Введение
Абсолютное большинство выполняемых на сегодняшний день открытых операций по поводу окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий сопровождается временным прекращением кровотока по сонной артерии. Неадекватная защита головного мозга от интраоперационной ишемии является основной причиной неудовлетворительных результатов таких операций [1, 2]. Частота острого ишемического повреждения головного мозга во время открытых вмешательств на каротидных артериях может достигать 13% от числа оперированных больных [3], а смертность с периоперационным острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в 8 раз выше, чем у пациентов без него [4].
Интраоперационному мониторингу ишемии головного мозга придают очень большое значение, но в настоящее время нет единой точки зрения о наиболее информативных показателях состояния головного мозга и церебральной гемодинамики во время пережатия сонной артерии [5, 6].
Важнейшим способом церебральной нейропротекции на сегодня остается медикаментозный как за счет применения различных препаратов, обладающих мембраностабилизирующим действием на клетки головного мозга, так и за счет управляемой артериальной гипертензии [7]. Во время хирургического вмешательства при окклюзионных поражениях сонных артерий оправдано применение ишемического и фармакологического видов прекондиционирования [8, 9].
Временное выключение сонной артерии из кровотока приводит к перераспределению путей кровоснабжения головного мозга и церебральной гипоперфузии. Значительная роль в развитии ОНМК принадлежит церебральной гипоксемии [10]. Доказано, что окислительный стресс в результате активации свободно-радикального перекисного окисления липидов мембран является ведущим в патогенезе перфузионных расстройств головного мозга. С учетом этих патогенетических особенностей разработан способ адаптации головного мозга к ишемии во время открытых операций на брахиоцефальных артериях.
Цель исследования — исследовать возможность применения и оценить эффективность прекондиционирования головного мозга по разработанной методике.
Материал и методы
В одноцентровом проспективном рандомизированном исследовании участвовали две группы пациентов (табл. 1). Все пациенты, участвовавшие в исследовании, дали на это письменное добровольное информированное согласие. В основной группе (n=20) выполняли прекондиционирование по разработанной методике и применяли интраоперационную управляемую артериальную гипертензию. В контрольной группе (n=23) в качестве нейропротекции использовали только управляемую артериальную гипертензию.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
Table 1. Clinical characteristics of patients
| Параметр | Основная группа, n=20 | Группа контроля, n=23 |
| Средний возраст, лет | 61,1±5,2 | 60,2±4,6 |
| Мужчины, n | 14 | 16 |
| Ишемия головного мозга, n: | ||
| III ст. | 15 | 16 |
| IV ст. | 5 | 7 |
| Односторонний стеноз ВСА, n | 11 | 13 |
| Двусторонний стеноз ВСА, n | 4 | 5 |
| Стеноз ВСА + окклюзия ПклА, n | 5 | 5 |
| Степень стеноза ВСА, % | 82,1±3,2 | 77,6±6,8 |
Разработанный способ основан на комплексном применении препаратов этилметилгидроксипиридина сукцината, этилэбурнаменинкарбоксилата и использовании гипербарической оксигенации. Прекондиционирование осуществляли по следующей методике. Перед предстоящей открытой операцией на брахиоцефальных артериях проводили курс гипербарической оксигенации в течение 8—10 сут (период изопрессии 40 мин, давление 1,2—1,5 атм). После каждой экспозиции в барокамере пациентам внутривенно вводили 300 мг этилметилгидроксипиридина сукцината и перорально 10 мг этилэбурнаменинкарбоксилата 2 раза в день. Контролем эффективности разработанного метода послужил аппаратный анализ газового состава артериальной и венозной крови до и после курса прекондиционирования. Забор крови выполняли из кубитальной вены и локтевой артерии. У больных с окклюзиями подключичных артерий и синдромом обкрадывания тем самым косвенно судили о цереброваскулярной оксигенации (при условии взятия крови на стороне поражения за счет ретроградного кровотока по позвоночной артерии). Измерение газового состава крови выполняли на аппарате EasyStat REF 7101 (Medicacorp., США). Всем пациентам проводили измерение парциального давления кислорода в крови при поступлении и перед операцией.
В исследование включены пациенты с односторонним стенозом внутренних сонных артерий (ВСА) — 24 (55,8%), двусторонним стенозом ВСА — 9 (20,9%), пациенты с односторонним стенозом ВСА и сочетанной окклюзией подключичных артерий (ПклА) — 10 (23,3%). Степень стеноза, рассчитанная по методике NASCET у всех пациентов, составляла более 60%.
Распределение пациентов по степени ишемии головного мозга (согласно классификации А.В. Покровского) выглядело следующим образом: III ст. — 29 (67,4%), IV ст. (ранний и поздний восстановительный периоды) — 14 (32,6%) больных.
Результаты
Всем пациентам основной группы перед операцией проведен описанный выше курс гипербарической оксигенации в сочетании с инфузионным введением этилметилгидроксипиридина сукцината и приемом внутрь этилэбурнаменинкарбоксилата. Осложнений гипербарической оксигенации и фармакотерапии зарегистрировано не было. Показатели парциального давления кислорода артериальной (PaO2) и венозной крови (PvO2) в основной и контрольной группах представлены в табл. 2.
Таблица 2. Показатели парциального давления кислорода артериальной и венозной крови
Table 2. Arterial and venous partial oxygen pressure
| Группа | Исходные значения pO2, мм рт.ст. | Контрольные значения pO2, мм рт.ст. | p-критерий | |||
| PaO2 | PvO2 | PaO2 | PvO2 | PaO2 | PvO2 | |
| Основная группа, n=20 | 80,1±5,7 | 33,7±8,9 | 85,8±4,6 | 39,3±8,0 | 0,01 | 0,03 |
| Группа контроля, n=23 | 83,6±3,6 | 36,9±5,4 | 83,9±2,7 | 34,7±7,3 | 0,84 | 0,29 |
Примечание. PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови, PvO2 — парциальное давление кислорода в венозной крови.
У 84% пациентов основной группы при проведении прекондиционирования зарегистрировано повышение парциального давления кислорода в артериальной и венозной крови более чем на 5,0 мм рт.ст. (p<0,05).
В случае стеноза ВСА пациентам выполняли каротидную эндартерэктомию (КЭАЭ) по эверсионной методике на стороне максимального или симптомного (при IV ст. ишемии головного мозга) стеноза. В случае окклюзии ПклА (при безуспешной эндоваскулярной реканализации) выполняли сонно-подключичное шунтирование (СПШ). Все операции проводили под комбинированным наркозом. Всего выполнено 43 операции, включая 33 изолированные каротидные эндартерэктомии и 8 процедур сонно-подключичного шунтирования (табл. 3). Еще двум пациентам выполнили одномоментные КЭАЭ и СПШ (при двустороннем стенозе ВСА, но с условием максимального стеноза на стороне окклюзии ПклА). Время пережатия сонной артерии при КЭАЭ составило 18,2±3,6 мин, во время СПШ — 16,9±2,2 мин.
Проведен анализ раннего послеоперационного периода (табл. 3). В основной группе отмечено 1 осложнение, связанное с ишемическим повреждением головного мозга — транзиторная ишемия (КЭАЭ при двустороннем стенозе ВСА). В контрольной группе у одного пациента развилось фатальное ишемическое ОНМК с геморрагической трансформацией (при одномоментных КЭАЭ и СПШ). Еще у 2 больных зарегистрирована транзиторная ишемия (КЭАЭ при двустороннем стенозе ВСА). Корреляции между уровнем артериального давления и развитием острых неврологических событий не отмечено. Все пациенты после операции получали стандартную терапию. У пациентов без осложнений неврологический статус в ближайшем послеоперационном периоде остался неизменным.
Таблица 3. Характеристика операций и послеоперационных осложнений
Table 3. Characteristics of surgeries and postoperative complications
| Группа | Основная группа, n=20 | Группа контроля, n=23 |
| КЭАЭ, n | 15 | 18 |
| СПШ, n | 4 | 4 |
| КЭАЭ + СПШ, n | 1 | 1 |
| Транзиторная ишемия, n | 1 | 2 |
| ОНМК, n | 0 | 1 |
| Смерть от ОНМК, n | 0 | 1 |
Обсуждение
Адекватная защита головного мозга от перфузионных осложнений является важнейшим залогом успеха в хирургической коррекции стено-окклюзирующей патологии ветвей дуги аорты. В настоящее время не существует ни одного метода профилактики, который смог бы на 100% предотвратить ишемическое повреждение головного мозга во время открытых операций при окклюзионных поражениях брахиоцефальных артерий. Неоспоримо положительное влияние краниоцеребральной гипотермии, глубокой нейрональной блокады и прямой перфузии головного мозга на результаты реконструктивной хирургии дуги аорты и ее ветвей [11]. Рациональным вариантом церебральной защиты во время открытых операций именно на сонных артериях является временное внутрипросветное шунтирование [12, 13]. Каждый из методов имеет свои плюсы и минусы. Недостатками использования временного шунта являются высокий риск дистальной эмболии фрагментами атеросклеротической бляшки, расслоения интимы, а также наличие «бесшунтового периода» [14]. Кроме того, использование временного шунта затрудняет обзор операционного поля и манипуляции хирурга, обычно требует пластики сонной артерии заплатой и увеличивает время операции. Показанием для применения временного шунта принято считать низкую толерантность головного мозга к ишемии. Для оценки толерантности применяют различные виды мониторинга: церебральную оксиметрию, электроэнцефалографию, соматосенсорные вызванные потенциалы, транскраниальную допплерографию, измерение ретроградного давления в ВСА, а также непосредственный контакт с больным при условии проведения операции под местной или проводниковой анестезией. Толерантность головного мозга к ишемии у больных с изолированными поражениями брахиоцефальных артерий выше, чем при сочетанном окклюзионном процессе.
В нашем исследовании мы попытались использовать комбинацию из нескольких методов нейропротекции. Выбор лекарственных препаратов в первую очередь обоснован их фармакологическими способностями. Этилметилгидроксипиридина сукцинат является ингибитором свободнорадикальных процессов, обладает антиоксидантным, антигипоксическим и мембранопротекторным действием. Этилэбурнаменинкарбоксилат увеличивает церебральный кровоток прежде всего в ишемизированных участках мозга с низкой перфузией, а также улучшает мозговой метаболизм. Гипербарическая оксигенация обладает мощным антигипоксантным действием на ишемизированные ткани организма, повышает содержание кислорода в крови и позволяет сохранить функции мозга при внезапном прекращении кровотока [16].
Разработанный метод имеет минимальное число противопоказаний, экономически выгоден и может быть применен у пациентов с патологией брахиоцефальных артерий в предоперационном периоде. Ограничение данного исследования, в первую очередь, обусловлено малым размером выборки. Необходимо дальнейшее рандомизированное исследование с оптимизацией общей длительности прекондиционирования и фармакологического компонента, а также с обязательным включением в него пациентов с острыми ишемическими событиями.
Вывод
Применение предоперационного курса гипербарической оксигенации по разработанной методике повышает парциальное давление кислорода в артериальной крови на 5,7 мм рт.ст. (p=0,01), в венозной крови на 5,6 мм рт.ст. (p=0,03). Разработанный способ нейропротекции в комбинации с фармакологическим компонентом может быть использован у пациентов в качестве адаптации головного мозга к ишемии перед операциями, сопровождающимися временным пережатием сонной артерии. По результатам исследования получен патент на изобретение RU №2578451 C1 [15].
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
The author declare no conflicts of interest.