Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) является наиболее эффективным методом восстановления кровоснабжения миокарда, направленным на улучшение качества и продолжительности жизни больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) [1].

В коронарной хирургии традиционно используются внутренняя грудная артерия, лучевая артерия (ЛА) и/или большая подкожная вена. В то же время ЛА является предпочтительным артериальным доступом для коронарографии и/или ангиопластики. Однако пункция и канюляция ЛА могут привести к ее непригодности в качестве коронарного шунта.

Цель исследования — определение возможности безопасного использования ЛА в качестве трансплантата при АКШ после ее предшествующей канюляции на основании изучения ее морфологических характеристик.

Материал и методы

У 50 умерших от инфаркта миокарда пациентов были забраны ЛА в разные сроки после предшествующих коронарографии, ангиографии или стентирования коронарных артерий (от 3 до 120 сут). В срок от 3 до 7 сут после катетеризации исследовано 8 лучевых артерий, в срок от 7 до 30 сут — 9 лучевых артерий, от 30 до 90 сут — 8 лучевых артерий, в срок более 90 сут — 25 лучевых артерий.

Забор материала происходил в условиях патологоанатомического отделения Самарского областного клинического кардиологического диспансера после окончания основного этапа секции, что не противоречит современным тенденциям медицинской этики и биоэтики (забор биоматериала (ЛА) не мешает постановке патологоанатомического диагноза и не влияет на исход секции) при условии отсутствия прижизненного отказа пациента от забора биологического материала посмертно (n=50). Исследование одобрено локальным этическим комитетом.

ЛА выделялась на протяжении методом скелетизации со стороны ранее проведенной катетеризации. Разрез начинался от шиловидного отростка и продолжался проксимально до средней трети предплечья. ЛА делили на 8 фрагментов. Первый из них — место пункции лучевой артерии. Далее фрагменты артерии располагаются проксимальнее места пункции с шагом в 2 см. Для морфологического исследования изолированные маркированные фрагменты ЛА фиксировали в 10% растворе формальдегида непосредственно после изъятия. Гистологическая проводка осуществлена стандартным методом с использованием спирта, ацетона, ксилола. Гистологические поперечные срезы толщиной 5—6 мкм (микротом MICROM HM 325) стандартно окрашены гематоксилином и эозином. Далее проводилась световая микроскопия стекол (микроскоп UNICO H 600 SERIES), и определялись воспаленные участки ЛА в области tunica intima и tunica media, начиная от дистальной части ЛА и до ее проксимального сегмента.

Исследуемые морфологические признаки ЛА: явления гиперплазии, отека, гиперэластоза субэндотелиального слоя tunica intima с мультипликацией, фрагментацией, утолщением, чрезмерной извитостью внутренней эластической мембраны и гипертрофией tunica media, а также сегментарные окклюзии.

Результаты

При анализе гистологических срезов лучевых артерий в сроки от 3 до 90 сут после катетеризации наблюдали локальную гиперплазию интимы и спазм мышечного слоя артерии на протяжении 10—20 мм от места пункции. В 5 случаях наблюдали окклюзию ЛА в месте пункции на протяжении не более 2 см. На остальных исследованных участках ЛА, которые находились на расстоянии более 2 см от места пункции, стенка не изменена.

Изменения эндотелия сосуда в виде его утолщения и гиперплазии, а также явления рубцовых изменений во внутреннем слое артерии наблюдали на протяжении не более 0,8—10 мм от места пункции. Далее стенка артерии была недеформированной, неизмененной, без признаков гиперплазии и отека.

Однако при анализе гистологических препаратов артерий пациентов, которым катетеризация выполнялась в сроки более 90 сут, наблюдали отсутствие отека медии, спазма артерии в месте пункции, а также гиперплазии интимы. В 5 случаях обнаружены рубцовые изменения артерии в месте пункции, которые сужали просвет сосуда на 30% (в анамнезе обладатели вышеуказанных артерий имели мультифокальный атеросклероз, длительный стаж курения и сахарный диабет 2-го типа).

Обсуждение

На протяжении первых 20 лет истории коронарной хирургии при операциях коронарного шунтирования в качестве сосудистых трансплантатов традиционно использовали внутреннюю грудную артерию и большую подкожную вену [5].

За последние 15 лет анализ отдаленных результатов операций и ряда новых исследований показал, что даже при адекватном заборе трансплантата и прецизионной хирургической технике в венозных шунтах вскоре развиваются дегенеративные изменения в виде гиперплазии интимы, тромбоза и кальциноза, а сроки состоятельности этих шунтов оказались существенно меньше, чем у внутренней грудной артерии [6—7]. В связи с этим начались поиски артериальных сосудов, сходных по своим морфофункциональным свойствам с внутренней грудной артерией (шунт из внутренней грудной артерии функционирует более 10—15 лет после операции в 90—98% случаев), которые можно было бы применять при коронарном шунтировании без существенного ущерба для тканей и органов в бассейнах этих артерий [9].

В настоящее время ЛА стала вторым по значимости шунтом после внутренней грудной артерии для шунтирования коронарных артерий [10].

Впервые ЛА в качестве шунта для реваскуляризации миокарда предложили A. Carpentier и соавт. в 1973 г. [11]. Однако первичный опыт показал, что у 30% больных эти шунты в ближайшее время прекращали функционировать. В 1992 г. C. Acar и соавт. [12] вновь предложили использовать ЛА, обнаружив, что некоторые шунты из ЛА продолжают функционировать в течение более чем 10 лет после первичной операции. Исследование, проведенное этими авторами, вновь повысило интерес кардиохирургов к использованию ЛА в качестве кондуита в коронарной хирургии. Через 5 лет после операции шунты из ЛА остаются проходимыми у 83% больных.

С другой стороны, ЛА все шире используется в качестве предпочтительного артериального доступа для коронарной ангиографии и/или ангиопластики благодаря своим многочисленным преимуществам по сравнению с доступом через бедренную артерию [8]. Однако трансрадиальная катетеризация может быть причиной структурных и функциональных нарушений канюлированной ЛА, которые могут сделать ее непригодной для коронарного шунтирования.

Основными морфологическими изменениями в стенке ЛА после ее канюляции являются:

— отек;

— гиперплазия интимы в месте пункции;

— окклюзия артерии [2].

По результатам немногочисленных исследований, внутренний диаметр ЛА значительно уменьшается сразу после трансрадиальной катетеризации и частично восстанавливается до первоначального уровня через 3 мес после процедуры [3, 4].

С 1997 г. проводились исследования по оценке функциональных и морфологических изменений ЛА после ее катетеризации [13, 14]. Авторы оценивали изменения ЛА неинвазивными методами в виде ультразвуковой допплерографии с высоким разрешением или с помощью компьютерной томографии. Мы изучали стенку канюлированной артерии гистологическим методом на протяжении, что позволило нам оценить степень изменений сосудистой стенки и сроки ее последующего восстановления. На первом этапе мы выполнили гистологические исследования на трупном материале, позволившие нам предположить, что сроки восстановления стенки ЛА после катетеризации составляют 9—12 нед.

Кардиохирурги все чаще сталкиваются с проблемой поиска адекватного графта при реваскуляризации миокарда (флебэктомия в анамнезе с двух сторон, значимые стенозы артерий нижних конечностей с рисками для заживления ран после забора венозных кондуитов, отрицательная проба Аллена с контрлатеральной стороны от канюлированной ЛА, невозможность забора обеих внутренних грудных артерий из-за факторов риска или поражения одной из артерий). Наше исследование предполагает потенциальное использование канюлированной в анамнезе ЛА при реваскуляризации миокарда с учетом ее гиперплазии или возможных гистологических изменений в месте пункции.

Вывод

В стенке канюлированной ЛА в сроки от 3 до 90 сут наблюдаются локальная гиперплазия интимы и спазм мышечного слоя артерии на протяжении 10—20 мм от места пункции. В сроки более 90 сут после катетеризации в стенке ЛА наблюдается отсутствие отека медии, гиперплазии интимы и спазма артерии в месте пункции, однако остается вероятность сегментарного стеноза или окклюзии в месте пункции ЛА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.