Введение

Венозные аневризмы являются сравнительно редкой формой сосудистой патологии, имеющей в большинстве случаев доброкачественное течение. К настоящему времени описаны венозные аневризмы практически во всех венозных бассейнах [1—6]. Основное внимание в литературе уделяется аневризме подколенной вены, наличие которой ассоциировано с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) [7—11], в том числе фатальными [12].

Относительно венозных аневризм в системе верхней полой вены имеются данные литературы о диагностике и лечении аневризм брахиоцефальной вены [13, 14], внутренней и наружной яремных вен [1, 2, 15—17], вен верхних конечностей [3, 18], Сведения об аневризме подключичной вены немногочисленны и ограничиваются в основном описанием отдельных клинических случаев [19—25]. Предполагается, что аневризма данной локализации также может быть ассоциирована с развитием тромбоэмболии легочной артерии [21]. Редкость аневризм системы верхней полой вены, отсутствие сведений о прогнозе и осложнениях вызывают трудности как в диагностике, так и в дальнейшей тактике ведения пациентов с данной патологией.

В настоящей работе представлен случай аневризмы правой подключичной вены у пациентки с хронической сердечной недостаточностью и легочной гипертензией.

Клиническое наблюдение

Пациентка С., 57 лет, направлена в отделение сосудистой хирургии Краевой клинической больницы (г. Барнаул) из ЦРБ с подозрением на аневризму правой общей сонной артерии. При поступлении предъявляла жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, сухой кашель, отеки нижних конечностей, общую слабость и наличие пульсирующего образования в правой надключичной области.

Из анамнеза известно, что на протяжении нескольких лет пациентка страдала гипертонической болезнью, фибрилляцией предсердий. Инфарктов и инсультов не переносила. Одышка и кашель беспокоили также в течение длительного времени. Образование в надключичной области, со слов пациентки, появилось внезапно 4 дня назад на фоне прогрессирования одышки и кашля. Травм, оперативных вмешательств, катетеризаций в области шеи у пациентки ранее не было.

Пациентка была осмотрена сосудистым хирургом, кардиологом, пульмонологом. На основании клинической картины и предоставленной медицинской документации был выставлен диагноз: «Гипертоническая болезнь III стадии, 3-я степень атрериальной гипертензии (АГ). Гипертрофия левого желудочка. Морбидное ожирение. Риск 4. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIб (правожелудочковая), функциональный класс 3. Хронический бронхит, функционально нестабильный, обострение. Хроническая дыхательная недостаточность 2-й степени (SaO2 85%)».

При осмотре: акроцианоз, одышка в покое, усиливающаяся в положении лежа. Местный статус: справа в надключичной области — округлое образование, мягкоэластической консистенции, безболезненное, пульсирующее (рис. 1); пульс на правой верхней конечности сохранен на всех уровнях.

Рис. 1. Внешний вид образования в правой надключичной области.

С целью уточнения характера и локализации поражения было проведено комплексное обследование с использованием следующих инструментальных методов диагностики:

1. Ультразвуковые исследования (УЗИ: дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, эхокардиография) выполняли на ультразвуковом сканере Epiq CVx (Philips, США). Для визуализации брахиоцефальных сосудов использовали линейный датчик с частотой 4—18 МГц и конвексный датчик с частотой 1—5 МГц. Трансторакальную эхокардиографию выполняли с помощью секторного фазированного датчика с частотой 1—5 МГц.

2. Лучевые методы: компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости и компьютерно-томографическую ангиографию (КТ-ангиографию) брахиоцефальных сосудов с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией — проводили на компьютерном томографе Revolunion EVO (GE, США) с шагом 5 мм и толщиной среза 5 мм; для контрастного усиления использовали контраст «Омнипак 350» 90 мл.

3. Электрокардиографию (ЭКГ) выполняли в 12 общепринятых отведениях на цифровом 3-канальном электрокардиографе Kenz Cardico 302 (Suzuken, Япония).

Результаты инструментальных методов диагностики

При дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий в надключичной области справа было выявлено объемное анэхогенное образование округлой формы, диаметром до 45 мм с наличием кровотока в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) (рис. 2). Также было обнаружено сообщение между образованием и одним из подключичных сосудов в виде дефекта стенки диаметром около 6 мм, в области которого был зарегистрирован двунаправленный кровоток (рис. 3). Несмотря на очевидную связь с подключичными сосудами, возникли сложности с идентификацией питающего сосуда, обусловленные затрудненным ультразвуковым доступом (расположение сосудистого пучка на значительной глубине под аневризмой, экранирование акустической тенью ключицы). Обнаружение в зоне дефекта сосудистой стенки двунаправленного пульсирующего кровотока, типичного для ложной артериальной аневризмы, позволило предположить аневризму подключичной артерии.

Рис. 2. Сосудистая аневризма в правой надключичной области, ультразвуковые сканограммы.

а — сканирование линейным датчиком в B-режиме, измерение размеров аневризмы; б — сканирование конвексным датчиком в режиме цветового допплеровского картирования, виден кровоток, направленный в полость аневризмы из питающего сосуда.

Рис. 3. Кровоток через дефект сосудистой стенки в режиме импульсно-волновой допплерографии, двунаправленный тип допплеровского спектра.

По данным КТ органов грудной полости были выявлены застойные изменения в малом круге кровообращения и признаки кардиомегалии. При КТ-ангиографии брахиоцефальных сосудов в артериальную фазу дополнительных сосудистых образований обнаружено не было; в венозную фазу в правой надключичной области выявлена мешотчатая аневризма подключичной вены размером 52×53 мм с равномерным контрастированием просвета и диаметром шейки 5 мм (рис. 4).

Рис. 4. Результаты компьютерной томографии-ангиографии брахиоцефальных сосудов, мешотчатая аневризма правой подключичной вены, 3D-реконструкция.

а — вид спереди; б — вид сзади.

По данным ЭКГ были зарегистрированы фибрилляция предсердий (средняя частота сокращений желудочков — 88 уд/мин), отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, полная блокада правой ножки пучка Гиса.

По результатам трансторакальной эхокардиографии выявлены признаки, указывающие на высокую вероятность легочной гипертензии: расширение правых камер сердца (рис. 5, а), расширение ствола и ветвей легочной артерии, снижение сократимости правого желудочка (фракционное изменение площади правого желудочка — 21%, систолическая экскурсия плоскости кольца трикуспидального клапана, TAPSE, — 15 мм), выраженная трикуспидальная регургитация с максимальной скоростью 3,45 м/с и градиентом 48 мм рт.ст. (см. рис. 5, б).

Рис. 5. Данные трансторакальной эхокардиографии, апикальная четырехкамерная позиция.

а — увеличение правых отделов сердца (B-режим, правые камеры слева на сканограмме); б — оценка скорости и градиента трикуспидальной регургитации (режим постоянно-волновой допплерографии).

Лечение и дальнейшая тактика

Учитывая венозный характер аневризмы и сопутствующие заболевания, от оперативного лечения решили воздержаться. В связи с наличием патологии сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем пациентка была переведена в отделение кардиологии для стабилизации состояния и коррекции терапии, где она находилась на стационарном лечении 21 день. Пациентка получала диуретики, β-адреноблокаторы, антикоагулянты, бронхолитики. На фоне лечения состояние улучшилось: значительно уменьшилась одышка, отечный был синдром купирован. При контрольном дуплексном сканировании брахиоцефальных сосудов — аневризма подключичной вены без существенной динамики. Пациентка была выписана с клиническим улучшением под наблюдение кардиолога и хирурга. С учетом отсутствия динамики роста аневризмы подключичной вены было рекомендовано выполнять контрольные УЗИ брахиоцефальных сосудов с периодичностью 1 раз в 6 месяцев.

Обсуждение

Вопросы этиологии и патогенеза венозных аневризм остаются недостаточно изученными. Рассматривается роль таких факторов, как врожденные аномалии венозной стенки, инфекция, травма [22, 24], экстравазальное воздействие при синдроме выхода из грудной клетки [26]. В описываемом клиническом наблюдении можно предполагать приобретенный характер аневризмы, учитывая внезапность ее появления. Представляется наиболее вероятной роль такого патогенетического фактора, как повышение центрального венозного давления на фоне декомпенсации ХСН и легочной гипертензии. Также не исключено влияние экстравазального воздействия со стороны костных структур, поскольку шейка аневризмы была расположена в реберно-ключичном пространстве.

Описанный случай, на наш взгляд, представляет интерес в первую очередь с точки зрения возникших диагностических трудностей. Ультразвуковое дуплексное сканирование является лидирующим методом диагностики венозных аневризм [1]. Дополнительные методы визуализации, такие как КТ- и магнитно-резонансная ангиография, применяют реже для проведения дифференциальной диагностики, уточнения локализации и распространенности патологического процесса, планирования хирургической тактики [3]. Дифференциальная диагностика венозных аневризм, локализующихся в области шеи, должна проводиться с артериальными аневризмами (сонной и подключичной артерий), кавернозными гемангиомами, каротидной хемодектомой и другими опухолевидными образованиями шеи (кисты и опухоли щитовидной железы, дермоидные кисты шеи и т.д.) [1, 25]. В представленном наблюдении проведение КТ-ангиографии было связано с первоначальным предположением об артериальном характере аневризмы и планированием хирургического вмешательства. Подозрение на артериальную аневризму возникло в связи с нетипичной для венозной аневризмы локализацией и пульсирующим характером кровотока в области шейки аневризмы. Псевдоартериальный характер кровотока, вероятно, был обусловлен передаточной пульсацией со стороны подключичной артерии; дополнительная сложность была связана с фибрилляцией предсердий, затрудняющей идентификацию сердечных циклов на допплеровском спектре (см. рис. 3).

Опасность аневризм периферических вен связана с возможностью развития ВТЭО и кровотечений. Поэтому большинство авторов рассматривают хирургическое вмешательство в качестве основного метода лечения венозных аневризм [2, 3, 9], в том числе и аневризмы подключичной вены [21—23]. Стандартом хирургического лечения является открытая резекция аневризмы [4, 9, 22, 24], хотя в литературе имеются сообщения о применении эндоваскулярных процедур [21], а также комбинированного эндоваскулярного и открытого подхода [23]. Однако результаты недавно проведенного ретроспективного мультицентрового исследования показали, что хирургическое вмешательство показано прежде всего при аневризмах вен нижних конечностей, при которых риск ВТЭО значительно выше, чем при аневризмах вен верхних конечностей [6]. Выбор хирургической тактики лечения аневризм в системе верхней полой вены определяется в первую очередь симптомами, не связанными с ВТЭО, такими как боль или косметический дефект [1, 22]. В описываемом клиническом наблюдении отказ от оперативного лечения был связан не только с отсутствием ВТЭО, но и с высоким хирургическим риском, обусловленным декомпенсацией по сопутствующей патологии.

Заключение

Аневризма подключичной вены является чрезвычайно редкой диагностической находкой, которую необходимо дифференцировать с аневризмами подключичной и сонной артерий, опухолевидными образованиями шеи с привлечением разных методов визуализации. Трудности при УЗИ могут быть связаны с неоптимальной визуализацией (большие размеры аневризмы, затрудненный ультразвуковой доступ), наличием сопутствующей кардиальной патологии, влияющей на допплерографические характеристики кровотока. Прогноз при аневризме подключичной вены остается неясным, что требует динамического наблюдения за пациентами с данной патологией.

Участие авторов:

Концепция работы — Кирсанов Р.И., Куликов В.П.

Клиническое обследование пациентки — Субботин Д.Ю.

Выполнение и обработка данных инструментальных методов диагностики — Кирсанов Р.И., Петренко В.Г.

Написание текста —Кирсанов Р.И.

Редактирование — Кирсанов Р.И., Куликов В.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.