Введение

Использование аутоартериальных шунтов значительно улучшает результаты коронарного шунтирования (КШ) [6, 13, 16]. Согласно рекомендациям ACCF/AHA (2011), левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) является кондуитом выбора для шунтирования передней нисходящей артерии (ПНА) [9].

Основные преимущества использования ВГА для реваскуляризации миокарда во многом определяются ее анатомо-гемодинамическими характеристиками: это близкая к коронарной артерии структура сосудистой стенки, соответствие диаметров внутренней грудной артерии и коронарной артерии, анатомическая стабильность внутренней грудной артерии и близкое ее расположение к сердцу, высокая линейная скорость кровотока по внутренней грудной артерии, способность к расширению и увеличению кровотока соответственно потребностям миокарда [2, 5].

Особенностями ВГА как аутоартериального шунта являются относительно более сложное и длительное время мобилизации, часто тонкая, хрупкая сосудистая стенка, требующая предельно аккуратных, прецизионных действий хирурга при ее выделении и выполнении анастомоза с коронарной артерией. В первые часы после формирования маммарокоронарного анастомоза возможны недостаточно высокий в сравнении с аутовенозным шунтом объемный кровоток и склонность к спонтанному спазму, что требует определенной профилактической медикаментозной терапии [1]. В отличие от аутовены стенка ВГА адаптирована к артериальному кровотоку и системному давлению. Кроме того, она устойчива к развитию атеросклероза, ограничивающего время функционирования аутовенозных шунтов 5—10 годами после операции [4].

В современной клинической практике используют два способа выделения ВГА — в лоскуте и методом скелетизации. В 1987 г. S. Keely описал в клинической практике метод скелетизированного выделения ВГА [8]. По его данным, применение этого способа продиктовано необходимостью получения кондуита большей длины, стремлением к уменьшению травмы грудины и частоты послеоперационных дыхательных осложнений. Кроме того, скелетизация кондуита предотвращает осложнения, связанные со спазмом артериальных шунтов, и увеличивает кровоток по графту. Тем не менее некоторые хирурги до сих пор отказываются от этой техники выделения ВГА, прежде всего из-за риска травмы ее стенки.

Длина трансплантата также влияет на гемодинамические свойства шунта, неподходящая длина может быть причиной возникновения механического препятствия кровотоку [3]. При недостаточной длине трансплантата происходят его натяжение, деформация анастомозов и прорезывание швов. Излишняя длина кондуита может привести к его перегибу и тромбозу в раннем послеоперационном периоде, стенозу и окклюзии в отдаленные сроки из-за клеточной пролиферации и утолщения интимы.

Травмированные участки стенки шунта и агрегаты клеток крови становятся очагами тромбообразования. Этот симптомокомплекс изменений описан как реактивный тромбоцитоз, который является основной причиной ранних тромбозов шунтов [12]. Образование тромбов в ближайшем послеоперационном периоде может быть вызвано нарушением целостности эндотелиального слоя трансплантата и наличием коллагеновых волокон в базальной мембране вследствие травмы при выделении, неправильных условий его хранения до выполнения анастомоза и ушивания перикарда [11]. Окклюзию шунта в ранние сроки после операции связывают с отложением мурального тромба и незначительной пролиферацией интимы [15].

Мы представляем клиническое наблюдение редкого осложнения после КШ (окклюзии ЛВГА), а также диагностическую и лечебную тактику у данного больного.

Материал и методы

Пациент С., 56 лет, поступил в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского» для хирургического лечения по поводу ишемической болезни сердца. Болен с октября 2020 г. Со слов больного, инфарктов миокарда в анамнезе нет.

ЭКГ: ЧСС 68 уд/мин, ритм синусовый, рубцовые изменения миокарда переднесептальной, апикальной и задней локализации.

Доплерография периферических артерий: гемодинамически незначимые изменения.

По данным коронарографии от 20.10.20: правый тип кровоснабжения сердца, ствол левой коронарной артерии (ЛКА) в устье стенозирован до 40%. Передняя нисходящая артерия (ПНА), огибающая артерия (ОА) и правая коронарная артерия (ПКА) окклюзированы и заполняются по внутрисистемным и межсистемным коллатералям.

Эхокардиография (ЭхоКГ): умеренная дилатация левого желудочка (ЛЖ) (конечно-диастолический объем ЛЖ 162 мл, конечно-систолический объем ЛЖ 98 мл), фракция изгнания (ФИ) ЛЖ снижена до 40% за счет акинезии его апикальных, переднесептального, септального и нижнего сегментов, гипокинезии передне- и септально-базальных сегментов. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1-го типа. Митральная недостаточность 2-й ст. Дилатация фиброзного кольца митрального клапана до 39 мм.

29.10.20 (на 3-и сутки после госпитализации) пациенту выполнена операция: маммарокоронарное шунтирование ПНА левой внутренней грудной артерией на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК), маммарокоронарное шунтирование интермедиарной ветви (ИВ) правой внутренней грудной артерией (ПВГА) на работающем сердце в условиях параллельного ИК, пластика митрального клапана опорным полукольцом в условиях ИК и кровяной кардиоплегии. Каких-либо особенностей и осложнений во время операции не было. По ее окончании больной переведен в отделение кардиореанимации. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Через 5 ч вентиляции легких после пробуждения при нормальных показателях газообмена, устойчивой гемодинамике, стабильной ЭКГ-картине пациент был экстубирован и на следующий день переведен в отделение кардиохирургии. Дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей, больной готовился к выписке. На 5-е сутки после операции утром пациент внезапно в палате потерял сознание. Объективно артериальное давление не определялось, дыхание отсутствовало. Сразу же начаты реанимационные мероприятия, пациент доставлен в отделение реанимации в состоянии клинической смерти. На мониторе — фибрилляция желудочков. На фоне проводимых реанимационных мероприятий (электроимпульсная терапия, непрямой массаж сердца, инфузия кардиотоников и вазопрессоров) восстановлена эффективная сердечная деятельность, пациент интубирован. На ЭКГ — рецидивирующие пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии.

Выполнена трансэзофагеальная ЭхоКГ, при которой выявлено усугубление локальной асинергии по сравнению с таковой до операции, ФИ ЛЖ снизилась до 30%. Жидкости в полости перикарда и в средостении нет. Систолическое давление в легочной артерии 48 мм рт.ст. На ЭКГ — узловой ритм, частая желудочковая экстрасистолия, подъем сегмента ST в отведениях V2—V4 до 5 мм, появление и нарастание внутрижелудочковой блокады.

Учитывая клиническую картину кардиогенного шока, данные ЭКГ, ЭхоКГ, принято решение об экстренной коронарошунтографии. Пациент доставлен в рентгеноперационную. Пунктирована и катетеризирована правая общая бедренная артерия. Выполнена ангиография. Правая подключичная артерия не изменена. ПВГА, коронарный анастомоз, ветвь тупого края проходимы. Левая подключичная артерия не изменена. ЛВГА к ПНА в средней трети окклюзирована, дистальнее маммарный шунт и ПНА не контрастируются. Небезынтересно, что кардиогенный шок развился на фоне острой ишемии миокарда из-за тромбоза ЛВГА, которой шунтировали исходно окклюзированную ПНА. Очевидно, что острая окклюзия кондуита приводит к ишемии миокарда, тяжесть клинических проявлений которой может быть весьма выраженной как при исходном стенозе, так и при хронической окклюзии шунтированной коронарной артерии.

Характер и локализация поражения позволили выполнить коронарную ангиопластику. Принято решение о переходе на левый трансрадиальный доступ. Пунктирована и катетеризирована левая лучевая артерия. В устье ЛВГА установлен проводниковый катетер, интракоронарный проводник введен через окклюзию в дистальный сегмент ПНА. В пораженном участке маммарокоронарного шунта позиционирован и имплантирован стент с лекарственным покрытием Resolute Integrity 2,5´22 мм. При контрольной ангиографии стент полностью расправлен, кровоток по артериям TIMI 3. Извлечены интродьюсеры из правой общей бедренной и левой лучевой артерий. На места пункций фиксированы асептические давящие повязки (рис. 1—3).

Рис. 1. Окклюзированный сегмент ЛВГА (стрелка).

Рис. 2. Визуализация окклюзированного сегмента ЛВГА после проведения интракоронарного проводника (стрелка).

Рис. 3. ЛВГА после стентирования (стрелка).

Для дальнейшего лечения пациент переведен в отделение реанимации. Диагноз инфаркта миокарда подтвержден высокой концентрацией тропонина I (45,060 нг/мл). У больного сохранялась умеренная сердечно-сосудистая недостаточность, по поводу которой проводилась инфузия норэпинефрина в дозе 120 нг/кг/мин и добутамина в дозе 2 мкг/кг/мин. В дальнейшем были отмечены эпизоды трепетания предсердий с повышением ЧСС до 140 уд/мин. Для их купирования с положительным эффектом применяли антиаритмическую терапию амиодароном и препаратами калия. Продолжали инфузию изосорбида динитрата в дозе до 100 нг/кг/мин. Через 1 день у пациента восстановился синусовый ритм. На ЭКГ отмечено постепенное снижение элевации сегмента ST в прекордиальных отведениях. Гемодинамика оставалась стабильной, дозы вводимых кардиотоников и вазопрессоров постепенно снижали. По данным трансторакальной эхокардиографии, выполненной на 3-и сутки после стентирования ЛВГА, сократимость миокарда ЛЖ восстановилась до исходных показателей, ФИ ЛЖ выросла до 41%, регургитации на митральном клапане и легочной гипертензии не было. После 7-дневного пребывания в отделении интенсивной терапии пациент переведен в отделение кардиохирургии. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась плановая терапия. Пациент в удовлетворительном состоянии был выписан на 12-е сутки после операции и 7-е сутки после экстренной коронарной ангиопластики.

Обсуждение

Описанное клиническое наблюдение является крайне редким. Острая окклюзия ЛВГА была обусловлена тромбозом ее просвета, возникшим либо в зоне повреждения интимы, либо вследствие ее длительного локального спазма. Ожидаемый клинический эффект КШ с применением ВГА во многом зависит от того, насколько бережно и прецизионно хирург выделяет этот трансплантат. Метод скелетизации, используемый нами при мобилизации ВГА, предъявляет еще более высокие требования к атравматичной подготовке кондуита ввиду того, что свои действия хирург производит в непосредственной близости от кондуита. Отсутствие какого-либо механического контакта со стенкой ВГА, минимизация использования термокаутера — непременные условия выполнения этой деликатной процедуры. Очень ответственным моментом операции является определение оптимальной длины трансплантата, прежде всего исключение его натяжения. В этой связи важное значение имеет правильная ориентация ВГА: она должна свободно располагаться в средостении, быть прикрытой тимусом и входить через широкое окно в полость перикарда. Известно, что ряд авторов указывают на ухудшение проходимости ПВГА, если ее используют для шунтирования ветвей ПКА [7, 10, 14]. По нашему мнению, причина этого кроется именно в ошибках, допускаемых при достаточно непростом определении длины и оптимального направления ПВГА к целевой коронарной артерии как до входа в полость перикарда, так и внутри нее.

Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде необходимо учитывать возможность развития спазма ВГА. Интраоперационно его профилактика заключается в местном воздействии на стенку артерии раствором папаверина. По завершении основного этапа и в течение нескольких часов после операции проводится инфузия нитроглицерина.

Строгое соблюдение вышеописанных принципов, которыми следует руководствоваться при маммарокоронарном шунтировании, может минимизировать риск указанного осложнения. Однако полностью исключить его возникновение, к сожалению, нельзя. Иногда минимальное, незаметное повреждение интимы ВГА может иметь очень опасные последствия. Иногда ее спазм может развиться, несмотря на его полноценную профилактику. Тогда решение возникшей проблемы переносится в сферу интенсивной терапии. Алгоритм спасительных действий в таких случаях весьма прост: как можно более раннее начало всего комплекса реанимационных мероприятий, направленных на стабилизацию коронарного кровообращения и центральной гемодинамики, применение доступной в экстренной ситуации диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ), экстренная коронарошунтография на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий, восстановление адекватного коронарного кровотока посредством коронарной ангиопластики, при ее невозможности — экстренное повторное хирургическое вмешательство. Несомненно, что приоритет здесь должен принадлежать эндоваскулярному лечению. Повторная операция требует больше времени на подготовку и проведение, а дополнительная хирургическая травма вряд ли привнесет позитив в состояние пациента. В то же время своевременные реанимационные мероприятия и высокопрофессиональное эндоваскулярное вмешательство позволяют в кратчайшие сроки восстановить нарушенный коронарный кровоток и стабилизировать состояние пациента.

Заключение

Представленное наблюдение концентрирует наше внимание на очень важном аспекте коронарной хирургии — качественной подготовке трансплантата для КШ. Скелетизированное выделение ВГА предусматривает прецизионную хирургическую технику, отсутствие какого-либо механического контакта с сосудистой стенкой кондуита, минимальное термическое воздействие на окружающие ткани. Обеспечение оптимальной длины и расположения ВГА по отношению к целевой коронарной артерии, комплексная профилактика спазма ВГА во время и после операции — важнейшие условия эффективного результата операции.

Следование указанным правилам во многом предупреждает, но полностью не исключает развитие описанного осложнения. Своевременное проведение реанимационных мероприятий и экстренной ангиографии дает возможность без промедления выбрать оптимальный метод лечения. Несомненный приоритет принадлежит коронарной ангиопластике, которая позволяет быстро восстановить адекватный коронарный кровоток, ликвидировать острую ишемию миокарда, успешно вывести пациента из кардиогенного шока и стабилизировать его состояние.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.