,37 |
| Пролонгированная ИВЛ (>24ч), n (%) | 2 (3,2) | 1 (1,6) | 1,00 |
| Послеоперационный койко-день, сут | 9,7±3,5 | 9,5±3,9 | 0,83 |
Примечание. ИМ — инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ФП — фибрилляция предсердий, ОПН — острая почечная недостаточность, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерий, ОАиР — отделение анестезиологии и реанимации, ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
Длительность хирургического вмешательства и частота использования сложных коронарных реконструкций (эндартерэктомия и шунтопластика) не различались в обеих группах. Частота использования аутоартериальных и аутовенозных шунтов ожидаемо имела существенные различия. Два и более аутоартериальных трансплантатов чаще использовали во 2-й группе при бимаммарном КШ.
При сравнительном анализе госпитальных результатов ни по одному из критериев статистически значимых различий не получено. Частота больших сердечно-сосудистых событий была низкой. Зарегистрирован всего один летальный исход — пациент из группы контроля с периоперационным ИМ.
Важным критерием эффективности КШ является проходимость шунтов. Выполнен анализ данных шунтографии, проведенной на госпитальном этапе всем больным, согласившимся на исследования: 28 пациентов первой группы и 19 пациентов второй группы. Всего визуализированы 180 шунтов, включая 89 аутоартериальных (ЛВГА — 47, ПВГА — 14, трансплантат ЛА — 28) и 91 аутовенозный кондуит. Мы получили неудовлетворительную функцию 6 аутовенозных шунтов (6,6%). Случаев дисфункции аутоартериальных шунтов не выявлено. Таким образом, проходимость аутоартериальных шунтов составила 100%, аутовенозных — 93,4%. Все случаи окклюзии шунтов, диагностированные при послеоперационной ангиографии, были бессимптомными. В анализ не включен умерший пациент, у которого был выявлен тромбоз ВГА к ПНА и аутовенозного шунта к огибающей артерии.
Обсуждение
КШ с использованием множественных аутоартериальных трансплантатов, в частности, шунта из ЛА, является одним из ключевых аспектов оптимальной реваскуляризации миокарда [14—18]. Однако использование ЛА при диффузном поражении вызывает опасения у хирургов в связи с высоким риском ранней дисфункции аутоартериальных шунтов и худших госпитальных результатов.
В течение последнего десятилетия в серии отечественных и зарубежных исследований приведены удовлетворительные госпитальные и отдаленные результаты КШ при диффузном поражении коронарного русла [19—21]. Среди них в отдельных исследованиях продемонстрирована высокая проходимость маммарных шунтов при использовании сложных коронарных реконструкций [22—23]. В настоящее время нет исследований, посвященных результатам использования ЛА при диффузном поражении коронарных артерий. Смена парадигмы в отношении аутоартериального КШ при диффузном поражении и внедрение в клиническую практику трансплантата ЛА требуют дальнейшего изучения.
КШ в группе пациентов с диффузным поражением коронарных артерий требует высокого хирургического навыка, владения микрохирургической техникой и сложных коронарных реконструктивных вмешательств. В нашем отделении сердечно-сосудистой хирургии накоплен большой опыт использования сложных коронарных реконструкций, в том числе коронарной эндартерэктомии, с использованием операционного микроскопа. В последние годы нами продемонстрированы сопоставимые результаты хирургического лечения в ближайшие и отдаленные сроки после операции у больных с диффузным и сегментарным поражением коронарных артерий [24—26]. Накопленный опыт хирургических вмешательств при диффузном поражении коронарных артерий, дополненный использованием множественных аутоартериальных шунтов, позволяет рассчитывать на улучшение клинических результатов.
В текущем исследовании мы впервые продемонстрировали собственные госпитальные результаты множественного аутоартериального шунтирования у больных с диффузным поражением коронарных артерий. Использование трансплантата ЛА сопровождается сопоставимыми клиническими результатами в сравнении с традиционным подходом. Однако уже в ранние сроки после операции зарегистрированы достоверные различия в проходимости шунтов. Высокая проходимость аутоартериальных шунтов, в частности трансплантата ЛА, позволяет рассчитывать на улучшение клинических результатов в отдаленные сроки после операции. Результаты нашей работы согласуются с данными литературы, где описана более высокая проходимость аутоартериальных шунтов по сравнению с аутовенозными графтами. Однако нет описанных результатов применения ЛА при диффузном поражении коронарного русла. Перспективным представляется широкое внедрение в клиническую практику КШ с использованием ЛА при диффузном поражении коронарных артерий, что требует дополнительных исследований.
Заключение
КШ с использованием трансплантата ЛА у больных с диффузным поражением коронарных артерий демонстрирует удовлетворительные клинические результаты, сопоставимые с таковыми при стандартном вмешательстве. Это оправдывает их применение и дальнейшее изучение в отдаленном периоде. Сложные коронарные реконструкции позволяют добиться полной реваскуляризации миокарда при диффузном поражении коронарного русла. У пациентов с диффузным поражением коронарных артерий проходимость аутоартериальных шунтов существенно выше уже в ранние сроки после операции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.