В рекомендациях EACTS/ESC 2017 г. по клапанным порокам сердца процедуры реимплантации аортального клапана (АК) и ремоделирования корня аорты с аннулопластикой АК позиционируются как наиболее целесообразные у больных с аневризмой корня аорты (аннулоаортальной эктазией) [1]. Обе методики подразумевают стабилизацию фиброзного кольца АК, так как его диаметр является важным фактором, определяющим долгосрочную стабильность реконструкции. В частности, дилатация фиброзного кольца (ФК) АК более 25—28 мм является основным предиктором неэффективной пластики двустворчатого и трехстворчатого АК [2]. Аннулопластика ФК АК эффективна для профилактики дальнейшей дилатации и обеспечения устойчивого функционального результата в отдаленном послеоперационном периоде за счет уменьшения диаметра ФК, увеличения площади коаптации створок и нормализации геометрической и эффективной высоты коаптации. В итоге аннулопластика ФК АК в настоящее время считается важным компонентом в реконструктивной хирургии корня аорты.

Согласно Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease, дегенерация и дисплазия соединительной ткани является наиболее распространенной причиной аортальной недостаточности в западных странах (до ²/₃ случаев) [3]. Эта категория больных оптимальна для пластических реконструкций корня аорты. Аортальная недостаточность на фоне дисплазии соединительной ткани характеризуется расширением ФК АК, синусов Вальсальвы и/или синотубулярного соединения (СТС). Нарушение геометрии ухудшает коаптацию створок, а также может провоцировать их пролапс. В зависимости от дилатации синусов Вальсальвы и/или восходящей аорты выделяют три фенотипа этих больных [4]:

— нормальный диаметр корня и восходящей аорты (все параметры ≤40—45 мм);

— дилатация корня аорты (синусы Вальсальвы ≥45 мм);

— дилатация восходящей аорты (≥45 мм) с нормальным корнем аорты (<40—45 мм).

Расширение ФК и СТС встречается практически при любом морфологическом типе, т.е. является фундаментальным механизмом аортальной недостаточности.

Согласно усредненным данным крупных эхокардиографических исследований, средний диаметр СТС (27,2 мм, от 24,7 до 29,5 мм) больше диаметра ФК АК (22,3 мм, от 20,5 до 24,5 мм). Соотношение диаметров СТС и ФК АК составляет 1,2 [5, 6]. Следовательно, ФК АК более 25 мм и СТС более 30 мм считаются функционально расширенными. Важность геометрии корня аорты и АК для нормальной замыкательной функции клапана была продемонстрирована рядом исследователей. G. Marom и соавт. [7] показали, что уменьшение диаметра СТС вызывает симметричный пролапс створок за счет уменьшения их эффективной высоты, в то время как увеличение его диаметра в основном уменьшает высоту коаптации створок. Аннулопластика существенно увеличивает высоту коаптации, практически не влияя на эффективную высоту створок [8].

Адекватное выделение корня аорты до подклапанной плоскости очень важно для ринговой аннулопластики и реимплантации корня аорты. При трехстворчатом АК диссекция ФК может осуществляться вплоть до подклапанного уровня ниже надира левой коронарной и некоронарной створок (базальное кольцо) и в 80% случаев ниже или в пределах 3 мм от надира правой коронарной створки [9]. Фиксация опорного кольца снаружи от ФК АК приведет к уменьшению диаметра ФК как минимум на 5 мм [10—12].

В настоящее время в хирургическом арсенале имеются техники ремоделирования корня аорты и реимплантации АК в протез аорты в различных технических вариациях. Оба подхода позволяют сохранить собственный клапан пациента и избежать осложнений, связанных с протезированием клапана. Изначально эти методики разрабатывались для коррекции аневризм восходящей аорты и аортальной недостаточности при нормальной морфологии створок. В дальнейшем в литературе сообщали об удовлетворительных результатах коррекции у больных с пролапсом створок АК. Несмотря на то, что стабилизация ФК АК обеспечивается как методом реимплантации АК в протез аорты, так и ремоделированием корня аорты с фиксацией опорного кольца, мы предпочитаем использовать именно ремоделирование по ряду причин. Во-первых, ремоделирование корня аорты с сохранением треугольников Генле сопровождается лучшими гемодинамическими условиями в отношении формирования вихревого потока, расширения корня аорты и снижения напряжения ее стенки, а также более физиологических движений створок АК. Во-вторых, ремоделирование корня аорты с аннулопластикой АК имеет преимущества в отношении стандартизации и воспроизводимости методики. При процедуре реимплантации хирург должен принять решение о том, на какой высоте фиксировать комиссуры клапана внутри протеза. В случае ремоделирования комиссуры фиксируются швами в соответствии с геометрией протеза и располагаются на одном уровне. Кроме того, аннулопластика АК является первым этапом при реимплантации АК в протез аорты ввиду наложения проксимальных узловых швов на ФК АК и фиксации протеза. Это означает, что последующее измерение эффективной высоты створок затруднено из-за необходимости манипуляций в редуцированном пространстве фиброзного кольца. Это снижает точность измерений. Напротив, в случае ремоделирования имплантация аннулопластического кольца — это завершающий этап процедуры, поэтому эффективная высота створок измеряется в условиях интактного ФК АК. Это упрощает манипуляцию и повышает ее точность. В-третьих, если реконструкция оказалась неэффективной и после снятия зажима с аорты при чреспищеводной эхокардиографии констатирована аортальная недостаточность, потребуются повторное пережатие аорты и протезирование АК. В случае первичной реимплантации это может означать фиксацию протеза меньшего размера ввиду редуцированного ФК АК. После ремоделирования корня аорты и аннулопластики АК опорное кольцо можно быстро удалить и имплантировать протез большего размера в условиях интактного ФК АК.

Двустворчатый АК — одна из основных причин аортальной регургитации, особенно у молодых людей. Безусловно, протезирование АК, в том числе в рамках процедуры Bentall-DeBono, является надежным и безопасным вариантом лечения этих пациентов, обеспечивая устойчивый отдаленный результат [13]. Однако у молодых лиц выше риск потенциальных осложнений, связанных с имплантацией механического протеза, ввиду большой ожидаемой продолжительности жизни. Кроме того, антикоагулянтная терапия может быть нежелательной для людей, ведущих активный образ жизни. Ряд авторов сообщили о хороших непосредственных результатах изолированной реконструкции двустворчатого АК при аортальной недостаточности [14, 15]. Тем не менее среднесрочные результаты отличались более или менее значимой частотой рецидива аортальной регургитации (1,5—1,7% в год) [16, 17].

Несмотря на значительный интерес к реконструктивной хирургии корня аорты, методы пластики АК, в том числе реконструкция его створок, остаются предметом дискуссий, так как ряд авторов позиционируют эти процедуры как более сложные и менее воспроизводимые, особенно у пациентов с тяжелой исходной аортальной недостаточностью, различными фенотипами двустворчатого АК [18]. T. David и соавт. [19] описали наиболее длительный период наблюдения 333 пациентов после реконструкции корня аорты (пластика створок АК в 64,4% случаев). Средний возраст пациентов и период наблюдения составили 46±15 и 10,3±6,8 года соответственно. Госпитальная смертность составила 1,2%, общая 10- и 15-летняя выживаемость — 89,5±2,0% и 77,9±3,9% соответственно. В недавнем исследовании S. Mastrobuoni и соавт. [20] сообщили об опыте лечения 440 пациентов (средний возраст 49 лет, средний период наблюдения 5 лет, полнота наблюдения 78%) с аневризмой корня аорты, перенесших процедуру реимплантации АК в протез аорты, а также пластику створок АК в значительном количестве случаев (72,7%). Госпитальная летальность составила 0,7%, 10-летняя выживаемость — 79,7±3,8%. Согласно L. De Kerchove и соавт. [21], тяжелая предоперационная аортальная недостаточность и пластика створок АК не влияли на длительность нормального функционирования клапана и не увеличивали риск рецидива регургитации в отличие от результатов метаанализа, проведенного B. Arabkhani и соавт. [22].

У пациентов с хронической тяжелой аортальной недостаточностью и расширением корня аорты часто выявляют чрезмерно растянутые, истонченные, пролабирующие створки АК (аортальная недостаточность 2-го типа), что требует их реконструкции с помощью различных методик [23]. Другие серии, описывающие больных после реконструктивных процедур на корне аорты, включая ремоделирование корня аорты с аннулопластикой АК, продемонстрировали рост числа пациентов, которым потребовалась дополнительная пластика створок из-за их нераспознанного на предоперационном этапе поражения или технически индуцированного пролапса после реконструкции корня аорты [24].

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография является важным инструментом при отборе пациентов для клапан-сохраняющей хирургии корня аорты и оценке результативности пластики после снятия зажима с аорты. J. Polain de Waroux и соавт. [25] выявили несколько интраоперационных предикторов рецидива аортальной недостаточности после клапан-сохраняющей хирургии корня аорты. В ретроспективном исследовании 186 пациентов, основанном на интраоперационной чреспищеводной эхокардиографической визуализации, были описаны следующие основные предикторы: аортальная недостаточность >1 ст. в послеоперационном периоде, эксцентричная струя регургитации, точка коаптации створок ниже плоскости ФК АК, длина коаптации <4 мм и расширенное ФК АК. Согласно A. Berrebi и соавт. [26, 27], пластика АК возможна у всех пациентов с двустворчатым или трехстворчатым клапаном независимо от фенотипа аорты и типа аортальной недостаточности при отсутствии рестрикции створок. У больных с регургитацией 1-го и 2-го типа отмечен более длительный период нормальной функции АК по сравнению с типом 3 (при рестрикции створок).

B. Bierbach и соавт. [6] представили концепцию эффективной высоты створок в качестве прогностического фактора восстановления идеальной конфигурации клапана и его долгосрочной функции. Эффективная высота каждой створки интраоперационно измеряется от середины свободного края до плоскости, проходящей через основание створки с помощью специального измерителя [28]. Согласно авторам, эффективная высота <9 мм также была независимым предиктором рецидива аортальной недостаточности ≥2 ст. в многофакторном анализе (p=0,02). Другими словами, небольшая эффективная высота створок после реконструкции корня аорты указывает на остаточный пролапс и требует дополнительной пликации свободного края для увеличения высоты коаптации.

Стоит отметить, что некоторые авторы описывают технические проблемы и несостоятельность клапана после различных вариантов пластики и ремоделирования корня аорты. Так, D. Karciauskas и соавт. [29] применяли пликацию свободного края створок АК в качестве первой реконструктивной методики, однако избыточная коррекция пролапса в некоторых случаях приводила к рецидиву регургитации из-за рестрикции створки. Авторы также применяли триангулярную резекцию створки у больных с двустворчатым АК 1-го типа по Sievers. Однако в течение первых лет после операции возник рецидив аортальной недостаточности и потребовались повторные операции. У двух пациентов наблюдалась несостоятельность швов створки после резекции.

Стоит отметить, что эффективность и безопасность клапан-сохраняющих реконструкций корня аорты с использованием ее ремоделирования и экзопротезирования фиброзного кольца аортального клапана были продемонстрированы в исследовании CAVIAAR. Авторы анализа показали отсутствие значимых различий в 30-дневной смертности после ремоделирования корня аорты и процедуры Bentall-DeBono. Отмечена тенденция к увеличению частоты осложнений в группе протезирования АК и восходящей аорты клапаносодержашим кондуитом (ОШ 2,52, p=0,09) [30]. Летальность, связанная с дисфункцией механического протеза, и частота геморрагических осложнений через 4 года после операции были достоверно выше среди больных после операции Bentall-DeBono по сравнению с ремоделированием корня аорты (летальность 0,9% против 5,7%, p<0,001; частота геморрагических осложнений 10,8% против 21,7%, p=0,02). Кроме того, частота повторных операций по поводу дисфункции АК/механического протеза была сопоставимой в обеих группах (p=0,22).

P. Youssefi и соавт. [31] описывают стандартизированный подход к ремоделированию с учетом фенотипа аорты. Последний включает одни и те же принципиальные этапы, в частности, выравнивание длины свободного края створок, далее супракоронарная пластика СТС (с помощью опорного кольца при изолированной аортальной недостаточности или протеза аорты при протезировании восходящей аорты), оценка эффективной высоты створок с помощью специализированного измерителя и, наконец, аннулопластика АК опорным кольцом (если диаметр ФК АК ≥25 мм). С 2003 г. авторы прооперировали 482 пациента с использованием этого стандартизированного подхода с 92% свободой от повторных операций в течение 8 лет. Показатель оказался сопоставимым для двустворчатого и трехстворчатого АК.

Несмотря на достаточно широкую базу литературных данных об относительной эффективности реконструкции створок АК при умеренных морфологических изменениях, на наш взгляд, подходить к выбору клапан-сохраняющих вмешательств у больных с органическими изменениями аортального клапана необходимо крайне аккуратно. Рестрикция створок с эффективной высотой менее 17 мм в случае трехстворчатого АК и 21 мм для двустворчатого клапана, участки кальциноза, фиброза со снижением мобильности створок могут стать причинами некомпетентности клапана и аортальной регургитации после снятия зажима с аорты. Соответственно, это потребует повторного наложения зажима, пролонгации искусственного кровообращения и повторной реконструкции в анатомических условиях предшествующих манипуляций. На наш взгляд, это увеличивает периоперационные риски для больного.

Современные клинические данные показывают, что ремоделирование корня аорты с аннулопластикой АК является безопасной процедурой, снижающей клапан-ассоциированную смертность, по сравнению с протезирующими методиками. Кроме того, этот подход обеспечивает лучшее качество жизни без уменьшения ее продолжительности по сравнению с общей популяцией.

На наш взгляд, стандартизация хирургической техники, с одной стороны, может уменьшать длительность вмешательства и улучшать непосредственные результаты лечения. С другой стороны, в такой сложной хирургической сфере, как реконструктивная хирургия корня аорты и АК, необходимо максимально учитывать все имеющиеся структурные изменения и особенности аортального клапана и аорты у конкретного больного (персонифицированный подход) для оценки выполнимости и надежности реконструктивной хирургии, а также для снижения риска послеоперационных осложнений и смертности.

Ремоделирование корня аорты можно успешно выполнить у пациентов с различным фенотипом двустворчатого и трехстворчатого АК и сочетании аортальной недостаточности с аневризмой корня аорты, расширением ФК АК и/или восходящей аорты только при правильном понимании оптимальных анатомических соотношений всех структур и использовании расширенного арсенала реконструктивных методик.

Выявление явных противопоказаний для ремоделирования корня аорты, таких как множественные фенестрации створок, дефекты более чем одной створки, требующие пластики ксеноматериалом, выраженный кальциноз и рестрикция, позволяет избежать необоснованного расширения показаний и неудовлетворительных результатов ремоделирования корня аорты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.