Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) является исходом многих соматических заболеваний [1]. В 2018 г. около 2 млн человек в мире имели терминальную стадию этой болезни [2]. За последние 20 лет число таких пациентов увеличилось в 4 раза [3]. Прирост составляет 10—12% ежегодно [4, 5]. Проведение адекватного гемодиализа требует особого внимания к состоянию постоянного сосудистого доступа (ПСД) [6].

По данным общероссийского регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества, количество операций по формированию ПСД неуклонно растет. В 2014 г. выполнено 8552 вмешательства, в 2018 г. — уже 10 270, из которых 58,3% по созданию первичного доступа. Осложнения доступа являются основной причиной повторной госпитализации пациентов [7, 8]. Такие проблемы могут возникнуть у 45% больных [9]. В 87% случаев это тромбоз зоны реконструкции [8]. Лимитирующим фактором эффективности реконструктивных вмешательств является рестеноз зоны реконструкции [10, 11]. Его ведущая причина — эндотелиальная дисфункция [12]. Тромбоз зоны реконструкции ведет к многократным повторным операциям, что существенно повышает риск другого опасного осложнения — инфицирования постоянного сосудистого доступа, особенно если он представлен синтетическим протезом [13]. В подавляющем большинстве случаев приходится удалять синтетический протез и формировать новый, так как консервативное ведение почти всегда приводит к аррозивному кровотечению [14].

Одной из основных проблем сосудистой хирургии остается проблема выбора материала для реконструкции [15, 16]. Не всегда в качестве альтернативы возможно использовать синтетический протез. При наличии гнойно-воспалительного процесса в зоне сосудистого протеза решений практически нет. Использование аллографтов в таких случаях может быть методом выбора. В отечественной и зарубежной литературе мы не нашли опыта применения свежезаготовленной поверхностной бедренной вены от посмертного донора в качестве материала для формирования постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа. В связи с этим хотим привести собственный пример хирургического лечения пациентки с инфицированным ПСД и многократными попытками формирования постоянного сосудистого доступа. Больная подписала информированное согласие на представление результатов лечения в научном журнале.

Больная Ф., 1955 года рождения, поступила с целью формирования постоянного сосудистого доступа для проведения программного гемодиализа в отделение сосудистой хирургии ГБУ РО «Областная клиническая больница» 06.04.20 с диагнозом «ХБП V ст. Формирование нативной цефало-радиальной фистулы на левом предплечье (23.08.18). Формирование артериовенозной фистулы протезом (плечевая артерия — плечевая вена) слева (05.09.18). Удаление диализного синтетического протеза. Аутовенозное протезирование левой плечевой артерии участком большой подкожной вены (15.12.19). Транспозиция базилярной вены на правой верхней конечности (24.12.19). Остановка кровотечения, перевязка базилярной вены слева (26.03.20). Мочекаменная болезнь: нефрэктомия слева (2014 г.). Камень единственной правой почки. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. Программный гемодиализ. Центральный венозный катетер. Сахарный диабет II типа, легкое течение. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIa ст., II функционального класса по NYHA».

Из анамнеза известно, что 23.08.18 больной сформирована нативная артериовенозная фистула на левом предплечье с целью проведения программного гемодиализа. Через 2 нед у пациентки развился тромбоз постоянного сосудистого доступа. Было принято решение сформировать артериовенозную фистулу синтетическим протезом (плечевая артерия — плечевая вена) на левой верхней конечности (05.09.18). В последующем больная находилась на программном гемодиализе. В ноябре 2019 г. пациентка поступает с жалобами на наличие дефекта кожных покровов в области фистульного протеза и скудного отделяемого. При осмотре в области анастомоза протеза и плечевой артерии дефект кожных покровов 0,5×0,5 см с отделяемым серозного характера. Выполнена фистулография, на которой полостей и затеков не обнаружено. При посеве раневого отделяемого на флору от 12.11.19 выделен Staphylococcus aureus в концентрации 10⁶ КОЕ/мл. В связи с отказом пациентки решено от оперативного лечения воздержаться. Начата антибактериальная терапия с учетом чувствительности к антибиотикам (гентамицин 160 мг в/м 1 раз в сутки, цефтриаксон 1,0 г в/м 2 раза в сутки), перевязки с раствором антисептика.

На 7-е сутки лечения отмечена положительная динамика: отделяемого нет, при контрольном посеве Staphylococcus aureus в концентрации 10³ КОЕ/мл, в ране появились грануляции. На 10-е сутки пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Через 18 дней повторная госпитализация в стационар. Больная предъявляет жалобы на повторное появление дефекта кожных покровов в области фистульного протеза и наличие обильного серозно-геморрагического отделяемого. При осмотре в области анастомоза протеза и плечевой артерии выявлен дефект кожных покровов размером 0,4×0,5 см с отделяемым серозно-геморрагического характера. Выполнены посев отделяемого из раны на флору и фистулография. При посеве выделен Staphylococcus aureus в концентрации 10⁶ КОЕ/мл. При фистулографии через свищ в локтевом изгибе определяется линейная тень вдоль протеза.

Принято решение удалить синтетический протез. 15.12.19 проведено оперативное вмешательство по удалению диализного синтетического протеза, аутовенозное протезирование левой плечевой артерии участком большой подкожной вены (рис. 1).

Рис. 1. Аутовенозное протезирование левой плечевой артерии.

На 10-е сутки послеоперационная рана зажила первичным натяжением, явления воспаления в зоне оперативного вмешательства отсутствовали. Программный гемодиализ проводился через центральный венозный катетер.

Адекватная терапия терминальной почечной недостаточности невозможна без функционирующего постоянного сосудистого доступа. С целью формирования постоянного сосудистого доступа 24.12.19 проведена транспозиция v. basilica на правой верхней конечности (рис. 2).

Рис. 2. Транспозиция v. basilica на правом плече.

Пациентка выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. Послеоперационная рана без признаков воспаления и нагноения.

На базе районного диализного центра на 21-е сутки после оперативного вмешательства был проведен сеанс гемодиализа в течение 3 ч 30 мин на скорости 180 мл/мин. После удаления игл и неэффективного гемостаза в течение 40 мин у пациентки развилось профузное артериальное кровотечение на фоне повышенного артериального давления. В связи с тяжестью состояния пациентки и отсутствием сосудистого хирурга кровотечение остановлено общим хирургом путем перевязки источника кровотечения.

После стабилизации состояния пациентка переведена в ГБУ РО «Областная клиническая больница» с целью формирования ПСД для гемодиализа. Учитывая анамнез пациентки, повторное использование синтетического протеза было крайне рискованным. Резерв собственных вен был исчерпан, так как оставшиеся участки подкожных вен верхних и нижних конечностей были непригодны для формирования ПСД.

В зарубежных источниках литературы встречаются данные о формировании ПСД с использованием криозаготовленных аллографтов [17—19]. В качестве аллографтов используются как бедренные вены, так и бедренные артерии, взятые у посмертных доноров.

Согласно Приказу Минздрава России [20], сосуды входят в перечень объектов трансплантации. Учитывая, что клиника (ГБУ РО «Областная клиническая больница»), в которой находилась пациентка, входит в перечень учреждений Минздрава России, имеющих право осуществлять забор, заготовку и трансплантацию органов и/или тканей человека, а также то, что возможность трансплантации почки пациентке не рассматривалась, было решено выполнить формирование артериовенозной фистулы (плечевая артерия — плечевая вена) алловеной на левой верхней конечности (07.04.20). Накануне при мультивисцеральном заборе от посмертного донора изъят аллотрансплантат бедренной вены (рис. 3). Аллотрансплантат кондиционирован в растворе для культивации клеточных структур RPMI (Roswell Park Memorial Institute) 1640 с добавлением гентамицина (400 мкг/мл) и флуконазола (20 мкг/мл) при температуре +4°C.

Рис. 3. Алловена, изъятая заранее от посмертного донора, кондиционированная в растворе RPMI.

Непосредственно в операционной работали две бригады хирургов. Первой бригадой алловена готовилась к использованию в качестве материала для реконструкции: перевязывали или прошивали боковые ветви, проверяли герметичность кондуита (рис. 4). После этого аллографт передан основной бригаде хирургов.

Рис. 4. Этап подготовки алловены. Перевязка или прошивание ветвей, проверка герметичности кондуита.

Параллельно с подготовкой алловены вторая бригада хирургов производила выделение магистральных сосудов для формирования ПСД. Под наркозом разрезами по медиальной поверхности левого плеча выделены плечевые вена и артерия. Подкожно сформировано ложе для расположения алловены.

Плечевая вена резецирована, наложен анастомоз вены и графта по типу конец в конец с учетом расположения клапанной системы вены посмертного донора (рис. 5). Из нескольких дополнительных разрезов кожи сформирована петля. Сформирован анастомоз алловены и плечевой артерии по типу конец в бок (рис. 6). Пущен кровоток, раны дренированы, ушиты.

Рис. 5. Анастомоз левой плечевой вены и аллографта по типу конец в конец.

Рис. 6. Анастомоз алловены и левой плечевой артерии по типу конец в бок.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационное ведение без особенностей. Послеоперационные раны без признаков воспаления и нагноения. Признаков отторжения аллографта также не наблюдалось. Пациентка выписана на 7-е сутки с момента вмешательства.

Через 12 сут после операции был проведен первый сеанс программного гемодиализа длительностью 3 ч 30 мин на скорости 180 мл/мин (рис. 7). Сеанс гемодиализа прошел без осложнений. При пункции и извлечении игл кровотечения не было. Синдром рециркуляции не выявлен. Объем ультрафильтрации составил 1200 мл (рис. 8).

Рис. 7. Первый сеанс гемодиализа после формирования ПСД аллографтом.

Рис. 8. Показатели аппарата искусственной почки во время процедуры гемодиализа через аллографт.

На 2-е сутки после сеанса гемодиализа проведено контрольное ультразвуковое дуплексное сканирование алловены в позиции ПСД. Анастомоз между плечевой артерией и венозным аллографтом по типу конец в бок без признаков стеноза. Объемный кровоток через фистулу >500 мл/мин. Аллографт на всем протяжении проходим, визуализируется клапанный аппарат. Диаметр графта 7—9 мм на всем протяжении, анастомозирован с плечевой веной конец в конец. Анастомоз без признаков стеноза.

В дальнейшем проведено еще 7 процедур гемодиализа с отсутствием осложнений. Пациентка находится под наблюдением. Местная или системная реакция на аллографт отсутствует.

Обсуждение

Ведение пациентов с гнойно-септическими осложнениями остается нерешенной проблемой реконструктивной сосудистой хирургии. Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на сосудах зачастую выполняются повторно. До сих пор особенно актуальным остается вопрос выбора материала для реконструкции. Решением может быть использование биологического материала — аллографта от посмертного донора. Информации в мировой и отечественной медицинской литературе в области применения аллографтов немного. Зачастую она неоднозначна.

Так, по данным R. Madden и соавт. [19], обработанные диметилсульфоксидом свежие трупные венозные аллотрансплантаты могут использоваться для формирования доступа для гемодиализа у пациентов с почечной недостаточностью и не вызывают аллосенсибилизации. Соответственно возможна дальнейшая трансплантация почки.

Напротив, по данным B. Benedetto и соавт. [21], использование диметилсульфоксид-криоконсервированных аллотрансплантатов трупных вен для гемодиализного доступа приводит к широкой аллосенсибилизации и криоконсервированные аллотрансплантаты трупных вен не следует использовать для гемодиализного доступа у потенциальных реципиентов трансплантата почки.

Z. Liu и соавт. [22] проанализировали данные 43 пациентов, находившихся на гемодиализе, которым был имплантирован аллотрансплантат, фиксированный формальдегидом. В исследовании были оценены 68 различных параметров. Установлено, что источники аллотрансплантатов не содержат цитомегаловируса, вирусов гепатита B и C, а также ВИЧ-инфекции. Оценены частота отторжения, проходимость и частота осложнений. В целом антигенность аллотрансплантатов снижалась после фиксации в формальдегиде — без острого отторжения. Частота тромбоза составила около 37% в течение 3 лет после трансплантации.

C. Jadlowiec и соавт. [23] считают, что показаниями к использованию венозных аллографтов для создания ПСД являются наличие в анамнезе активной или недавней инфекции, нефункционирующего диализного доступа, пожилой возраст пациента. По данным исследования, первичная проходимость аллографта составила 84,9% (30 дней), 22,6% (1 год), 16% (2 года), вторичная проходимость — 93,4% (30 дней), 66% (1 год), 52,8% (2 года). Частота тромбозов — 19,1%, инфицирования — 11,7%, разрыва — 11,7%.

Несмотря на успехи последних лет, к сожалению, количество трансплантаций почек в нашей стране остается на низком уровне [2]. Для этого есть много причин как объективного, так и субъективного характера. Поэтому поиск вариантов сохранения возможности проведения адекватного программного гемодиализа остается на сегодняшний день актуальной задачей. Одним из вариантов ее решения может быть использование аллографтов от посмертного донора.

Заключение

Клинический случай применения алловены для формирования ПСД показывает, что использование свежезаготовленных аллографтов от посмертного донора может быть эффективным методом при инфицировании ПСД для гемодиализа и истощении резервов собственного сосудистого русла.

Исследование не имеет спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.