Актуальность

Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки (ПРМЖП) является одним из самых жизнеугрожающих механических осложнений острого инфаркта миокарда (ОИМ). Частота встречаемости ПРМЖП составляет 0,2—3% от общего числа пациентов с перенесенным ОИМ [1, 2]. ПРМЖП характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом и всегда приводит к тяжелой сердечной недостаточности (СН). В настоящее время только хирургическая коррекция ПРМЖП является методом выбора, поскольку возможности медикаментозной терапии при этом осложнении ОИМ крайне ограниченны и малоэффективны. В то же время, несмотря на небольшую частоту ПРМЖП и успешное развитие кардиохирургии, высокий уровень смертности пациентов, в том числе и при коррекции дефекта межжелудочковой перегородки в ранние сроки после ОИМ, оставляет открытым вопрос о тактике хирургического лечения ПРМЖП [3—5].

В литературе присутствуют многочисленные сообщения о влиянии различных факторов на выживаемость и риск летального исхода у пациентов с ПРМЖП [6—9]. Предоперационный гемодинамический статус пациента и срок хирургического вмешательства от момента ОИМ являются наиболее показательными факторами, определяющими прогноз послеоперационного исхода коррекции ПРМЖП [10, 11]. Однако некоторые авторы отмечают, что восстановление целостности МЖП в первую неделю или месяц после разрыва позволяет снизить госпитальную летальность на 25—55% [2, 12, 13]. В частности, уменьшение летальности у пациентов с ПРМЖП может быть достигнуто использованием активной хирургической тактики, не дожидаясь внезапного ухудшения показателей гемодинамики больного. Однако устранение дефекта в ранние сроки после ОИМ хирургическим способом сопряжено с большими техническими трудностями — высоким риском прорезывания швов, частичным и/или полным отрывом заплаты с последующими тяжелыми послеоперационными осложнениями. В то же время в отдаленные сроки после ОИМ (после прорастания инфарктной зоны зрелой фиброзной тканью) операцию выполнить технически легче, при этом обеспечив более высокую выживаемость [14]. С другой стороны, откладывание операции на более поздние сроки может стать причиной прогрессирования СН и ухудшения состояния пациентов в интра- и послеоперационном периоде. Таким образом, высокая вероятность возникновения хирургических осложнений и, как следствие, высокий уровень летальности в ранние сроки после ОИМ вынуждают хирургов откладывать операцию на некоторое время, если позволяет клиническое состояние пациента. Кроме того, высокий уровень смертности в ранний период после ОИМ вынуждает к использованию интервенционных методик для временной стабилизации гемодинамики больных с ПРМЖП. Использование таких техник в раннем постинфарктном периоде дает возможность отсрочить пластику ПРМЖП и уменьшить риск осложнений, связанных с хирургическим вмешательством [9, 15]. Поэтому наиболее актуальным и одновременно дискуссионным является определение оптимального времени проведения хирургического вмешательства у пациентов с ПРМЖП. Неоднозначность и противоречивость данных разных авторов относительно тактики ведения пациентов с ПРМЖП в условиях отсутствия стандартизированных протоколов требуют дальнейшего изучения данной проблемы.

Цель исследования — определение наиболее целесообразного подхода к коррекции дефекта МЖП путем изучения особенностей хирургического лечения в различные сроки после ОИМ.

Материал и методы

В работе представлен ретроспективный анализ 90 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), осложненной ПРМЖП, за период 2002—2019 гг. Возраст госпитализированных пациентов с ПРМЖП варьировал от 29 до 81 года (в среднем 60,0±9,6 года). Среди больных превалировали мужчины (72,3%). Сроки госпитализации пациентов с ПРМЖП после ОИМ варьировали от 1 до 462 сут (35 [15,5; 72,0] сут).

Все пациенты с ПРМЖП были распределены в три группы в зависимости от сроков выполнения хирургического вмешательства после перенесенного ОИМ: 1-я группа — до 28 сут (n=28); 2-я группа — от 29 до 56 сут (n=26); 3-я группа — от 57 сут (n=36).

Поскольку течение ИБС и клиническое состояние пациентов с ПРМЖП определяют необходимость экстренного хирургического вмешательства и его прогноз, представляется целесообразным рассмотреть клинический картину пациентов с ПРМЖП (табл. 1).

Таблица 1. Клинический профиль пациентов с ПРМЖП

Примечание. СН — стенокардия напряжения; ФК — функциональный класс СН; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ХНК — хроническая недостаточность кровообращения; ОСН — острая сердечная недостаточность; NYHA — функциональная классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов; ХБП — хроническая болезнь почек; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

При этом, согласно данным предоперационной эхокардиографии (ЭхоКГ), частота различных эхокардиографических находок значимо не отличалась в указанных выше группах (табл. 2).

Таблица 2. Данные дооперационной ЭхоКГ пациентов с ПРМЖП

Примечание. ЛЖ — левый желудочек.

Среднее давление в легочной артерии у пациентов 1-й группы составило 55,91±16,0 мм рт.ст. (n=22; W=0,951, p=0,334), у пациентов 2-й группы — 62,7±16,9 мм рт.ст. (n=20; W=0,962, p=0,592), у пациентов 3-й группы — 61,6±18,2 мм рт.ст. (n=25; W=0,944, p=0,179). Данные не имели статистически значимых различий (Н=2,4247, p=0,3). Дооперационные данные фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) у пациентов исследуемых групп также не имели статистически значимых различий (Н=4,978, p=0,083). Кроме того, полученные результаты коронарографии свидетельствуют об отсутствии различий между исследуемыми группами пациентов как по тяжести поражения коронарного русла (χ²=1,189; p=0,879), так и по количеству пораженных коронарных артерий (χ²=3,793; p=0,435) (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика поражения коронарных артерий у пациентов с ПРМЖП

Полученные нами результаты указывают на наличие многососудистого атеросклеротического поражения коронарного русла у пациентов с ПРМЖП независимо от срока после ОИМ.

Среди 90 пациентов, принимавших участие в исследовании, хирургический метод лечения ПРМЖП был использован у 93,3% (n=84) пациентов. У 6,7% больных (n=6) операция не была выполнена в связи с дооперационной смертностью или отказами пациентов от операции. С использованием стандартной срединной стернотомии доступ к ПРМЖП осуществляли через зону инфаркта ЛЖ или правого предсердия у 97,6% пациентов (n=82) и 2,4% больных (n=2) соответственно. Пластика ПРМЖП была выполнена с использованием концепции defect exclusion technique. Пластика аневризмы ЛЖ по методу W.M. Dagget [16] выполнена у 54,8% пациентов (n=46), по методу T.E. David [7] — у 36,9% пациентов (n=31). У 8,3% больных (n=7) с апикальным ПРМЖП закрытие аневризмы и дефекта МЖП было выполнено по методу V. Dor [17].

Обследование пациентов с ПРМЖП проводили с использованием общеклинических методов исследования. Функциональный класс хронической СН устанавливали в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Клиническую стадию хронической недостаточности кровообращения (ХНК) устанавливали в соответствии с классификацией Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935 г.) [18]. Стадию хронической болезни почек у пациентов с ПРМЖП определяли по скорости клубочковой фильтрации, которую рассчитывали по формуле CKD-EPI [19].

При статистическом анализе данных были использованы точный тест Фишера, критерий Пирсона (χ² тест), Н-тест Краскела—Уоллиса (Kruskal—Wallis), а также двухвыборочный критерий Колмогорова—Смирнова.

Результаты

Общая оперативная летальность среди 84 пациентов составила 22,6% (n=19). В 1-й группе пациентов наблюдали 10 летальных исходов, во 2-й — 5, в 3-й — 4 летальных исхода (χ² (2, n=84)=7,577; p=0,023). Таким образом, количество летальных случаев у оперированных пациентов с ПРМЖП прогрессивно снижалось по мере увеличения срока после ОИМ (рис. 1).

Рис. 1. Оперативная летальность у пациентов с ПРМЖП.

Полученные нами результаты подтверждают тот факт, что проведение операции в остром периоде инфаркта миокарда сопровождается высокой летальностью [16, 20]. Так, в работе M. Di Summa и соавт. [21] показано, что пациенты, оперированные в первые 2—3 дня после ОИМ, имели значительно более высокую летальность (87,5%, p=0,001).

В каждой из клинических групп были учтены значения времени (в сутках) между госпитализацией пациентов и днем хирургического вмешательства. У пациентов 1-й группы (n=24) дескриптивные характеристики вариационного ряда были следующие: Мо=1; Me=2; Q₁=1,0; Q₃=6,7 (W=0,778 p<0,001); у пациентов 2-й группы (n=25) — Мо=1; Me=8; Q₁=3,5; Q₃=21,0 (W=0,877 p=0,006); у пациентов 3-й группы (n=35) — Мо=2; Me=7; Q₁=3,0; Q₃=10,0 (W=0,856 p<0,001). Ожидаемо нами были получены статистически значимые различия (Н=13,571 (2, n=84), p=0,001). Следует обратить внимание на более ранние сроки хирургического вмешательства от момента госпитализации у пациентов 1-й группы, что, вероятно, связано с их тяжелым клиническим состоянием и гемодинамической нестабильностью. Это утверждение подтверждают результаты клинического профиля пациентов с ПРМЖП относительно частоты выявления признаков ОИМ, острой СН и ХНК в зависимости от сроков после ОИМ (см. табл. 1). В то же время пациентов 2-й группы оперировали в более поздние сроки от момента госпитализации в сравнении с пациентами 1-й и 3-й групп. Увеличение времени от момента госпитализации до оперативного вмешательства у пациентов 2-й группы может быть связано с гемодинамической нестабильностью пациентов, зависящей от индивидуальных темпов включения компенсаторных механизмов и развития постинфарктного кардиосклероза. Последние, как правило, уже завершены у больных 3-й группы даже с учетом индивидуальных особенностей, что объясняет уменьшение времени между госпитализацией и выполнением хирургического вмешательства. Полученные результаты соответствуют данным литературы, посвященной изучению клинических проявлений дефекта МЖП, а также развитию нарушений гемодинамики в виде бивентрикулярной недостаточности у пациентов с ПРМЖП [22, 23].

Исследуемые группы пациентов с ПРМЖП отличались по объему хирургического вмешательства (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Объем хирургического вмешательства по восстановлению геометрии ЛЖ у пациентов с ПРМЖП.

ЛЖ — левый желудочек; РАЛЖ — резекция аневризмы ЛЖ; ПРМЖП — постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки.

Результаты, представленные на рис. 2 на цв. вклейке, иллюстрируют уменьшение частоты выполнения изолированной пластики ПРМЖП по мере увеличения сроков после ОИМ. Увеличение частоты выполнения этого хирургического вмешательства у пациентов 2-й и 3-й групп, сопровождающегося резекцией аневризмы ЛЖ, обусловлено временем развития постинфактного ремоделирования сердца и более стабильным клиническим состоянием больных. Последнее дает возможность расширить объем хирургического вмешательства. В то же время, несмотря на различия в частоте выполнения отдельных видов хирургических вмешательств (табл. 4, 5), статистически значимой разницы между пациентами исследуемых групп по указанному признаку не выявлено (χ² (2, n=84)=1,674; p=0,433).

Таблица 4. Вид и количество хирургических вмешательств у пациентов с ПРМЖП

Примечание. ЛЖ — левый желудочек; РАЛЖ — резекция аневризмы ЛЖ; ПРМЖП — постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки.

Таблица 5. Объем хирургического вмешательства у пациентов с ПРМЖП

Примечание. ЛЖ — левый желудочек; РАЛЖ — резекция аневризмы ЛЖ; ПРМЖП — постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки.

Высокий процент резекции аневризмы ЛЖ у пациентов 1-й группы стал поводом для анализа временны́х интервалов между ОИМ и днем хирургического вмешательства. Анализ выборки 1-й группы пациентов с ПРМЖП указывает на наличие нормального распределения показателей времени (в сутках) между ОИМ и днем хирургического вмешательства. У таких пациентов (n=24) дескриптивные характеристики вариационного ряда были следующие: Мо=2; Me=12; Q₁=7,0; Q₃=20,75 (W=0,929, p=0,092). Учитывая индивидуальные темпы постинфарктного ремоделирования сердца на момент операции, у части пациентов аневризма ЛЖ могла еще окончательно не сформироваться для хирургической коррекции, хотя значительная часть больных первой группы была оперирована в сроки, приближающиеся к общепринятому временному периоду формирования кардиосклероза. Поэтому ожидаемо количество резекций аневризмы ЛЖ в 1-й группе должно было быть меньшим в сравнении с другими группами, что и было нами показано. Кроме того, наличие существенных различий в частоте выявления аневризмы ЛЖ у пациентов 1-й и 2-й групп (χ² (1, n=54)=3,966, p=0,046) также подтверждает предположение о том, что у последних на момент операции либо формирование аневризмы ЛЖ было незавершенным, либо ее величина и локализация не предполагали резекции. Таким образом, выявленный нами факт отсутствия различий в частоте резекции аневризмы ЛЖ у пациентов исследуемых групп с ПРМЖП, вероятно, связан с индивидуальными особенностями процессов постинфарктного ремоделирования сердца и отсутствием коллатерального кровообращения миокарда. Указанные выше статистические закономерности в целом укладываются в общепринятые представления о течении ИБС у пациентов с перенесенным ОИМ [24].

Среди 84 больных, которым проводили пластику ПРМЖП, 79 (94,0%) пациентам потребовалось аортокоронарное (АКШ) и/или маммарокоронарное шунтирование (МКШ). В частности, АКШ и/или МКШ было выполнено у 23 пациентов 1-й группы, 24 пациентов 2-й группы и 32 больных 3-й группы (рис. 3). Наиболее часто у пациентов с ПРМЖП прямая реваскуляризация миокарда ЛЖ выполнялась путем наложения артериовенозных анастомозов (аутовенозный трансплантат).

Рис. 3. Прямая реваскуляризация миокарда ЛЖ у пациентов с ПРМЖП.

В каждой из клинических групп было учтено количество сосудистых анастомозов на пациента при АКШ и/или МКШ. У пациентов 1-й группы (n=23) дескриптивные характеристики вариационного ряда были следующие: Мо=2; Me=2; Q₁=2,0; Q₃=3,0; W=0,843, p=0,002; у пациентов 2-й группы (n=24) — Мо=2; Me=2; Q₁=1,0; Q₃=2,0; W=0,801 (p<0,001); у пациентов 3-й группы (n=32) — Мо=2; Me=2; Q₁=1,0; Q₃=2,0; W=0,805 (p<0,001). При сравнении характеристик исследуемых групп не было выявлено статистически значимых различий (Н=2,173 (2, n=79), p=0,337). Последнее согласуется с ранее указанными результатами коронарографии относительно тяжести поражения коронарного русла (см. рис. 3).

Выявленные нами особенности реваскуляризация миокарда ЛЖ соответствуют данным литературы, посвященной изучению анатомии атеросклеротического поражения коронарных артерий. Так, при идентификации простых и сложных ПРМЖП B.S. Edwards и соавт. [25] в 88% случаев выявили значительную обструкцию всех трех коронарных артерий при аутопсии. Другие авторы также утверждают, что для большинства больных с ПРМЖП характерно множественное поражение коронарных артерий [26].

Сравнительный анализ каждого из параметров хирургического вмешательства у пациентов исследуемых групп с ПРМЖП с использованием H-теста свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий в этих показателях (табл. 6).

Таблица 6. Показатели хирургического вмешательства у пациентов с ПРМЖП

Примечание. n — количество больных в указанных группах с зафиксированными значениями данного показателя; N — общее количество пациентов в клинической группе.

Несмотря на отсутствие статистически значимых различий в показателях хирургического вмешательства у пациентов с дефектом МЖП, выявлены следующие закономерности, свидетельствующие о большей клинической тяжести ПРМЖП у таких больных в ранний постинфарктный период. Анализ потребности пациентов исследуемых групп во внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) выявил 17 больных в 1-й группе, 5 больных во 2-й группе и 4 больных в 3-й группе (рис. 4).

Рис. 4. Потребность пациентов во внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Необходимость использования ВАБК с целью стабилизации системной гемодинамики свидетельствует о тяжести клинического состояния пациентов с ПРМЖП. В частности, бóльшая потребность в ВАБК у пациентов 1-й группы указывает на более тяжелое течение ПРМЖП (рис. 4). Следует отметить, что дооперационная ВАБК у таких пациентов обусловлена необходимостью увеличения временнóго зазора для формирования кардиосклероза, а интра- и послеоперационная ВАБК выполняется с целью уменьшения риска возникновения критических состояний. В частности, ВАБК в интраоперационном периоде позволяет завершить операцию и уменьшить риск послеоперационных осложнений. Необходимость в послеоперационной ВАБК у пациентов с ПРМЖП обусловлена развитием осложнений, связанных с объемом хирургического вмешательства по восстановлению геометрии ЛЖ, а также экстракардиальных осложнений [9, 15, 27]. На основании общепринятых представлений о клиническом течении ИБС можно было предположить, что количество пациентов, требующих дооперационной ВАБК, будет прогрессивно снижаться по мере развития кардиосклероза, а в отдаленные сроки после ОИМ развитие компенсаторных механизмов, направленных на стабилизацию системной гемодинамики, ожидаемо повлияет на количество пациентов, требующих интраоперационной ВАБК. Однако анализ сроков ВАБК пациентам исследуемых групп демонстрирует отклонение от общепринятых представлений о течении ИБС, о чем свидетельствует необходимость использования ВАБК в дооперационным периоде у пациентов 2-й группы и в интраоперационном периоде у пациентов 3-й группы (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Распределение пациентов с ПРМЖП по срокам ВАБК во всех группах.

Таким образом, выявленные нами результаты свидетельствуют о непредсказуемости клинического течения заболевания и тяжести самого хирургического вмешательства независимо от сроков после перенесенного ОИМ. Это утверждение также подтверждают результаты клинического профиля пациентов с ПРМЖП.

Выводы

1. Клиническое течение ИБС, осложненной ПРМЖП, может быть крайне непредсказуемым не только в ранний постинфарктный период, но и в сроки до 2 мес после ОИМ, о чем свидетельствуют результаты клинического профиля таких пациентов, сроки хирургического вмешательства от момента госпитализации, а также необходимость использования ВАБК.

2. При планировании объема хирургического вмешательства необходимо учитывать наличие многососудистого атеросклеротического поражения коронарного русла у пациентов с ПРМЖП независимо от сроков после развития ОИМ.

3. Коррекция ПРМЖП является трудной задачей ввиду исходной тяжести клинического состояния пациента, значительного объема и технической сложности хирургического вмешательства.

4. Выполнение операции в раннем постинфарктном периоде сопровождается высокой летальностью (42%).

5. Учитывая риски летальности, наиболее целесообразной является выжидательная тактика ведения больных с ПРМЖП в ранние сроки после ОИМ. Однако решение о сроке хирургического вмешательства должно приниматься в индивидуальном порядке с учетом клинического состояния пациента и течения постинфарктного ремоделирования сердца.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.