Введение
Число больных с имплантированными электрокардиостимуляторами (ЭКС) в последние годы неуклонно увеличивается. По-видимому, это связано в первую очередь со старением населения. Ежегодно в РФ проводится около 40 000 имплантаций постоянных ЭКС, из них около 30 000 — первичные процедуры [1].
Отдельную группу составляют больные с ЭКС и пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП), поскольку у них появляется возможность начать подбор антиаритмических препаратов. При этом врач может улучшить контроль эффективности и безопасности проводимой терапии за счет выявления эпизодов высокой предсердной частоты (ЭВПЧ), бессимптомных пароксизмов ФП и пробежек желудочковой тахикардии (ЖТ) при проверке памяти устройства [2, 3]. В то же время антиаритмические препараты могут оказывать влияние на работу ЭКС [4, 5].
Одной из наиболее сложных проблем у больных с ЭКС является негативное воздействие правожелудочковой стимуляции на течение хронической сердечной недостаточности (ХСН). Ее развитие или прогрессирование после имплантации ЭКС обычно связано с высокой (>40%) частотой включения правожелудочкового электрода [6]. Еще одной причиной может быть недостаточный прирост ЧСС при нагрузке (хронотропная некомпетентность), для коррекции которой требуется включение сенсора и подбор параметров его работы [7].
Таким образом, при проведении антиаритмической терапии врачу необходима информация, содержащаяся в памяти ЭКС, и возможность перенастройки самого устройства. Наибольшее значение это имеет в ранние сроки после имплантации ЭКС, когда проводится подбор антиаритмической терапии. В настоящее время рекомендована следующая минимальная частота контрольных проверок ЭКС:
— в течение первых 72 ч после имплантации;
— через 2—12 нед после имплантации;
— каждые 3—12 мес (возможно с использованием удаленного мониторинга);
— каждые 1—3 мес при приближении срока замены аппарата (возможно с использованием удаленного мониторинга) [8].
Основными факторами, определяющими частоту контрольных проверок ЭКС, являются стабильность ритма и симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, изменения в антиаритмической терапии или терапии сердечной недостаточности, высокие или нестабильные пороги стимуляции, неспособность пациента точно фиксировать и сообщать врачу свои симптомы, запланированное оперативное или медикаментозное вмешательство, удаленность места жительства пациента от клиники, другие социальные или медицинские факторы.
К сожалению, в московских центрах имплантации ЭКС всем больным за редкими исключениями первая проверка устройства проводится только через 3 мес.
Цель нашего исследования — оптимизация амбулаторного наблюдения пациентов с пароксизмальной ФП и ЭКС в ранние сроки после имплантации устройства.
Задачи исследования: оценить вклад информации, полученной при первой проверке памяти ЭКС, в контроль эффективности и безопасности проводимой антиаритмической терапии (ААТ), изучить причины коррекции параметров работы ЭКС, связанные с ФП и проводимой ААТ, уточнить целесообразность дополнения контроля ЭКС тестом с 6-минутной ходьбой (ТШХ) для раннего выявления прогрессирования ХСН и/или хронотропной некомпетентности.
Исследование проводилось на базе отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГКБ №4 ДЗМ. Операции по имплантации ЭКС различных фирм («St Jude Medical», «Medtronic», «Boston Scientific») были выполнены в период с 1 сентября 2018 г. по 31 декабря 2019 г. Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Рис. 1. Дизайн исследования.
* — при необходимости больные могли обращаться за консультацией кардиолога и для проверки работы ЭКС между плановыми осмотрами.
Fig. 1. Study design.
* — if necessary, patients could check the pacemaker between scheduled examinations.
Материал и методы
Критерии включения пациентов в исследование:
1) наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании;
2) пациенты с пароксизмальной формой ФП и имплантированным двухкамерным ЭКС de novo;
3) радиочастотная абляция по каким-либо причинам не проводилась или была неэффективна.
Критерии исключения пациентов из исследования:
1) пациенты мужского или женского пола младше 18 лет;
2) беременность, период лактации;
3) постоянная полная АВ-блокада;
4) хронические соматические заболевания в периоде обострения;
5) наличие гемодинамически значимых пороков сердца;
6) эндокринные заболевания в стадии декомпенсации.
Методы обследования:
1) электрокардиография в 12 отведениях;
2) суточное мониторирование ЭКГ;
3) тест с 6-минутной ходьбой;
4) эхокардиография (ЭхоКГ);
5) проверка ЭКС при помощи программатора.
В исследование были включены 103 пациента, из них 39 (37,9%) мужчин и 64 (62,1%) женщины, средний возраст которых составил 76,4±8,9 года.
Фоновые сердечно-сосудистые заболевания, осложнения и причины имплантации ЭКС (нозологическая характеристика) представлены в табл. 1.
Таблица 1. Нозологическая характеристика больных
Table 1. Nosological characteristics of patients
| Коморбидные сердечно-сосудистые заболевания* и осложнения | Число больных, n | % |
| Ишемическая болезнь сердца | 38 | 36,9 |
| Дилатационная кардиомиопатия | 1 | 0,97 |
| Хроническая сердечная недостаточность, | 61 | 59,2 |
| в том числе: | ||
| с низкой фракцией выброса ЛЖ (<40%) | 5 | 4,9 |
| с промежуточной фракцией выброса ЛЖ (40—50%) | 20 | 19,4 |
| с сохраненной фракцией выброса ЛЖ (>50%) | 36 | 34,9 |
| Синдром слабости синусового узла | 47 | 45,6 |
| Атриовентрикулярные блокады | 56 | 54,4 |
Примечание. * — гипертоническая болезнь имела место у всех больных.
Статистическую обработку информации проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel и пакета статистических программ Statistica 10.0. Основные характеристики групп сравнивались с использованием критерия χ2 или метода Фишера для порядковых переменных и U-критерия Манна—Уитни для непрерывных переменных. Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты
Контроль эффективности и безопасности антиаритмической терапии с помощью проверки памяти ЭКС
После имплантации ЭКС больным была назначена терапия для удержания синусового ритма (табл. 2).
Таблица 2. Антиаритмическая терапия и ее эффективность
Table 2. Antiar rhythmic therapy and its effectiveness
| Назначенные антиаритмические препараты | Число пациентов, n (%) | Положительный эффект через 3 мес*, n (%) |
| Один препарат, | 91 (88) | 40 (43,9) |
| в том числе: | ||
| IC класса | 9 (8,6) | 5 (55,6) |
| II класса (бета-блокаторы) | 60 (58,2) | 23 (38,3) |
| III класса | 22 (21,2) | 12 (54,5) |
| Комбинация антиаритмиков | 12 (12) | 9 (75) |
| Всего | 103 | 49 (47,6) |
Примечание. * — при проверке памяти ЭКС не выявлено пароксизмов ФП и/или частых эпизодов ЭВПЧ.
Как видно из табл. 2, через 3 мес после имплантации ЭКС 1/2 (54) больных нуждались в продолжении подбора антиаритмической терапии в связи с ее неэффективностью.
У 6 пациентов были выявлены частые ЭВПЧ, у 39 — короткие пароксизмы ФП. Приступов аритмии, потребовавших вызова «скорой помощи», не было ни у одного больного, однако при осмотре у 9 больных был выявлен переход аритмии в постоянную форму, причем в 3 случаях развилось трепетание предсердий (ТП) 1-го типа. Никто из них изменения ритма не заметил. Трое больных с ТП были направлены на радиочастотную абляцию кава-трикуспидального истмуса, 3 человека с ФП госпитализированы для дообследования и проведения кардиоверсии.
Для уменьшения частоты включения правожелудочкового электрода у 11 (10,7%) больных после первой проверки была снижена доза бета-блокаторов.
У 5 человек были обнаружены пробежки ЖТ. Все они были направлены на коронароангиографию. Трем больным проведено стентирование коронарных артерий. У 2 пациентов поражение коронарных артерий не выявлено. ЖТ, скорее всего, была связана с ААТ препаратами Ic класса (аллапинин 75 мг/сут и этацизин 150 мг/сут).
Таким образом, информация, полученная при проверке памяти ЭКС, повлияла на терапию у 61 (59,2%) больного. Следует отметить, что 68% выявленных наджелудочковых нарушений ритма регистрировались уже в 1-й мес наблюдения.
Коррекция параметров работы ЭКС
По результатам проверки с помощью программатора через 3 мес после имплантации коррекция параметров работы ЭКС понадобилась 41 (39,8%) больному (рис. 2).
Рис. 2. Причины коррекции параметров настройки ЭКС.
Fig. 2. Causes of pacemaker setting correction.
С целью минимизации правожелудочковой стимуляции у 14 больных было выполнено перепрограммирование устройства. Достичь желаемых эффектов удалось при помощи алгоритмов автоматического поиска спонтанного желудочкового проведения (удлинение AV/PV-задержек на запрограммированную величину с целью поиска собственных желудочковых сокращений) и алгоритма управляемой стимуляции желудочков. Как было отмечено выше, у 11 больных в связи с частой правожелудочковой стимуляцией была уменьшена доза бета-блокаторов.
У 3 человек были выявлены нарушения в работе ЭКС, что потребовало изменения порога стимуляции по предсердному/желудочковому каналам (после проведения провокационных тестов) при изменении длительности импульса.
При переходе аритмии в постоянную форму у 9 человек ЭКС был переключен в режим работы VVI (на срок до момента восстановления синусового ритма в плановом порядке).
У 15 человек был включен алгоритм частотной адаптации ввиду выраженных признаков хронотропной некомпетентности.
Таким образом, коррекция параметров работы ЭКС, связанная с ФП и проводимой терапией, имела место у 20 (19,4%) больных.
Динамика клинических проявлений ХСН и результаты ТШХ
Ухудшение переносимости нагрузок через 3 мес после имплантации ЭКС по данным ТШХ было выявлено у 49 (47,6%) больных. У 8 человек отмечено появление или увеличение отечности нижних конечностей. Усиление диуретической терапии потребовалось 20 больным.
Частая правожелудочковая стимуляция отмечалась у 20 больных с отрицательной динамикой ХСН. У 15 человек во время прохождения ТШХ был выявлен неадекватный прирост ЧСС, сопровождавшийся жалобами на нехватку воздуха на высоте нагрузки. Прекращение ТШХ в связи с развитием приступа стенокардии имело место у 5 больных. У 9 больных ХСН прогрессировала на фоне постоянной тахисистолической аритмии.
Необходимо отметить, что никто из больных, имевших отрицательную динамику ХСН, не обращался ни к врачам амбулаторного звена, ни к исследователям за оказанием медицинской помощи. Трое больных были вынуждены вызвать «скорую помощь» в связи с обострением ХСН, 2 из них пришлось госпитализировать.
Хотя частая правожелудочковая стимуляция (ПЖС) имела место у 38 больных, только у 20 из них было отмечено повышение функционального класса ХСН (по результатам ТШХ), а у 18 ухудшения переносимости нагрузок не отмечалось.
Для выделения факторов риска раннего прогрессирования ХСН вследствие частого включения правожелудочкового электрода мы сравнили тех больных с ПЖС >40%, у которых повысился функциональный класс ХСН (1-я группа), с теми, у которых он не ухудшился (2-я группа) (табл. 3).
Таблица 3. Различия между группами по исходным данным ЭхоКГ
Table 3. Between-group differences in baseline echocardiography data
| Критерий | Группа пациентов | p-критерий | |
| 1-я (n=20) | 2-я (n=18) | ||
| Фракция выброса ЛЖ, в том числе: | |||
| <40 (n=4), n (%) | 3 (75) | 1 (25) | >0,05 |
| 40—50 (n=11), n (%) | 6 (54,5) | 5 (45,5) | >0,05 |
| >50 (n=25), n (%) | 14 (56) | 11 (44) | >0,05 |
| Диастолическая дисфункция левого желудочка, n (%) | 18 (62,1) | 11 (37,9) | 0,04 |
| Гипертрофия левого желудочка, n (%) | 18 (62,1) | 11 (37,9) | 0,04 |
| Дилатация левого предсердия, n (%) | 18 (58,1) | 13 (41,9) | >0,05 |
| Дилатация правого желудочка, n (%) | 12 (70,6) | 5 (29,4) | 0,04 |
| Митральная регургитация 2—3 ст., n (%) | 18 (58,1) | 13 (41,9) | >0,05 |
| Трикуспидальная регургитация 2—3 ст., n (%) | 11 (68,8) | 5 (31,2) | 0,06 |
| Легочная гипертензия, n (%) | 11 (64,7) | 6 (35,3) | >0,05 |
Примечание. Больных с хронической сердечной недостаточностью de novo не было.
Как видно из табл. 3, усугубление ХСН в результате частого включения правожелудочкового электрода особенно быстро развивается у больных с гипертрофией левого желудочка, его диастолической дисфункцией и дилатацией правого желудочка.
Вывод
При проведении нашего исследования был продемонстрирован существенный вклад данных, содержащихся в памяти ЭКС, в оценку эффективности и безопасности проводившейся ААТ. Бессимптомные пароксизмы ФП и ЭПВЧ были выявлены у 48 (46,6%) больных. Кроме того, у 2 больных были выявлены пробежки ЖТ на фоне приема антиаритмических препаратов Ic класса. Сами больные не ощущали нарушений ритма, включая переход ФП в постоянную тахисистолическую форму аритмии. Следует подчеркнуть, что 68% аритмий были зарегистрированы уже в 1-й месяц после имплантации ЭКС.
Коррекция настроек ЭКС в связи с ФП и проводимой ААТ понадобилась 20 (19,4%) больным. Ее необходимость тоже могла быть установлена уже через 1 мес после имплантации ЭКС.
Таким образом, у больных изученной группы имеется ряд показаний к увеличению частоты проверок устройства, по крайней мере, в ранние сроки после его имплантации. Это нестабильность сердечного ритма, необходимость коррекции ААТ или настроек ЭКС (в том числе в связи с влиянием на них проводимой терапии или переходом ФП в постоянную форму), а также неспособность самих пациентов правильно оценивать свое состояние [8].
Больным с ХСН также целесообразно дополнять проверку ЭКС ТШХ, так как самостоятельно они обращаются к врачу только при ее выраженном прогрессировании. В первую очередь ТШХ надо проводить больным с частой ПЖС, у которых по данным ЭхоКГ выявляются гипертрофия левого желудочка, его диастолическая дисфункция и дилатация правого желудочка.
Отказы от ответственности: высказанные в представленной статье мнения не являются официальной позицией учреждения, а представляют мнение авторского коллектива.
Финансовая поддержка и конфликт интересов: нет.
The authors declare no conflicts of interest.