Введение

Система гемостаза является одной из многочисленных биологических систем организма человека. Она предназначена для сохранения жидкого состояния крови и предотвращения ее потери при травмах сосудов. В системе гемостаза присутствуют три взаимосвязанных компонента: сосудистая стенка, клетки крови и плазменные ферментные системы [1, 2].

Гемостаз классически делят на несколько звеньев. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (первичный) реализуется сокращением сосудистой стенки и образованием тромбоцитарных тромбов, что в первую очередь происходит при травме мелких сосудов. Коагуляционный гемостаз (вторичный) задействует многочисленные ферменты и кофакторы, которые, взаимодействуя между собой, клетками крови и сосудистой стенки, приводят к формированию стабильного тромба, укрепленного фибриновой сетью. Фибринолитическая система, иногда называемая третичным гемостазом, совместно с естественными антикоагулянтами крови поддерживают равновесие в системе гемостаза, препятствуя свертыванию крови, когда в этом нет необходимости, и ограничивают рост тромба [2, 3].

Система гемостаза работает непрерывно, идеальный баланс никогда не наступает. В нормальных условиях этот баланс слегка сдвинут в сторону гипокоагуляции. Постоянно образующееся в сосудах небольшое количество фибрина всегда перекрывается немного большим образованием плазмина. Если же, например, случается повреждение сосудистой стенки, то локально происходит сдвиг в сторону гиперкоагуляции для закрытия дефекта [1, 2, 4, 5].

При различных заболеваниях и патологических состояниях баланс системы гемостаза может нарушаться. Сдвиги в сторону гипокоагуляции приводят к развитию геморрагических осложнений, противоположные сдвиги — к тромботическим осложнениям [4, 5].

Клиническая характеристика пациентов с сердечно-сосудистыми имплантируемыми электронными устройствами

Сердечно-сосудистые имплантируемые электронные устройства (СИЭУ) (электрокардиостимуляторы (ЭКС), имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии и устройства для модуляции сердечных сокращений) уже несколько десятков лет применяются для лечения пациентов с аритмиями [6]. На сегодняшний день в мире имплантируется более полутора миллионов СИЭУ в год. В Российской Федерации с 2007 г. число операций возросло почти в 2 раза, за последнее время имплантируется около 43 тыс ЭКС и 2,5 тыс ИКД ежегодно [7, 8].

До операции большинство пациентов представляют собой стандартных больных кардиологического профиля, с которыми ежедневно встречаются терапевты и кардиологи амбулаторного и стационарного звена. Как правило, это пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) вследствие ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни, пороков сердца, перенесенных инфарктов миокарда, миокардита или других заболеваний и состояний. Важное их отличие заключается в том, что зачастую на первый план выходит именно аритмия, которая вносит свой вклад в усугубление сердечной недостаточности и обусловливает большую часть симптомов за счет нарушения гемодинамики по застойному или ишемическому типу. Слишком низкая или слишком высокая частота сердечных сокращений, а в ряде случаев асинхронность работы предсердий и желудочков делают сердечное сокращение неэффективным. Аритмии дополнительно создают угрозу эмболии сосудов различных органов и провоцируют развитие других более тяжелых аритмий, в частности, фибрилляции желудочков, являющейся основной причиной внезапной смерти у пациентов с ИБС, кардиомиопатиями и другими заболеваниями сердца [9, 10].

Ситуация несколько меняется после имплантации СИЭУ. Электрокардиостимуляция по сути полностью ликвидирует брадиаритмию — лишь одно из звеньев в патогенезе ХСН, но не корректирует остальные звенья [10]. Пациенты, в особенности с выраженной симптоматикой, отмечают резкое улучшение состояния в раннем послеоперационном периоде. Например, это изложено в ряде работ по изучению качества жизни. K. Fleischmann и соавт. [11] наблюдали 2010 пациентов в течение 4 лет. Повышение качества жизни после имплантации сохранялось в течение 3 мес. В работе E. Udo и соавт. [12] у 1067 пациентов, наблюдавшихся в течение 7,5 лет, выявлено улучшение качества жизни только в начале периода наблюдения. Р.Е. Калинин и соавт. [13] отметили, что имплантация ЭКС улучшает качество жизни через месяц после операции на 10—20%. Авторы всех вышеописанных работ докладывают о постепенном снижении качества жизни в дальнейшем со стабилизацией показателей или даже установкой ниже исходных значений. Это может быть связано с прогрессированием ХСН, всех сопряженных с ней заболеваний сердца и иных сопутствующих заболеваний [11—13].

В отдаленном периоде электрокардиостимуляция, напротив, может внести свой вклад в прогрессирование сердечной недостаточности [14]. Во-первых, это зависит от выбора режима стимуляции. Использование однокамерной желудочковой стимуляции (режим VVI) при сохранной функции предсердий ведет к нарушению синхронизации предсердий и желудочков. Существует осложнение электрокардиостимуляции — пейсмейкерный синдром (синдром ЭКС), возникающий при нарушении гемодинамики из-за такой десинхронизации. Если имеется еще и ретроградное проведение с желудочков на предсердия, последние могут сокращаться при закрытых предсердно-желудочковых клапанах, что снижает фракцию выброса (ФВ) [15, 16].

Изолированная стимуляция желудочков играет роль и в возникновении фибрилляции предсердий (ФП). При десинхронизации работы камер сердца давление в предсердиях растет, возникает регургитация в легочные вены. Создаются условия для гипертрофии и растяжения стенок предсердий и легочных вен, постепенно формируется митральная регургитация. В дополнение при десинхронизации и снижении ФВ нарушается диастола желудочков, соответственно страдает кровоток по коронарным артериям, что снижает кровоснабжение миокарда и ведет к прогрессированию заболеваний сердца. Каждое из этих явлений может являться триггером ФП даже в отсутствие заболеваний [16—18].

Вторым важным фактором в прогрессировании ХСН у пациентов с СИЭУ является выбор зоны стимуляции правого желудочка. Классическим местом стимуляции является верхушка в связи с простотой имплантации электрода и его стабильностью в данной зоне. На сегодняшний день существует большое количество работ, описывающих нежелательные эффекты стимуляции верхушки правого желудочка. При такой стимуляции у зависимых пациентов сначала активируется миокард правого желудочка, а позже — левого, имитируется картина блокады левой ножки пучка Гиса [19—21]. Ранняя активация правого желудочка приводит к электрической, структурной и механической десинхронизации работы желудочков, удлинению систолы с перерастяжением миокарда, в большей степени левого желудочка, и укорочению диастолы с неэффективным расслаблением миокарда [19, 21, 22]. Десинхронизация желудочков во многом схожа с описанной ранее десинхронизацией между предсердиями и желудочками. У пациентов происходит ремоделирование миокарда, возникает митральная и трикуспидальная регургитация, снижается ФВ и нарушается коронарный кровоток [19, 23, 24]. Известны и случаи, когда при 100% стимуляции верхушки дисфункция левого желудочка не развивалась [25].

Стимуляция пучка Гиса является более физиологичной, так как имитирует работу нормальной проводящей системы. Импульс, поданный на пучок Гиса, распространяется равномерно по его ножкам, тем самым возбуждая миокард желудочков одновременно [26]. Отсутствуют десинхронизация и ее эффекты. Большинство исследователей отмечают преимущество стимуляции пучка Гиса перед классической стимуляцией верхушки правого желудочка, выражающееся в улучшении функции левого желудочка и увеличении ФВ, в том числе в отдаленном периоде. С другой стороны, для такой стимуляции требуется больше энергии из-за высокого порога стимуляции вследствие выраженных фиброза и кальцификации контакта электрода в этой области. Технически более трудной является имплантация электрода в области пучка Гиса, электрод здесь менее стабилен, для его установки может потребоваться система для картирования. Все это усложняет и увеличивает продолжительность операции, повышая лучевую нагрузку и риск инфекционных и других осложнений. Тем не менее, технология стимуляции пучка Гиса является одной из самых многообещающих [14, 27, 28].

Гемодинамически выгодной является стимуляция выводного тракта правого желудочка рядом с межжелудочковой перегородкой. Импульс в этом случае также следует равномерно по ножкам пучка Гиса, не вызывая десинхронизации. Альтернативными локализациями для электрода могут служить парагисиальные области, средняя или нижняя часть межжелудочковой перегородки и артериальный конус [29, 30].

Бивентрикулярная симуляция — следующий этап эволюции кардиостимуляции, целью которой является поддержание синхронной работы обоих желудочков. Сегодня она используется как компонент сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с тяжелой дисфункцией левого желудочка [22]. Стимуляция левого желудочка обеспечивается электродом, проведенным в одну из ветвей венечного синуса. Таким образом, два электрода позволяют доставлять импульс до миокарда желудочков одновременно, подражая работе ножек пучка Гиса. По сравнению с имплантацией ЭКС, бивентрикулярная стимуляция — технически более сложная процедура. Она требует применения специальных доставочных систем и соответствующих навыков у хирурга и электрофизиолога. Актуальной также является проблема так называемых «нереспондеров» — пациентов, не отвечающих на сердечную ресинхронизирующую терапию [14, 22, 31].

Несколько иной подход применяется при модуляции сердечных сокращений. В этом случае два электрода в правом желудочке, имплантированные в межжелудочковую перегородку, позволяют наносить стимулы высокого напряжения в период абсолютной рефрактерности миокарда. Это увеличивает силу сокращения левого желудочка, повышая ФВ. Считается, что модуляция сердечных сокращений совместно с медикаментозной терапией может привести к обратному ремоделированию миокарда [32, 33].

Состояние системы гемостаза пациентов до имплантации сердечно-сосудистого имплантируемого электронного устройства

Как было отмечено ранее, до операции большинство пациентов, которым необходима имплантация СИЭУ, представляют собой больных с ХСН. При ХСН наблюдается повышенная активность системы гемостаза и сдвиг баланса в сторону гиперкоагуляции. Ряд авторов полагают, что гиперкоагуляцию можно описать триадой Вирхова. Изменение состава крови характеризуется повышением количества тромбоцитов и концентрации прокоагулянтов плазмы; изменение характера кровотока — застоем крови за счет дилатации камер сердца, снижения сократимости миокарда, фибрилляции предсердий; повреждение сосудистой стенки — дисфункцией эндотелия, нарушением метаболизма оксида азота II (NO), повышением количества эндотелиальных и тромбоцитарных молекул клеточной адгезии. Другие считают, что гиперкоагуляция связана с системной воспалительной реакцией. Отек стенки органов желудочно-кишечного тракта при сердечной недостаточности создает входные ворота для бактерий, на которые реагирует иммунная система. Триггером иммунной реакции также могут быть поврежденный миокард и другие органы в состоянии гипоксии. Точные причины гиперкоагуляции при ХСН пока неизвестны [34, 35].

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз при ХСН характеризуется рядом изменений. Еще в ранних исследованиях было показано увеличение количества циркулирующих тромбоцитов у пациентов с ХСН по сравнению со здоровыми добровольцами [35, 36]. В условиях эндотелиальной дисфункции при нарушении работы эндотелиальной NO-синтазы уменьшается продукция эндогенного NO. NO уменьшает способность тромбоцитов к агрегации за счет торможения накопления свободных ионов кальция. J. Mehta и соавт. удавалось понижать число тромбоцитов в крови инфузиями нитропруссида натрия, экзогенного донатора NO. Торможение агрегации in vitro демонстрировали ослаблением реакции тромбоцитов на адреналин и аденозиндифосфат (АДФ) [36, 37]. Концентрация фактора фон Виллебранда, маркера эндотелиальной дисфункции, носителя фактора свертывания крови VIII и связующего звена между эндотелием и тромбоцитами при повреждении сосудистой стенки, повышена при ХСН. M. Kleber и соавт. считают его существенным предиктором летальности пациентов с сохраненной ФВ левого желудочка. По данным авторов, фактор фон Виллебранда хорошо дополняет в этой роли предшественника мозгового натрийуретического пептида типа B [35, 38]. T. Gombos и соавт. [39] доказали тот же факт в отношении пациентов со сниженной ФВ левого желудочка. В исследовании также определялась сниженная активность металлопротеиназы ADAMTS-13, в норме расщепляющей фактор фон Виллебранда. I. Chung и соавт. [40] оценивали уровень Р-селектина, белка, содержащегося в тромбоцитах и эндотелиальных клетках и обеспечивающего адгезию лейкоцитов, как предполагаемого маркера тромботических осложнений при сердечной недостаточности. Его значения были повышены у пациентов с ХСН и ишемической болезнью сердца по сравнению с группой контроля, но не служили фактором риска осложнений.

В исследовании M. Cugno и соавт. у пациентов с выраженной ХСН, ожидающих трансплантации сердца, определялись высокие уровни маркеров дисфункции эндотелия — фактора фон Виллебранда, тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена. Важно, что авторы в своей работе оценивали и активность провоспалительных факторов — цитокинов и молекул клеточной адгезии. Оказалось, что у пациентов также были повышены уровни фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α) и его рецептора, интерлейкина-6, растворимых форм молекул межклеточной адгезии типа 1 и молекул адгезии сосудистого эндотелия типа 1. Молекулы адгезии в физиологических условиях почти не определяются. Они начинают экспрессироваться под воздействием цитокинов, тромбина, свободных радикалов и других медиаторов в условиях воспаления и обеспечивают контакт лейкоцитов с эндотелием. ФНО-α стимулирует выработку интерлейкинов, активирует лейкоциты, а в высоких концентрациях способен вызывать внутрисосудистый тромбоз. Пациенты, находившиеся на антикоагулянтной терапии, имели значимо меньшие уровни протромботических и провоспалительных маркеров [34, 41, 42].

Активация симпатической нервной системы при ХСН ведет к избыточному выбросу катехоламинов. S. Jafri и соавт. регистрировали высокие значения тромбоцитарного фактора 4 и тромбоглобулина у пациентов с повышенной концентрацией норадреналина и низкой ФВ. В эксперименте адреналин повышал количество активированных тромбоцитов в присутствии коллагена или на поврежденной сосудистой стенке [43, 44].

Коагуляционный гемостаз также претерпевает сдвиг в сторону гиперкоагуляции. Фибриноген является одним из наиболее изучаемых факторов свертывания крови и входит в список скрининговых показателей коагулограммы, он известен как значимый фактор риска сердечно-сосудистых событий. Пациенты с дисфункцией левого желудочка имеют повышенные значения фибриногена [34, 35, 45]. В работе M. Cugno и соавт. [34] у пациентов с 4 функциональным классом ХСН выявлены значительно более высокие уровни фибриногена по сравнению с группой контроля. Интересно, что после пересадки сердца у части этих пациентов значения фибриногена практически нормализовались.

Другие факторы свертывания крови также повышены при сердечной недостаточности. В литературе представлены данные о высоких значениях II, III, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII факторов [34, 46—52]. E. Reichman-Warmusz и соавт. [47] оценивали уровень тканевого фактора (III) посредством биопсии миокарда. По сравнению с группой контроля, пациенты с ХСН отличались высокими значениями тканевого фактора, который отрицательно коррелировал с ФВ и положительно со значениями предшественника мозгового натрийуретического пептида типа B. При системном воспалении и сердечной недостаточности повышается экспрессия фибриногена, III и VIII факторов [34, 48]. S. Wannamethee и соавт. [50] отмечают, что повышенные значения VIII и IX факторов могут служить предиктором инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, но не развития и прогрессирования ХСН. В исследовании M. Zabczyk и соавт. [51] около 40% пациентов с сердечной недостаточностью ишемического генеза имели высокие уровни факторов III и XI, наибольшие размеры левого предсердия и значения конечного диастолического размера правого желудочка и систолического давления в правом желудочке.

Возможности фибринолитической системы и естественных антикоагулянтов ограничены в подавлении гиперкоагулянтного состояния пациентов с ХСН. Высокие значения Д-димера отражают наличие внутрисосудистого тромбоза и активной работы фибринолитической системы пациентов с ХСН [45, 53, 54]. B. Jug и соавт. [53] отмечали высокую концентрацию Д-димера, причем большую у пациентов со сниженной ФВ, который дополнительно коррелировал с уровнем предшественника натрийуретического пептида типа B. Пациенты также имели высокие уровни тканевого активатора плазминогена и ингибитора активатора плазминогена-1. В исследовании Г.Х. Мирсаевой и соавт. [54] выявлены высокие значения Д-димера и сниженная активность антитромбина III.

Таким образом, пациенты с ХСН склонны к гиперкоагуляции. У них отмечается повышенная активность прокоагулянтов совместно со снижением концентрации естественных антикоагулянтов. Известно, что гиперкоагулянтное состояние при ХСН предрасполагает к развитию тромботических осложнений, которые являются частой причиной смертельного исхода. По данным различных исследований, их распространенность составляет 1,6—15% в зависимости от выраженности сердечной недостаточности. ХСН является второй по частоте причиной инсульта после фибрилляции предсердий, вносит вклад в развитие артериальных тромбозов и системных эмболий, а также венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [54, 55].

Состояние системы гемостаза пациентов после имплантации сердечно-сосудистого имплантируемого электронного устройства

Влиянию имплантации СИЭУ на систему гемостаза пациентов в раннем и позднем послеоперационном периоде посвящено крайне мало исследований. Большая часть этих работ направлена на поиски факторов риска и возможностей диагностики и прогнозирования различных тромбоэмболических осложнений и сердечно-сосудистых событий, которые могут наблюдаться у пациентов с СИЭУ.

Экспериментальные исследования на животных возможны при изучении системы гемостаза у пациентов с СИЭУ. В ветеринарной практике распространены имплантации ЭКС у домашних животных, описаны осложнения операции. В исследовании I. Uhrikova и соавт. [56] в качестве лабораторных животных применялись кролики, так как их гемостаз, в частности функция тромбоцитов, схож с человеческим. До и через месяц после имплантации ЭКС производился забор периферической венозной крови для тромбоэластографии, определения количества тромбоцитов, протромбинового времени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ), уровней фибриногена и Д-димера. Выявлено снижение числа тромбоцитов после операции. Показатели коагулограммы отражали небольшой сдвиг в сторону гиперкоагуляции, но эти изменения были статистически незначимы. Авторы предполагают, что имплантация ЭКС сама по себе никак не влияет на систему гемостаза.

Существует гипотеза об активации тромбоцитов в месте контакта биполярного электрода со стенкой сердца. Это предположение связано с тем, что и кардиомиоциты, и тромбоциты имеют в своем составе актиновые и миозиновые филаменты и активируются кальцием. Если миокард сокращается под действием электрокардиостимуляции, то и тромбоциты должны активироваться на дистальном конце электрода. G. Gjesdal и соавт. [57] проводили эксперимент с плазмой крови, насыщенной тромбоцитами. Электростимуляция плазмы приводила к повышенной реакции тромбоцитов на АДФ, что говорит об их активации. Описано повышение агрегационной способности тромбоцитов у пациентов с однокамерными ЭКС: по сравнению со здоровыми добровольцами у них наблюдались высокие уровни тромбоглобулина-бета и активная реакция на АДФ, коллаген, адреналин и арахидоновую кислоту [58].

Протромботическое состояние пациентов с СИЭУ описано T. Ito и соавт. [59]. Они наблюдали повышенные значения фибринопептида A и комплекса тромбин-антитромбин III у пациентов с ЭКС по сравнению с группой контроля. Те пациенты, у которых были выявлены тромботические осложнения на фоне ЭКС, отличались еще большими значениями показателей. Различий в уровне Д-димера, комплекса плазмин-альфа-2-антиплазмин, тромбоглобулина-бета и тромбоцитарного фактора 4 между группами не наблюдалось. A. Hingorani и соавт. [60] также отмечали склонность к гиперкоагуляции у пациентов с тромбозом глубоких вен верхних конечностей, в том числе после имплантации ЭКС. V. Christopoulou-Cokkinou и соавт. [61] оценивали уровень продуктов деградации фибрина/фибриногена у групп пациентов с первичной имплантацией и заменой ЭКС. Оказалось, что этот показатель возрастал только при первичной операции и в ранние сроки наблюдения. Повышенные значения продуктов деградации фибрина/фибриногена авторами определяются как признак текущего внутрисердечного или внутривенозного тромбоза. В работе H. Abe и соавт. [62] у пациентов с ЭКС был повышен уровень ингибитора активатора плазминогена 1 типа.

J. Lelakowski и соавт. [63] изучали возможности прогнозирования ВТЭО после имплантации СИЭУ посредством оценки провоспалительных и протромботических маркеров. Определение интерлейкина-6, С-реактивного белка, Д-димера, фибриногена, тканевого фактора, фактора VII и ингибитора активатора плазминогена-1 производилось до и через 7 сут после операции. После имплантации отмечался рост всех показателей. Пациенты, у которых в дальнейшем развилось ВТЭО, до операции имели повышенные значения всех исследуемых показателей по сравнению с остальными пациентами. Кроме того, у пациентов с ВТЭО была снижена ФВ и увеличен конечный диастолический размер левого желудочка, отражающие большую выраженность ХСН.

Схожее исследование, но с отрицательными результатами проводили P. Korkeila и соавт. [64]. Эти авторы наблюдали 150 пациентов в течение 6 мес после имплантации СИЭУ. У 47 больных были выявлены ВТЭО. В периферической крови определяли фрагменты протромбина 1+2, Д-димер, антиген фактора фон Виллебранда и растворимый тромбомодулин. Исследователи отметили временный сдвиг в сторону гиперкоагуляции после операции, но ни один из изучаемых показателей не являлся предиктором ВТЭО.

В работе X. Zhang и соавт. [65] представлены данные о влиянии электрокардиостимуляции на функцию эндотелия, свертывание крови и работу сердца. До и через неделю после операции оценивали уровни ПВ, АЧТВ, фактора VIII, фактора фон Виллебранда, фибриногена, Д-димера, тромбомодулина, тканевого фактора, антитромбина, плазминогена. После имплантации выявлены повышенные значения фактора VIII, фактора фон Виллебранда, фибриногена, Д-димера и тканевого фактора. Пациенты с брадиаритмией отличались высоким уровнем фактора VIII, фактора фон Виллебранда, антитромбина, Д-димера, тромбомодулина и тканевого фактора по сравнению с группой контроля. По данным ультразвукового исследования сердца у этих пациентов конечный систолический объем левого желудочка был значимо выше, а ФВ ниже, чем у контрольных больных.

J. Ma и соавт. [66] оценивали взаимосвязь между воспалением и тромбозом глубоких вен у пациентов с ЭКС. Определяли ряд маркеров системы гемостаза (ингибитор активатора плазминогена-1, активируемый тромбином ингибитор фибринолиза и их антигены) и маркеры воспаления (С-реактивный белок, интерлейкины-6 и -10). Все исследуемые показатели были повышены у пациентов с тромбозами, а маркеры воспаления положительно коррелировали с уровнем антигена ингибитора активатора плазминогена-1. При проведении регрессионного анализа высокие значения маркеров воспаления признаны фактором риска тромбоза глубоких вен у пациентов с ЭКС.

В нашем исследовании изучалась динамика показателей коагулограммы и их взаимосвязь с ВТЭО у пациентов с СИЭУ в течение года наблюдения. Оценивали классические скрининговые параметры коагулограммы, которые определяются у всех пациентов стационарного профиля (протромбиновый индекс, ТВ, фибриноген и АЧТВ) а также уровень Д-димера. Выявлено, что после имплантации ЭКС у пациентов повышался уровень показателей коагулограммы с дальнейшим постепенным снижением через 6 и 12 мес периода наблюдения. Важен факт, что значимые отличия показателей при сравнении пациентов с ВТЭО и остальных больных наблюдались только для уровня Д-димера. Скрининговые параметры коагулограммы не позволяют диагностировать или прогнозировать ВТЭО у данной группы пациентов [67, 68].

Заключение

Пациенты с СИЭУ сегодня являются большой группой больных сердечно-сосудистого профиля и могут наблюдаться у врачей любых специальностей. До операции наличие у них брадиаритмии и ХСН обеспечивает гиперкоагулянтное состояние. Достоверно неизвестно, как влияет имплантация СИЭУ на систему гемостаза пациентов ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периоде. Данной тематике в мировой литературе посвящено крайне мало работ, а часть из них носит противоречивый характер. С одной стороны, оперативное вмешательство и дальнейшее нахождение электродов в венозной системе должны обеспечивать еще больший сдвиг в сторону гиперкоагуляции и приводить к развитию тромбозов и тромбоэмболий. С другой стороны, коррекция брадиаритмии и ХСН, наоборот, могут приводить к противоположному сдвигу. Неясно, следует ли проводить антикоагулянтную терапию пациентам с СИЭУ, а если следует, то в каком объеме? Снизит ли антикоагулянтная терапия вероятность тромбоэмболических и сердечно-сосудистых событий или повысит ли количество геморрагических осложнений? Все эти вопросы остаются открытыми и требуют дополнительных исследований.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта №19-315-90109.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.