Введение

Актуальность проблемы сифилиса в последние годы возросла, поскольку в постковидный период в Российской Федерации заболеваемость сифилисом выросла (на 3,1% за 2017—2022 гг), достигнув в Москве 80,9 случая на 100 тыс. населения [1]. Схожие тренды наблюдаются и в других странах [2—4], поскольку в период пандемии снизилась выявляемость, а в дальнейшем недиагностированные случаи сифилиса привели к его более быстрому распространению (рис. 1). Другими факторами повышения распространенности сифилиса являются миграция больных в регионы с более строгим его выявлением и по-прежнему особенности сексуального поведения.

Рис. 1. Количество зафиксированных случаев сифилиса в странах Евросоюза.

Данные Surveillance Atlas of Infectious Diseases (https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx).

Выделяют ранние (менее 2 лет с момента заражения) и поздние (более 2 лет с момента заражения) формы сифилиса. Для поздних форм поражение сердечно-сосудистой системы и деструктивные изменения внутренних органов более характерны. Доля поздних форм сифилиса нарастает в последние годы как в РФ (достигая 20,3%), так и в других странах [5]. Поражения сердечно-сосудистой системы составляют 90—94% случаев позднего висцерального сифилиса. Специфические поражения сердечно-сосудистой системы включают мезаортит, аневризмы аорты, недостаточность (реже стеноз) аортального клапана, миокардит, гуммозные эндо- и перикардиты, стенозы коронарных артерий, церебральный артериит. Кардиоваскулярный сифилис выявляют у 0,25—0,96% терапевтических больных, из них у 93,4% регистрируют мезаортит, однако его прижизненная диагностика составляет только 10%. Отмечается частое (25—30%) сочетание сифилиса аорты и сифилиса нервной системы [6—8]. Сифилитический аортит развивается у 70—80% нелеченых больных после первичной инфекции, поражение восходящей части аорты наблюдают в 50% случаев, дуги аорты — в 35%, нисходящего отдела аорты — в 15%. Между заражением и признаками явного поражения аорты проходит обычно 20—30 лет, однако сифилитический аортит может возникнуть уже через несколько месяцев после заражения [9, 10].

Клинический случай

Пациент М., 1965 года рождения. Страдает гиперлипидемией, артериальной гипертензией. В медицинской документации зафиксированы как подъемы АД до 205/60 мм рт.ст., так и эпизоды снижения до 120/45 мм рт.ст., сопровождающиеся головными болями. Антигипертензивную и гиполипидемическую терапию принимал нерегулярно. В 2017 г. при подготовке к плановой хирургической операции по поводу двусторонней паховой грыжи выявлен комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточности. Успешно проведена герниопластика.

Кардиохирургом показаний к хирургическому лечению порока не найдено, рекомендовано продолжение наблюдения, самочувствие оставалось приемлемым. В амбулаторных записях жалобы на одышку, ангинозные боли, синкопы отсутствуют, обращения в основном в связи с нестабильностью АД, кардиалгиями. За время амбулаторного наблюдения неоднократно проводили ЭхоКГ, выраженность аортальной недостаточности оценена I—II степенью, выявлены также дилатация восходящего отдела аорты, митральная недостаточность I—II степени, гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия. Сократительная функция левого желудочка в норме (фракция выброса 55—64%). Компьютерная томография органов грудной клетки от 03.08.2021: умеренное расширение аорты на уровне синусов Вальсальвы, небольшая мешковидная аневризма между левым коронарным и некоронарным синусами.

Предположена ревматическая этиология порока (несмотря на отсутствие анамнестических данных о стрептококковых инфекциях, перенесенной острой ревматической лихорадке), дегенеративная (несмотря на относительно молодой возраст, отсутствие почечной дисфункции и признаков врожденных аномалий аортального клапана, хотя отмечены склероз и кальцификация его створок). Признаков синдрома соединительнотканной дисплазии нет, причин подозревать перенесенный инфекционный эндокардит также нет. Травмы грудной клетки отрицает. С 2018 г. не курит, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков отрицает. В медицинских записях аускультативная картина описана скудно и противоречиво, одни специалисты фиксируют наличие дующего диастолического шума над аортой и на верхушке, другие — систолического на верхушке сердца.

С начала 2022 г. появилась и прогрессирует одышка. В феврале 2022 г. перенес инсульт, описанный как кардиоэмболический, с полным разрешением неврологической симптоматики. Магнитно-резонансная томография головного мозга от 19.08.2022 признаков очагового или объемного поражения не выявила.

В связи с ухудшением самочувствия (одышка, ортопноэ, слабость, пресинкопальные состояния, кардиалгии) в августе 2022 г. выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом карбоникс №26. Этиология порока и морфология эксплантированного клапана в выписном эпикризе не описаны. При ангиографии выявлено сужение в средней трети передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии до 40%, в средней трети огибающей ветви — до 30%, остальные коронарные артерии и почечные артерии без гемодинамически значимых стенозов. При аортографии — диффузные изменения аорты, расширение на уровне синусов Вальсальвы до 47,2 мм, на уровне синотубулярного перехода до 38,2 мм, в средней трети восходящей аорты до 40 мм, на уровне брахиоцефального ствола до 36,3 мм. При ультразвуковом исследовании выявлены признаки атеросклероза каротидной бифуркации и устья внутренней сонной артерии (сторона не указана) со стенозированием до 20%, начальные признаки атеросклероза артерий нижних конечностей без изменения локальной гемодинамики. Гемодинамически малозначимая извитость хода общей сонной артерии слева, внутренней сонной артерии с обеих сторон. Непрямолинейность хода позвоночных артерий с обеих сторон в интравертебральном отделе без нарушения локальной гемодинамики.

После протезирования аортального клапана принимал варфарин, контроль международного нормализованного отношения (МНО) и коррекция дозы антикоагулянта редкие. 15.02.2024 перенес субдуральные кровоизлияния в правой и левой лобно-теменно-височно-затылочной областях, костнопластическую трепанацию черепа с удалением гематом с обеих сторон. После курса нейрореабилитации в стационаре сохраняются интеллектуально-мнестическое снижение, вестибуло-атактический синдром, частичная кортикальная слепота, псевдобульбарная дизартрия. Ходит с дополнительной опорой в сопровождении.

В наше поле зрения пациент попал после того, как 13—26 апреля 2024 г. находился в инфекционном стационаре с клинической картиной колита. В кале выявлен токсин Clostridium difficile, другие кишечные инфекции исключены. При колоноскопии помимо эндоскопической картины псевдомембранозного колита выявлены эпителиальное полиповидное образование (гистологически — тубулярная аденома) нисходящей ободочной кишки 0-1s по Парижской классификации (II тип по NICE) и дивертикулез сигмовидной кишки с косвенными признаками дивертикулита. 26.04.2024 переведен в гастроэнтерологическое отделение ГКБ им. В.М. Буянова с сохраняющимися жалобами на общую слабость, жидкий стул обычного цвета со слизью до 10 раз в день. При КТ (28.04.2024) обнаружены признаки дивертикулеза сигмовидной кишки, осложненного абсцедированием.

В этот момент кардиологический статус пациента оставался стабильным. Жалоб на боли в груди, перебои в работе сердца, сердцебиение, одышку при активности в пределах отделения не предъявлял. Кожа бледная, сыпи нет. Цианоза, отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Суставы, мышцы без особенностей. Рост 178 см, масса тела 90 кг. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту, SpO₂ 97%. Выслушивается мелодия протеза аортального клапана, ритм правильный, шумов нет. Частота сердечных сокращений 76 в минуту. Пульс умеренного наполнения, симметричный, дефицита пульса нет. АД 125/75 мм рт.ст. Язык влажный, розовый, налета нет. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстой кишки. В нижних отделах образование размером до 13×6 см, болезненное при пальпации. Левосторонняя паховая грыжа размером 3×3×3 см, безболезненная. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика выслушивается. За последние сутки позывы к акту дефекации с выделением слизи до 6 раз, стул без патологических изменений. Мочеиспускание по катетеру (установлен урологом в связи с острой задержкой мочеиспускания вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы), моча обычного цвета. На фоне приема варфарина (5 мг) МНО в целевом диапазоне, проявлений кровоточивости, новых тромботических событий нет. Электрокардиограмма пациента представлена на рис. 2.

Рис. 2. ЭКГ. 26.04.2024: предсердный ритм, ЧСС 64 в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. 06.05.2024: синусовая тахикардия, ЧСС 101 в минуту.

ЭхоКГ от 15.02.2024: уплотнение стенок аорты, аортального кольца, створки митрального клапана уплотнены, кальцинированы. В проекции аортального клапана тень механического протеза с максимальным трансклапанным градиентом давления 26 мм рт.ст., движения запирательного элемента в полном объеме. Аортальная регургитация I степени. Данных, свидетельствующих о дисфункции протеза, нет. Умеренная дилатация левого предсердия. Незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка. Митральная регургитация II—III степени, трикуспидальная регургитация III степени, легочная регургитация I степени. Умеренная легочная гипертензия, расчетное систолическое давление в легочной артерии 35 мм рт.ст. Нижняя полая вена не визуализируется. Зоны нарушения локальной сократимости в доступных локации местах не выявлены. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1-го типа. Систолическая функция удовлетворительная. Фракция выброса 56% по Simpson.

Рентгенография органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявила (рис. 3).

Рис. 3. Слева трехмерная реконструкция КТ-изображения сердца до протезирования аортального клапана. Заметной дилатации левого желудочка нет, «аортальная» конфигурация не сформирована. Дилатация восходящей аорты. В середине и справа рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. Видны проволочные швы на грудине. Стрелкой отмечена тень механического протеза аортального клапана, треугольником — тень центрального венозного катетера.

Выполнено дренирование абсцесса, начата антибактериальная терапия с существенной положительной динамикой воспалительных проявлений, диареи. Токсины Clostridium difficile в кале не выявлены. Лейкоцитоза, нейтрофилии нет. СРБ 62—151—5 мг/л (норма 0,1—7,0 мг/л). На фоне терапии препаратами железа уровень гемоглобина 77—67—97 г/л (норма 130—170 г/л). Креатинин 73—84 мкмоль/л (норма 71—115 мкмоль/л). Общий холестерин 5,13 ммоль/л, липопротеины низкой плотности 3,43 ммоль/л.

В инфекционном стационаре получены отрицательные результаты исследования на ВИЧ, гепатит С, реакции микропреципитации (РМП) на сифилис (RPR, нетрепонемный, скрининговый тест на антитела к кардиолипину, высвобождаемому из поврежденных сифилисом клеток) от 15.04.2024. Иммуноферментный анализ (ИФА) на антиген вируса гепатита В положительный — в 2014 г. перенес острый вирусный гепатит В, лечения не получал.

02.05.2024 получен положительный результат ИФА на антитела (IgM+IgG) к Treponema pallidum и РМП (1:8), что заставило уточнить деликатные моменты анамнеза, особенно в контексте этиологии порока аортального клапана и дилатации аорты (рис. 4).

Рис. 4. Хронология медицинских событий пациента М.

Установлено, что при первичной диагностике порока в 2018 г. был получен положительный тест на сифилис и пациент был направлен в кожно-венерологический диспансер, а затем госпитализирован. При серологическом обследовании в стационаре РМП 4+, 1:32, ИФА положительный (IgM (–), IgG 7,6, коэффициент позитивности более 15). Трепонемные тесты: реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) 4+, 1:2560, реакция иммунофлуоресценции (РИФ) 4+/4+, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) 67%. Выявлен синдром Аргайла Робертсона, в ликворе цитоз 89∙10⁶/л, белок 0,3 г/л, VDRL (–), РМП 4+, 1:2, РПГА 4+, 1:640, ИФА положительный (коэффициент позитивности более 15,6), РИФ 4+, РИБТ 53%. Диагностирован асимптомный нейросифилис, период заболевания в чрезвычайно кратком выписном эпикризе не указан. Проведено лечение — цефтриаксон внутривенно 20 дней. Прошел ли рекомендованное повторное исследование ликвора через полгода, неизвестно. В 2021 г. обращался к урологу в связи с «искривлением, уплотнением в половом члене», направлен к андрологу. В 2022 г. офтальмологом выявлен блефарит, указаний на его специфический характер нет. Жена пациента (со слов) обследована год назад при оформлении медицинской книжки, здорова.

Осмотрен дерматовенерологом: специфические кожные высыпания отсутствуют. Рекомендовано дообследование: РМП, трепонемные тесты (ИФА на сифилис IgG, М (количественно), РПГА (синоним — ТПНА), РИФ, РИБТ).

При контрольной КТ органов брюшной полости, малого таза с внутривенным контрастированием отмечена положительная динамика в виде уменьшения выраженности инфильтративных изменений параколической клетчатки, уменьшения размеров дренируемого жидкостного скопления по правому краю сигмовидной кишки до 27/28 мм. Сохраняются множественные дивертикулы сигмовидной кишки до 15 мм. Жидкость в брюшной полости не определяется.

Утолщение стенок аорты и ветвей, парааортальной инфильтрации не определяется (рис. 5, 6). Дилатация грудной аорты в восходящем отделе до 43 мм, в нисходящем до 35 мм, брюшной в супраренальном отделе до 31 мм. Референсные значения (для мужчин в возрасте 55—64 лет с площадью поверхности тела 1,9—2,09 м²): диаметр грудной аорты в восходящей части составляет 34,7 (32,5—36,6) мм, в нисходящей — 26,4 (25,0—27,7) мм, абдоминальной — 18,4 (17,4—19,3) мм [11, 12].

Рис. 5. КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, артериальная фаза (27.05.2024).

Сверху трехмерная реконструкция аорты и ее ветвей, слева вид спереди, справа вид сзади. Желтыми треугольниками отмечены спирали, крепящие сетку для герниопластики, желтая стрелка — дренаж в брюшной полости. Снизу планарное преобразование аорты по центральной линии.

Рис. 6. КТ органов грудной клетки (13.04.2024) без внутривенного контрастирования аорты, что затрудняет точное измерение ее диаметра (желтые цифры).

Сверху слева фронтальный срез, справа поперечный срез. Снизу трехмерная реконструкция аорты и ее ветвей. Удалены часть структур сердца и другие сосуды. Общее отхождение брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии с образованием бифуркации.

28.05.2024 в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное долечивание с рекомендацией продолжения приема левофлоксацина, ванкомицина, варфарина, аторвастатина 40 мг/сут, бисопролола, препаратов железа. Значительно улучшил качество контроля МНО с помощью портативного коагулометра. 04.07.2024 самостоятельно удалил дренаж, при повторном обследовании в стационаре — без хирургической патологии.

31.05.2024 получен положительный результат РПГА на сифилис (см. рис. 4), что позволило уверенно говорить о сифилитической природе кардиоваскулярных изменений.

Обсуждение

В медицинской литературе описаны случаи, демонстрирующие большое разнообразие поражений сердечно-сосудистой системы при висцеральном сифилисе, в том числе результаты успешного хирургического лечения пациентов с аневризмами аорты и пороками аортального клапана [13—27]. Схожий с нашим случай описан ранее: у пациента с аортальной недостаточностью и мешотчатыми аневризмами восходящей части и дуги аорты при наличии серологических маркеров сифилиса этиология порока трактовалась как последствия инфекционного эндокардита, несмотря на признаки мезаортита при гистологическом исследовании операционного материала, полученного при протезировании аортального клапана, что привело к неоправданному применению нетрепонемных тестов и откладыванию специфической антибактериальной терапии [28].

Одной из особенностей описываемого случая стало то, что ни в одном из медицинских документов пациента этиология сердечно-сосудистого заболевания не связывалась с перенесенным сифилисом, этот диагноз не фигурировал нигде, кроме выписного эпикриза из дерматовенерологического стационара, что сложно объяснить какими-либо этическими мотивами. Тем не менее с практической точки зрения грубых ошибок в тактике ведения пациента не было: при выявлении аортальной недостаточности сифилис был обнаружен, пациент получил адекватную терапию, в дальнейшем регулярно проводили ЭхоКГ, наблюдался кардиологом, протезирование АК проведено своевременно, имевшаяся бессимптомная дилатация аорты хирургического лечения не требовала, периодически отрицательные нетрепонемные тесты и низкий титр антител говорили скорее о низкой активности процесса и отсутствии необходимости специфической терапии.

К сожалению, возможности верификации сифилитической этиологии аневризмы аорты и аортальной недостаточности во время госпитализации с абсцессом брюшной полости были сильно ограниченны: проведение магнитно-резонансной томографии для оценки состояния стенки аорты было невозможно из-за наличия механического протеза клапана сердца, позитронная эмиссионная томография и ПЦР на ДНК ТР в нашем стационаре не проводятся. Слепота и неврологический дефицит ограничивали возможности амбулаторного обследования, снижали мобильность пациента и мотивацию пациента и родственников к дальнейшему обследованию у венеролога и кардиолога.

Таким образом, положительные трепонемные тесты, факт лечения поздней формы сифилиса с поражением центральной нервной системы, отсутствие выраженного атеросклероза, анамнеза ревматизма, инфекционного эндокардита, врожденных пороков сердца, травм грудной клетки, спондилоартрита, клинических признаков синдрома соединительнотканной дисплазии указывали на сифилитический аортит как наиболее вероятную причину дилатации аорты и корригированного аортального порока [29]. Отсутствие гранулематозного воспаления в стенке кишечника по результатам биопсии, выполненной при колоноскопии, не позволяло говорить о специфическом поражении желудочно-кишечного тракта.

Заключение

Приведенный случай указывает на сложности диагностики кардиоваскулярного сифилиса, связанные в том числе с этическими проблемами табуированности обсуждения заболевания, приводящими к неадекватной трактовке информации в медицинской документации. Современные эпидемиологические тренды обусловливают необходимость восстановления утраченной в последние годы настороженности врачей в отношении висцерального сифилиса.

Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования на базе ГКБ им. В.М. Буянова Департамента здравоохранения г. Москвы.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Мелехов А.В., Ильченко Л.Ю., Никитин И.Г.

Сбор и обработка материала — Мелехов А.В., Федоров И.Г., Седова Г.А., Адамова И.Г.

Написание текста — Мелехов А.В.

Редактирование — Ильченко Л.Ю., Федоров И.Г., Седова Г.А., Адамова И.Г., Никитин И.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The work was carried out on the initiative of the authors without attracting funding on the basis of the V.M. Buyanov Municipal Clinical Hospital of the Moscow City Department of Health.

The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the content of this article. All authors have read and approved the final version of the article before publication, agree to be responsible for all aspects of the work and ensure that they have properly considered and resolved issues related to the accuracy and integrity of all parts of the work.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Melekhov A.V., Ilchenko L.Yu., Nikitin I.G.

Collecting and interpreting the data — Melekhov A.V., Fedorov I.G., Sedova G.A., Adamova I.G.

Drafting the manuscript — Melekhov A.V.

Revising the manuscript — Ilchenko L.Yu., Fedorov I.G., Sedova G.A., Adamova I.G., Nikitin I.G.