По данным Всемирной организации здравоохранения, инфаркт миокарда является причиной смерти чаще у женщин. Так, если у женщин до 40 лет он случается с той же частотой, что и у мужчин этого возраста, то у женщин до 60 лет встречается в 2 раза чаще, а у женщин до 50 лет — в 3 раза чаще, чем у мужчин. Однако смертность от поражения сосудов сердца у женщин в 2,5 раза выше, чем у мужчин. В возрастной категории 70 лет и старше статистика уравнивается: в этом возрасте пожилые женщины и мужчины в одинаковой степени подвержены риску инфаркта миокарда [4, 5, 7, 9].
Хирургическая реваскуляризация миокарда у женщин сопряжена с определенными трудностями и требует прецизионного технического исполнения ввиду обычно малого диаметра коронарных артерий и ранимой стенки сосудов [4, 5, 8—10].
В шкалах EuroScore и EuroScore II женский пол рассматривается как отдельный и значимый фактор риска коронарного шунтирования [7].
Неблагоприятное влияние триглицеридемии у женщин молодого и среднего возраста достаточно изучено и подтверждено несколькими рандомизированными контролируемыми исследованиями. Повышенные уровни общего холестерина (ОХС) и холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) не вносят существенного вклада в развитие ишемической болезни сердца (ИБС), а уровни триглицеридов >1,3 ммоль/л и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) <1,6 ммоль/л увеличивают риск ИБС в 17 и 9,5 раза соответственно [3, 6].
Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия (геСГХС) является наследственным заболеванием липидного обмена, характеризующимся значительным повышением ХС ЛПНП вследствие мутаций в генах, кодирующих белки, определяющие рецепторный катаболизм ЛПНП (гены LDLR, APOB и PCSK9). Заболевание характеризуется высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в молодом возрасте. Каждый третий пациент с геСГХС имеет повышенную концентрацию липопротеида (а). Крупные эпидемиологические и генетические исследования доказали независимую причинную роль липопротеида (а) в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1, 2, 6].
Сочетание тяжелого течения ИБС с наследственной формой гиперхолестеринемии у пациентки молодого возраста и успешно проведенное хирургическое лечение, а также диагностика редкого заболевания побудили нас поделиться этим наблюдением.
Пациентка 39 лет поступила в РНЦХ им. Б.В. Петровского в августе 2020 г. с жалобами на боль за грудиной давящего характера при минимальной физической нагрузке (ходьба до 50 м) и в покое, купирующуюся прекращением нагрузки или приемом нитроспрея.
Установлен диагноз: «ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III—IV функционального класса по NYHA. Атеросклероз аорты, коронарных и брахиоцефальных артерий. Нарушение толерантности к глюкозе».
Из анамнеза: пациентка впервые отметила появление одышки и общей слабости при физической нагрузке (подъем по лестнице на 4—5 этаж) в 2017 г. Обратилась к терапевту по месту жительства. Верифицировано повышение ОХС до 7—8 ммоль/л (со слов пациентки, максимальное повышение ОХС до 12 ммоль/л). Гиполипидемическая терапия не назначена, рекомендовано соблюдение диеты и аэробные нагрузки по 60 мин 2 раза в день. Через 6 мес пациентка отметила появление давящей боли за грудиной, возникающей при подъеме на 2—3 этаж. Обратилась повторно к терапевту по месту жительства. ОХС около 12 ммоль/л, ХС ЛПНП 7 ммоль/л. Больной была рекомендована гиполипидемическая терапия аторвастатином 10 мг/сут, которую пациентка принимала в течение 1 мес и в дальнейшем отменила самостоятельно. Состояние было относительно удовлетворительным. Ввиду травмы правого коленного сустава пациентка значительно снизила двигательную активность и жалоб на боль за грудиной практически не предъявляла. В 2019—2020 гг. по мере восстановления движений в правой нижней конечности отметила выраженное снижение толерантности к физической нагрузке, усиление интенсивности боли за грудиной с ее иррадиацией в шею и нижнюю челюсть, появление боли в покое. При суточном мониторировании ЭКГ, со слов пациентки, были зафиксированы значимые депрессии сегмента ST. Больная была госпитализирована в кардиологическое отделение по месту жительства для дообследования. При коронарографии выявлен стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) до 90%. Учитывая локализацию поражения и клинику стенокардии покоя, больная в срочном порядке консультирована кардиохирургом, рекомендовано оперативное лечение. Госпитализирована в ГНЦ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» для реваскуляризации миокарда.
Семейный анамнез: мать умерла в возрасте 64 лет (первый инфаркт миокарда в 45 лет, повторный инфаркт миокарда в 60 лет, ОХС не известен). По отцу данных нет. Бабушка по маминой линии умерла в возрасте 70 лет (о наличии ССЗ неизвестно, ОХС неизвестен). Дедушка по маминой линии — данных нет. Родной брат 35 лет асимптомный, уровень ОХС неизвестен. Родная сестра 46 лет асимптомная, ОХС неизвестен. Родная сестра 26 лет асимптомная, уровень ОХС неизвестен. Сын 16 лет — ОХС 5,24 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,4 ммоль/л, триглицериды (ТГ) 1,16 ммоль/л. Дочь 5 лет — ОХС 4,47 ммоль/л, ХС ЛПНП 2,92 ммоль/л, ТГ 0,48 ммоль/л.
Факторы риска атеросклероза: курение, артериальная гипертензия отсутствуют (АД на момент поступления 120/80 мм рт.ст.). Рост 161 см, вес 66 кг, индекс массы тела 25,9 кг/м2 (избыточная масса тела), окружность талии (ОТ) 90 см. Физическая активность: ежедневная ходьба пешком в медленном темпе максимум 25—40 мин. В связи с повреждением связок правого коленного сустава с 2017 г. — ограничение физической активности.
Акушерско-гинекологический анамнез: 3 беременности и 2 родов в 2004 и 2015 г. Беременности протекали без осложнений, роды в срок. В 2016 г. диагностирован аденомиоз 1—2 ст. Менструации регулярные.
Коронарография от 2020 г.: стеноз ствола ЛКА до 90%, передняя нисходящая артерия (ПНА) проходима, не изменена; огибающая артерия проходима, не изменена; интермедиальная ветвь проходима, не изменена; правая коронарная артерия анатомически слабо выражена, проходима, не изменена.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, артерий и вен нижних конечностей: комплекс интима-медия до 0,8 мм, гемодинамически значимых стенозов на экстракраниальном уровне не выявлено. Данных за патологию артерий и вен нижних конечностей не выявлено.
06.08.20 выполнено маммарокоронарное (левая внутренняя грудная артерия) шунтирование ПНА, линейное аутовенозное аортокоронарное шунтирование ветви тупого края в условиях искусственного кровообращения и кровяной кардиоплегии.
Послеоперационный период протекал относительно удовлетворительно, за время наблюдения затяжных приступов стенокардии, гемодинамически значимых нарушений ритма сердца и нарастания клинических признаков недостаточности кровообращения не зафиксировано. Раны на груди и левой нижней конечности зажили первичным натяжением. Больная была выписана на амбулаторный этап лечения на 6 сутки после операции. Рекомендованная терапия: аторвастатин 40 мг/сут, бисопролол 5 мг 2 р/сут, пантопразол 40 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут.
На фоне приема статинов с первых суток послеоперационного периода (аторвастатин 40 мг/сут с последующим увеличением до 80 мг/сут) в сочетании с эзетимибом 10 мг/сут (добавлен к терапии с октября 2020 г.) целевой уровень ХС ЛПНП не достигнут (4,51 ммоль/л от 08.2020 г. и 3,16 ммоль/л от 12.2020 г.).
Принимая во внимание выраженный атеросклероз коронарных артерий у менструирующей пациентки молодого возраста и высокий уровень ОХС, пациентке было предложено дополнительное обследование. Пациентка консультирована кардиологом и липидологом ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» МЗ РФ. Проведен генетический анализ, в котором выявлен вариант нуклеотидной последовательности в гене LDLR (c.G2389A p.V797M). Последний рассматривается как связанный с развитием геСГХС. Пациентке выставлен диагноз: «геСГХС, гетерозиготная форма («определенный» диагноз, по шкале DLCN — 16 баллов). Гипоальфахолестеринемия».
Показан пожизненный прием трехкомпонентной гиполипидемической терапии, состоящей из статина в максимальной дозе, эзетимиба и ингибитора PCSK9.
Через 6 мес после операции (в феврале 2021 г.) пациентка госпитализирована в Липидную клинику ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» для контрольного обследования. При госпитализации предъявляла жалобы на слабость, боль за грудиной при минимальной физической нагрузке. Верифицирована железодефицитная анемия со снижением гемоглобина до 85 г/л. Выполнено полное обследование, кровотечение исключено. За время нахождения в клинике отмечена положительная динамика по уровню гемоглобина. На момент выписки его уровень на фоне терапии препаратами железа составил 97 г/л, жалобы на одышку и боль за грудиной практически не беспокоили.
Пациентке выполнен тредмил-тест (нагрузка 4,6—7,0—10,4 METs). Достигнута максимальная ЧСС 155 уд/мин, что составило 87% от возрастной нормы. Во время третьей ступени теста пациентка отметила появление неинтенсивного жжения за грудиной, неприятные ощущения самостоятельно купировались в течение 1 мин. На ЭКГ зарегистрирована неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведении V4 до 0,9 мм, нарушений ритма и проводимости сердца не отмечено. Проба признана сомнительной, рекомендовано повторить нагрузочный тест после достижения нормального уровня гемоглобина. От коронарографии решено воздержаться.
Во время госпитализации в биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня глюкозы до 7,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин 6,3 ммоль/л. Назначен метформин 1000 мг/сут.
Уровень ОХС составил 2,56 ммоль/л, ХС ЛПНП — 1,06 ммоль/л (на терапии аторвастатином 80 мг/сут, эзетимибом 10 мг/сут и 1 инъекции ингибитора PCSK9 каждые 28 дней).
Заключение
Семейная гиперхолестеринемия (гетерозиготная форма), периферический атеросклероз, сахарный диабет 2-го типа, а также выраженный атеросклероз коронарных артерий и коронарное шунтирование в анамнезе у пациентки 39 лет определили очень высокий сердечно-сосудистый риск, в связи с чем показан прием гиполипидемической терапии для достижения целевого уровня ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л [3, 6, 7].
Недооценка важности периоперационной гиполипидемической терапии и ответа на нее у женщин с сохраненной репродуктивной функцией приводит к несвоевременной диагностике наследственной гиперхолестеринемии и повышению риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых катастроф. Риск рецидива стенокардии после коронарного шунтирования у таких пациентов остается крайне высоким на протяжении всего послеоперационного периода в связи с прогрессированием атеросклеротического процесса как в самих коронарных артериях, так и в коронарных шунтах.
Таким образом, наиболее неблагоприятное влияние на развитие ИБС и инфаркта миокарда у женщин оказывают гипертриглицеридемия, повышение уровня липопротеида (а), снижение уровня ХС ЛПВП.
Всем пациентам молодого возраста с впервые выявленными клинически значимыми признаками системного атеросклероза, которым выполнено оперативное лечение (шунтирующие операции, эндартерэктомии, транслюминальные баллонные ангиопластики и стентирования и т.д.), рекомендованы агрессивное снижение уровня холестерина в течение первого года после вмешательства и достижение целевого уровня ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л.
Пациентам, перенесшим повторное сердечно-сосудистое событие в течение 2 лет после реваскуляриизации, рекомендована комбинированная гиполипидемическая терапия с целевым значением ХС ЛПНП <1,0 ммоль/л.
Если стандартная терапия статинами и ингибиторами абсорбции холестерина не позволяет добиться желаемого результата, пациента необходимо дополнительно обследовать для выявления семейных форм гиперхолестеринемии, своевременного установления диагноза и назначения терапии ингибитором PCSK9, что позволит избежать раннего рецидива заболевания и обеспечит длительный клинический эффект оперативного лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.