Введение
Двустворчатый аортальный клапан (ДАК) является наиболее распространенным врожденным пороком сердца, который значительно чаще встречается среди мужского населения [1]. Согласно ряду исследований, формирование ДАК ассоциировано с рядом генетических факторов [2].
ДАК является предрасполагающим фактором к развитию приобретенных пороков аортального клапана, причем средний возраст появления аортальной недостаточности (АоН) на 20—40 лет меньше по сравнению с дебютом аортального стеноза [3]. Тяжелый аортальный стеноз обычно требует протезирования клапана, тогда как пациенты с АоН при ДАК должны рассматриваться как кандидаты для пластических операций [4]. Имплантация механических протезов является предиктором тромбоэмболических осложнений и требует пожизненной антикоагулянтной терапии, тогда как биологические протезы повышают риск инфекционного эндокардита и обрекают пациентов на повторные вмешательства [5]. Реконструктивные операции позволяют избежать вышеперечисленных протез-ассоциированных осложнений, что особенно актуально у молодых пациентов, которые составляют основную часть группы ДАК с сопутствующей АоН.
ДАК сопровождается наличием так называемой «ДАК-ассоциированной аортопатии», которая приводит к дилатации восходящей аорты в 20—50% случаев и часто нуждается в сопутствующем протезировании корня аорты или ее восходящего отдела выше синотубулярного соединения (СТС) [6].
Направление клапансохраняющих вмешательств у пациентов с ДАК достаточно интенсивно развивается в последние десятилетия по всему миру. Были разработаны подходы к хирургической тактике при различных морфологических вариантах ДАК [7], выявлены некоторые факторы риска возврата АоН [8, 9]. Показано, что эффективность пластических вмешательств в отдаленном периоде при ДАК не уступает таковой у пациентов с трехстворчатым аортальным клапаном [10]. Однако реконструктивные операции у такой категории пациентов все еще остаются эксклюзивной технологией, которая широко применяется исключительно в референсных центрах.
Цель исследования — оценить непосредственные и средне-отдаленные результаты клапансохраняющих вмешательств на аортальном клапане изолированно или с одномоментной реконструкцией восходящей аорты у взрослых пациентов с двустворчатым аортальным клапаном.
Материал и методы
Дизайн исследования
Для исследования был выбран ретроспективный дизайн. Анализируемая группа включала взрослых пациентов с ДАК и показаниями к операции по поводу АоН и/или аневризмы восходящего отдела аорты в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов [11]. Из анализа были исключены пациенты со стенозом аортального клапана и выраженным сочетанным пороком, протезированием аортального или атриовентрикулярных клапанов, сопутствующим коронарным шунтированием, миоэктомией из выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ), повторными операциями. Все оперативные вмешательства выполнялись в НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина в период с 2016 по 2020 г.
Первичной конечной точкой была свобода от возврата умеренной или тяжелой АоН и повторных оперативных вмешательств. Вторичной конечной точкой была свобода от больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, имплантации ЭКС.
Контроль исследуемых параметров осуществлялся с помощью регистрации событий и трансторакальной эхокардиографии.
Хирургическая тактика
Выбор тактики хирургического лечения зависел от ряда факторов и осуществлялся на основании ранее описанного алгоритма [12]. При наличии расширения корня аорты на уровне синусов Вальсальвы свыше 40 мм применялась техника реимплантации аортального клапана (процедура David), если диаметр фиброзного кольца (ФК) аортального клапана составлял более 25 мм. Ремоделирование корня аорты (процедура Yacoub) использовали, если диаметр ФК не превышал 25 мм. При диаметре синусов Вальсальвы менее 40 мм реконструкция корня не выполнялась. В таких случаях применяли пластику створок с редукцией и стабилизацией ФК. При расширении только на уровне СТС выполняли супракоронарное протезирование восходящей аорты.
Оперативная техника
Перед основным этапом операции для детализации морфологии порока выполняли чреспищеводную эхокардиографию (ЧП ЭхоКГ).
Визуализация аортального клапана и корня аорты достигалась срединным стернотомным доступом со стандартным подключением аппарата искусственного кровообращения или минимально инвазивным способом, используя мини-J-стернотомию с рассечением правого края грудины в 3—4 межреберье с периферической венозной и центральной артериальной канюляцией. Выбор того или иного доступа определялся предпочтением хирурга и анатомическими особенностями пациента. Защита миокарда обеспечивалась антеградной селективной холодовой кардиоплегией раствором Кустодиол.
Первым этапом изолированной пластики аортального клапана выполняли ремоделирование ФК. Проксимальные участки правой и левой коронарных артерий мобилизовали с помощью диссектора и брали на резиновые держалки. Субаннулярно по всему периметру ФК аортального клапана изнутри наружу проводили П-образные швы. Далее формировали стабилизирующую ПТФЕ-полоску на калибраторе, диаметр которого на 5 мм превышал диаметр ФК аортального клапана. Полоску проводили в субкоронарную позицию и прошивали ранее наложенным П-образными швами, которые затем завязывали на буже диаметром 23—25 мм.
Важнейшим этапом вмешательства на створках клапана являлась их пликация для ликвидации пролапса. Для этого на края створок накладывали провизорные швы при их сопоставлении пинцетом и максимальном вытягивании за комиссуральные стержни. Далее выполняли ресуспензию свободного края створки путем пликации отдельными узловыми швами, ориентируясь на высоту непролабирующей створки. При пролапсе обеих створок пликацию выполняли до достижения их высоты примерно 9 мм при измерении с помощью калипера Schäfers [5].
Интраоперационно проводили контроль качества пластики аортального клапана, используя ЧП ЭхоКГ. При неудовлетворительных гемодинамических показателях выполняли повторную окклюзию аорты. В случае резидуальной АоН выше 1 ст. накладывали дополнительные пликационные швы, а при высоком трансаортальном градиенте (более 25 мм рт.ст.) снимали один или несколько швов.
Статистический анализ
Статистический анализ выполняли с использованием программного обеспечения Statistica версии 16.0 (StatSoft, Inc., Tulsa, USA). Непрерывные данные представлены в виде среднего значения ± среднеквадратичное отклонение. Категориальные данные описывали как абсолютные числа и относительные частоты. Метод Каплана—Мейера использовали для оценки выживаемости, отсутствия возврата АоН и повторных оперативных вмешательств (представлен с 95% доверительным интервалом). Анализ факторов риска рецидива АоН проводили с использованием метода пропорциональной регрессии риска Кокса. Для выявления факторов риска имплантации постоянного кардиостимулятора использовали логистический регрессионный анализ. Последний включал такие факторы, как возраст, пол, индекс массы тела, класс NYHA, сопутствующая артериальная гипертензия, коарктация аорты, 1 тип аортального клапана по Sievers, подтип RN первого типа ДАК, 2 тип ДАК, размеры ФК аортального клапана и синусов Вальсальвы до операции, конечно-диастолический объем выше 200 мл и тяжелая АоН до операции, минимально инвазивный доступ, время окклюзии аорты, аугментация створок, протезирование корня аорты, vena contracta более 0,3 при выписке. В многофакторную модель включали предикторы с p-значением по результатам однофакторного анализа ≤0,2, а также клинически значимые факторы риска. Параметры эхокардиографии до операции, при выписке и после наблюдения сравнивали с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок.
Результаты
В период с января 2016 по ноябрь 2020 г. в НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина было проведено 445 операций на аортальном клапане у пациентов с ДАК. После отбора в соответствии с критериями включения в исследование были включены 65 пациентов (рис. 1).
Рис. 1. Дизайн исследования.
ДАК — двустворчатый аортальный клапан; КШ — коронарное шунтирование; ВОЛЖ — выходной отдел левого желудочка.
Анализируемую группу составили молодые пациенты (средний возраст 36,7±1,3 года). Преобладали лица мужского пола (87,7%). Морфологически большая часть ДАК (86%) была 1 типа по классификации Sievers с преимущественным расположением рудиментарной комиссуры между правой и левой коронарными створками (RL тип) [13]. У 7 (10,8%) пациентов был 0 тип (так называемый «истинный двустворчатый клапан»), у 2 (3,1%) больных — 2 тип ДАК, который морфологически и функционально является моностворчатым (табл. 1).
Таблица 1. Исходные данные пациентов
| Параметр | Значение |
| Возраст, лет | 36,7±1,3 |
| Мужчины, n (%) | 57 (87,7) |
| Индекс массы тела, кг/ | 26,7±0,5 |
| NYHA класс, n (%): | |
| NYHA I | 17 (26,2) |
| NYHA II | 40 (61,9) |
| NYHA III | 8 (11,9) |
| Сопутствующие заболевания, n (%): | |
| артериальная гипертензия | 22 (33,8) |
| коарктация аорты | 6 (9,2) |
| Тип аортального клапана по Sievers, n (%): | |
| 0 тип | 7 (10,8) |
| 1 тип | 56 (86,1) |
| RL тип | 48 (85,7) |
| RN тип | 7 (12,5) |
| LN тип | 1 (1,8) |
| 2 тип | 2 (3,1) |
Всем пациентам выполняли пластику аортального клапана, используя различные подходы. Наиболее часто применяли пликацию створок аортального клапана (n=47, 72,3%), экзоаннулопластику (n=29, 44,6%) и плоскостную резекцию створок (n=22, 33,8%). После контрольной ЧП ЭхоКГ повторная окклюзия аорты потребовалась 5 (7,7%) пациентам. В 3 случаях были сняты один или несколько пликационных швов по причине высокого трансаортального градиента давления (более 25 мм рт.ст.). У 2 больных наложены дополнительные швы по причине резидуального пролапса. Еще 4 пациентам, которые не вошли в исследуемую когорту, выполняли повторное подключение аппарата искусственного кровообращения в связи с неудовлетворительными результатами реконструкции клапана с последующей конверсией хирургической тактики в пользу протезирования. Реконструкция восходящей аорты требовалась более чем половине пациентов (58,5%). Из них 28 (83,7%) больным было выполнено протезирование корня аорты с реимплантацией аортального клапана (85,7%) или ремоделированием корня аорты (10,7%). Остальным 10 (26,3%) пациентам выполнили супракоронарное протезирование аорты. Минимально инвазивный подход был использован в 53,8% случаев (табл. 2).
Таблица 2. Интраоперационные данные
| Параметр | Значение |
| Время искусственного кровообращения, мин | 147,5±5,9 |
| Время окклюзии аорты, мин | 115,4±4,3 |
| Повторная окклюзия аорты, n (%) | 5 (7,7) |
| Мини-J-стернотомия, n (%) | 35 (53,8) |
| Пластика аортального клапана, n (%): | |
| пликация створок | 47 (72,3) |
| аннулопластика | 29 (44,6) |
| плоскостная резекция створок | 22 (33,8) |
| резекция рудиментарной комиссуры | 12 (18,5) |
| ушивание расщепления створки | 6 (9,2) |
| декальцинация | 6 (9,2) |
| шовная комиссуропластика | 4 (6,2) |
| аугментация створок | 2 (3,1) |
| бикуспидализация | 2 (3,1) |
| пластика дефекта створки | 1 (1,5) |
| комиссуротомия | 1 (1,5) |
| Протезирование восходящей аорты, n (%) | 38 (58,5) |
| протезирование корня аорты, n (%) | 28 (73,7) |
| реимплантация (операция David), n (%) | 24 (85,7) |
| ремоделирование (операция Yacoub), n (%) | 3 (10,7) |
| протезирование некоронарного синуса (операция Wolf), n (%) | 1 (3,6) |
| супракоронарное протезирование, n (%) | 10 (26,3) |
| Протезирование дуги аорты, n (%) | 2 (3,1) |
В раннем послеоперационном периоде у одного пациента (1,5%) выявили периоперационный инфаркт миокарда (при коронарографии констатирована окклюзия огибающей артерии вследствие деформации ее устья). Было принято решение о демонтаже полоски ПТФЕ, которой выполняли стабилизацию ФК аортального клапана, с дальнейшей положительной динамикой. Рестернотомия с последующим хирургическим гемостазом была проведена 3 (4,6%) пациентам. Полная атриовентрикулярная блокада, требовавшая имплантации постоянного электрокардиостимулятора, развилась у 4 (6,2%) пациентов. В ходе регрессионного анализа не было обнаружено ни одного фактора риска имплантации ЭКС.
Средний период наблюдения составил 17,2±1,8 мес. В послеоперационном периоде у 4 (6,2%) пациентов развилась умеренная АоН, у 2 (3,1%) больных — тяжелая регургитация. Свобода от умеренной и выраженной аортальной регургитации через 1 и 3 года составила 100 и 78,3% (95% ДИ 56,0—90,2) соответственно (рис. 2). Не было ни одного случая повторных хирургических вмешательств.
Рис. 2. График Каплана—Мейера свободы от возврата умеренной и тяжелой аортальной недостаточности.
АоН — аортальная недостаточность.
В ходе однофакторного регрессионного анализа для следующего этапа были выбраны 6 факторов риска: наличие артериальной гипертензии (p=0,175), 2 тип аортального клапана по Sievers (p=0,002) и RN-подтип первого типа клапана (p=0,001), аугментация створок (p=0,229), минимально инвазивный доступ (p=0,095) и отсутствие протезирования корня аорты (p=0,093). При построении многофакторной модели пропорциональных рисков достоверными предикторами оказались 2 тип аортального клапана по Sievers (p=0,003, ОР=33,44) и RN-тип (p=0,001, ОР=17,43) (табл. 3).
Таблица 3. Факторы риска возврата умеренной и тяжелой аортальной недостаточности
| Фактор риска | Однофакторная модель | Многофакторная модель | ||
| отношение рисков (95% ДИ) | p-значение | отношение рисков (95% ДИ) | p-значение | |
| Артериальная гипертензия | 0,35 (0,07—1,61) | 0,175 | 1,44 (0,18—11,66) | 0,733 |
| 2 тип ДАК | 15,39 (2,79—84,80) | 0,002 | 33,44 (3,20—349,18) | 0,003 |
| 1 тип (RN) ДАК | 8,83 (2,55—30,59) | 0,001 | 17,43 (3,18—95,62) | 0,001 |
| Аугментация створок | 3,57 (0,45—28,41) | 0,229 | 9,46 (0,47—189,72) | 0,142 |
| Мини-J-стернотомия | 3,14 (0,82—11,99) | 0,095 | 1,77 (0,21—14,72) | 0,599 |
| Реконструкция корня аорты | 0,16 (0,02—1,36) | 0,093 | 0,55 (0,13—2,65) | 0,418 |
В результате проведенного лечения отмечена положительная динамика в отношении ремоделирования левого желудочка с уменьшением его размеров и объемных показателей (табл. 4).
Таблица 4. Данные эхокардиографии
| Параметр | До операции | При выписке | После наблюдения | p-значение 1 | p-значение 2 |
| Параметры левого желудочка: | |||||
| конечно-диастолический размер, см | 5,5±0,22 | 5,1±0,1 | 5,2±0,2 | <0,001 | 0,036 |
| конечно-диастолический объем, мл | 176,6±18,5 | 124,6±6,1 | 139,2±16,4 | <0,001 | 0,026 |
| конечно-систолический объем, мл | 80,3±9,6 | 51,0±3,7 | 58,3±11,1 | <0,001 | 0,338 |
| фракция выброса, % | 60±1,3 | 59,8±1,5 | 58,9±3,5 | <0,001 | 0,001 |
| Параметры восходящей аорты, см: | |||||
| ФК аортального клапана | 2,8±01 | 2,4±0,1 | 2,4±0,1 | <0,001 | 0,166 |
| синусы Вальсальвы | 4,3±0,1 | 3,1±0,1 | 3,2±0,1 | <0,001 | 0,098 |
| СТС | 3,8±0,1 | 3,1±0,1 | 3,1±0,1 | <0,001 | 0,158 |
| восходящая аорта | 4,4±0,2 | 3,2±0,1 | 3,4±0,2 | <0,001 | 0,349 |
| дуга аорты | 2,7±0,1 | 2,6±0,1 | 2,7±0,1 | 0,058 | 0,124 |
| Параметры аортального клапана: | |||||
| максимальный градиент давления, мм рт.ст. | 14,1±1,3 | 16,9±1,1 | 14,7±2,6 | 0,069 | 0,091 |
| средний градиент давления, мм рт.ст. | 6,7±0,9 | 8,9±7,2 | 8,1±1,6 | 0,044 | 0,234 |
| систолическая скорость кровотока, м/с | 1,7±0,1 | 2,2±0,1 | 1,7±0,2 | 0,094 | 0,607 |
| размер vena contracta, см | 0,8±0,1 | 0,1±0,03 | 0,3±0,1 | <0,001 | 0,058 |
| 5. Аортальная недостаточность, n (%): | |||||
| 0 ст. | 1 (1,5) | 47 (72,3) | 31 (47,7) | — | — |
| 1 ст. | 8 (12,3) | 18 (27,7) | 28 (43,1) | — | — |
| 2 ст. | 19 (29,2) | 0 | 4 (6,2) | — | — |
| 3 ст. | 37 (57) | 0 | 2 (3) | — | — |
В отдаленном послеоперационном периоде не было ни одного случая больших сердечно-сосудистых событий и других тяжелых осложнений. Выживаемость через 1 и 3 года составила 100%.
Обсуждение
Долгое время протезирование аортального клапана было процедурой выбора у пациентов с АоН при ДАК. Однако современные механические и биологические клапанные протезы имеют существенные недостатки, вызывая протез-ассоциированные осложнения, которые влияют на выживаемость и качество жизни пациентов или требуют повторных хирургических вмешательств [6]. При этом выживаемость после реконструктивных вмешательств при ДАК сопоставима с общепопуляционной, а качество жизни больных значительно улучшается по сравнению с имплантацией механических протезов, что особенно актуально для пациентов в представленной возрастной группе [14].
Успех пластических операций у пациентов с ДАК заключается в четком соблюдении фундаментальных основ реконструктивной хирургии: стабилизация ФК, сохранение/восстановление нормальной подвижности створок и создание достаточной площади их кооптации. Однако клапансохраняющие операции при ДАК имеют свои существенные отличия и требуют персонализированного подхода.
Стабилизация ФК — ключевой аспект для удачной пластики двустворчатого клапана. Широкое фиброзное кольцо при отсутствии коррекции является важным предиктором возврата аортальной регургитации [15, 16]. При аннулопластике необходимо учитывать, что у пациентов с ДАК фиброзное кольцо располагается достаточно глубоко, так как расстояние между ним и истинным вентрикулоартериальным соединением составляет 10—15 мм. Уменьшение ФК может выполняться как путем внутренней шовной аннулопластики, так и за счет экзоаннулопластики полоской из ПТФЕ или с помощью опорного кольца. При диаметре ФК свыше 25 мм супракоронарное протезирование и процедура ремоделирования корня аорты должны дополняться его стабилизацией, в то время как процедура реимплантации клапана сама по себе является одной из разновидностей внешней аннулопластики.
Пролапс общей створки часто является основной причиной АоН при ДАК. Реже причиной является ее рестрикция (как правило, в асимметричных клапанах) [17]. На этапе становления пластических операций при ДАК при возврате АоН часто диагностировали симметричный пролапс клапана [18]. Это могло происходить как из-за недооценки наличия и степени пролапса, так и при сопутствующей реконструкции корня аорты, в результате чего уменьшается межкомиссуральное расстояние и увеличивается эффективная длина створки, что часто оставалось незамеченным. В таких случаях важно проводить повторную оценку клапана непосредственно после реимплантации корня и до вшивания устьев коронарных артерий. Учитывая вышесказанное, было предложено понятие «эффективной высоты» — перпендикуляр, проведенный от уровня плоскости базального кольца к середине свободного края створки. При ее значении менее 9 мм считается, что присутствует пролапс, который необходимо скорректировать [19]. Для объективной оценки рестрикции также был предложен показатель. Геометрическая высота створки — расстояние от надира створки до середины ее свободного края. Значение менее 19 мм говорит о рестрикции створки [20]. Однако мы считаем, что интраоперационное использование калиперов Schäfers [6] для определения вышеназванных параметров оправдано только в случае выраженного пролабирования обеих створок. При выраженном пролапсе одной из створок (наиболее часто при 1 типе ДАК) референсной точкой может служить вторая некорректная створка. Кроме того, опыт хирурга имеет большое значение в оценке резидуального пролабирования створок аортального клапана и необходимости проведения их пликации. В Бельгийской школе El Khoury не используют какие-либо инструменты для определения степени пролапса, выбирая тактику оценки «на глаз» [21]. При этом важно учитывать, что при центральной пликации уменьшается эффективное отверстие аортального клапана, что приводит к повышению среднего градиента давления. Необходимо соблюдать баланс между отсутствием пролабирования и значением трансаортального градиента.
Вторым немаловажным аспектом является ориентация двух функционирующих комиссур. Согласно этому критерию выделяют три типа ДАК: тип A — симметричный, когда межкомиссуральный угол составляет 160—180°; тип B — ассиметричный, межкомиссуральный угол 140—160°; тип C — очень ассиметричный, когда угол составляет 120—140°, то есть клапан имеет конфигурацию близкую к трехстворчатой [17]. Выбор хирургической техники будет отличаться при каждом типе клапана [22]. Тип A наиболее технически прост в своей корректировке и имеет самый благоприятный прогноз в отношении возврата аортальной регургитации [23]. При таком типе клапана нет необходимости в изменении ориентации комиссур. При типе B необходимо выполнять репозицию комиссур и стремиться к их итоговому симметричному расположению. Это может быть достигнуто путем мобилизации рудиментарной комиссуры и пликации общей створки или же пликацией общего синуса от его основания до СТС [24]. При необходимости протезирования корня аорты оптимальным методом является процедура David с одномоментной репозицией комиссур во время реимплантации. Однако даже при отсутствии значимой дилатации синусов Вальсальвы при типе B асимметрии мы считаем более целесообразным выполнить процедуру реимплантации, чем изолированную пластику, так как использование данной технологии позволяет максимально адекватно выполнить реориентацию комиссур в позицию 180°. В свою очередь, J. Bavaria и соавт. [25] придерживаются мнения, что выполнять реориентацию необязательно, так как сохранение нативной комиссуральной позиции не увеличивает частоту возврата АоН, при этом позволяя снизить трансаортальный градиент давления. При типе C ДАК-пластика выполняется по аналогии с трехстворчатым клапаном, однако выраженная межкомиссуральная асимметрия сопряжена с более высоким риском возврата АоН в отдаленном периоде, поэтому в таких случаях необходимо рассмотреть вариант протезирования [17].
Было показано, что риск диссекции аорты при наличии аортопатии у пациентов с ДАК достаточно низкий. Тем не менее протезирование корня аорты ассоциируется с лучшими отдаленными результатами функционирования непосредственно аортального клапана и более высокой степенью свободы от возврата аортальной регургитации [23, 26]. Выделяют корневой и тубулярный типы аортопатии [27]. При аортальной недостаточности чаще встречается фенотип «корень», при котором аорта расширяется на уровне синусов Вальсальвы. При аневризме корня аорты выбор осуществляется между техниками реимплантации и ремоделирования. Согласно недавним исследованиям, при условии дополнения процедуры Yacoub аннулопластикой отдаленные результаты вышеназванных методов существенно не отличаются [28]. Однако мы считаем, что при диаметре ФК аортального клапана менее 25 мм допустимо не выполнять его стабилизацию, в других же случаях лучше отдать предпочтение процедуре David. Расширение аорты выше СТС более 40 мм является показанием к его стабилизации, что наиболее просто выполнить посредством супракоронарного протезирования.
Доказанным фактором риска АоН в отдаленном периоде является использование биологических заплат для выполнения пластики [29]. Это относится к методике надставки (аугментации) створок при их выраженной рестрикции, а также пластике фенестраций после декальцификации. Кроме этого, подтвержденными предикторами являются выраженная кальцификация створок и наличие активного эндокардита [9, 10].
В нашей работе выявлено 2 значимых фактора риска возврата АоН: 2 тип ДАК и RN подтип первого типа клапана. Второй тип аортального клапана, морфологически и функционально являясь одностворчатым, требует совсем других хирургических подходов. В большинстве случаев требуется формирование новой комиссуры и части створок с использованием биологических материалов, что по своей сути повышает риск неудовлетворительного результата [30]. В такой ситуации лучше прибегнуть к протезированию клапана. Пластика моностворчатого клапана, в свою очередь, является прерогативой педиатрической группы пациентов, когда необходимость временного сохранения собственного клапана диктуется безальтернативностью ситуации.
Интересен полученный результат касательно взаимосвязи возврата аортальной регургитации и RN-типа клапана. Следует дополнительно отметить, что у единственного пациента в данной выборке с LN-типом аортального клапана также развилась умеренная аортальная недостаточность. Это может быть связано с тем, что клапаны 1 типа, отличные от классического RL-типа, имеют более ассиметричную конфигурацию и более значимые рестриктивные изменения общей створки. Второй предполагаемой причиной может быть отсутствие достаточного опыта коррекции таких типов клапанов ввиду их малого распространения.
Согласно результатам систематического обзора, реконструктивные операции у пациентов с ДАК обеспечивают 10-летнюю свободу от АоН 2+ и повторных операций от 81 до 100% [17]. В нашей работе этот показатель составил 100% через 1 год и 78,3% (95% ДИ 56,0—90,2) через 3 года. При этом уровень выживаемости составил 100%. Более низкие показатели свободы от АоН по сравнению с референсными центрами, возможно, связаны с начальным этапом накопления опыта реконструкции ДАК в нашей клинике.
Суммируя вышеизложенное, мы можем сказать, что клапансохраняющие операции показывают хорошие отдаленные результаты, которые могут быть улучшены с накоплением опыта и при условии соблюдения строгого отбора пациентов для такого типа вмешательства. Следует отдать предпочтение реконструктивным вмешательствам в абсолютном большинстве случаев. Однако для получения адекватных результатов не рекомендуется выполнять эти операции при некоторых анатомических особенностях клапана: выраженная рестрикция створок с недостаточной ее геометрической высотой, очень ассиметричный тип ориентации межкомиссуральных стержней, необходимость использования биологических заплат, 2 тип ДАК по Sievers, выраженная кальцификация створок, активный инфекционный эндокардит. Особую осторожность необходимо соблюдать при наличии у пациента RN- или LN-типа ДАК.
Ограничениями данного исследования является ретроспективный дизайн, небольшая выборка пациентов и непродолжительный период наблюдения, который не позволяет в полной мере оценить первичную конечную точку.
Однако следует отметить, что проспективные исследования, сравнивающие реконструктивные вмешательства и протезирование клапана у пациентов с ДАК, невозможны, так как ряд референсных центров, которые обладают опытом клапансохраняющих вмешательств, предпочитают, по возможности, не выполнять протезирующие операции. В свою очередь, центры, в которых нет достаточного опыта реконструктивных вмешательств, на начальных этапах не будут иметь хороших результатов в этой области.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.