Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кривошапова К.Е.

ФГБНУ НИИ «Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»;
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

Вегнер Е.А.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

Барбараш О.Л.

Кемеровская областная клиническая больница

Феномен старческой астении у пациентов кардиохирургической клиники

Авторы:

Кривошапова К.Е., Вегнер Е.А., Барбараш О.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(1): 48‑55

Просмотров: 1299

Загрузок: 69

Как цитировать:

Кривошапова К.Е., Вегнер Е.А., Барбараш О.Л. Феномен старческой астении у пациентов кардиохирургической клиники. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(1):48‑55.
Krivoshapova KE, Vegner EA, Barbarash OL. Phenomenon of frailty in patients undergoing cardiac surgery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2020;13(1):48‑55. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20201301148

?>

Концепция синдрома старческой астении (ССА) (или хрупкости) заключается в снижении способности организма восстанавливаться после воздействия стрессовых агентов [1, 2]. Старческая астения повышает чувствительность организма к воздействию патологических факторов, так как способствует развитию множественных нарушений деятельности различных органов и систем, уменьшая физиологические резервы организма [3]. Несмотря на то что старческая астения по определению ассоциируется с преклонным возрастом, пожилой возраст не всегда сочетается с хрупкостью, так как в основе патофизиологии ССА лежит нарушение регуляции иммунной, эндокринной и метаболической систем организма, которое может встречаться среди населения и среднего возраста [4].

Поскольку главной составляющей определения старческой астении является снижение способности восстановления организма при воздействии стрессовых агентов, закономерно, что этот синдром является отягощающим фактором у пациентов, подвергающихся как плановой, так и экстренной хирургии. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются атрибутом старения организма. В связи с этим ССА у кардиохирургических больных является отражением мультиморбидности, а также дезадаптивной послеоперационной реабилитации. В настоящем обзоре приведены данные литературы, отражающие не только высокую частоту встречаемости ССА среди пациентов среднего и пожилого возраста, нуждающихся в проведении кардиохирургического вмешательства, но и значимое влияние данного синдрома на ближайший и отдаленный прогноз.

Действительно, в связи с увеличением средней продолжительности жизни населения и более высокой частотой ССЗ пациенты среднего и пожилого возраста все чаще подвергаются кардиохирургическим вмешательствам. Этому способствует и расширение возможностей оказания помощи пациентам старших возрастных групп, включая совершенствование подходов к снижению агрессивности хирургических вмешательств и обеспечение эффективных методов анестезиологической защиты. В то же время возраст считается одним из важных предикторов развития осложнений и высокой смертности хирургических пациентов [5—10].

Средний возраст пациентов, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам, по данным различных исследований, имеет широкий диапазон, что определяется различием видов хирургических вмешательств и популяцией пациентов. Так, в ретроспективное исследование, выполненное на основании баз данных ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (НЦССХ им. А.Н. Бакулева) и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (НИИ КПССЗ, Кемерово), были включены около 3000 пациентов с коронарным шунтированием (КШ) в 2014—2015 гг. Сопоставлены возрастные и анамнестические характеристики пациентов [11]. В среднем пациенты, подвергшиеся КШ в НИИ КПССЗ (Кемерово), были старше, чем в московском центре (62,5±7,8 vs 60,8±8,5 года, p=0,003). Результаты, полученные в данном исследовании, свидетельствуют о высокой степени коморбидности пациентов, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам. Частота выявления сопутствующей патологии зависит не только от возраста пациентов, но и от региональных особенностей заболеваемости населения, госпитализируемого в тот или иной кардиохирургический центр.

В другом крупном обсервационном исследовании — швейцарских ученых (с 2001 по 2011 г.) средний возраст пациентов, подвергшихся КШ (n=47 065), увеличился за период исследования с 63 до 67 лет [10]. В ретроспективном исследовании J. Carmo и соавт. [8] были изучены 240 пациентов, которые подверглись стандартной процедуре транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) в период с 2008 по 2015 г. Средний возраст больных составил 83 (78—87) года, риск периоперационной смертности по шкале EuroSCORE II — 5,0% (3,2—8,3), по шкале STS — 5,1% (3,6—7,1). В крупном систематическом обзоре исследований, опубликованных за период с 2011 по 2015 г., изучавших особенности пациентов (n=769), ранее перенесших операцию на сердце (КШ выполнено в 96% случаев) и подвергшихся TAVI по поводу симптомного тяжелого аортального стеноза, возраст пациентов изучаемой выборки варьировал от 78±3,0 до 82±5,8 года [7]. Показатели шкал STS и EuroSCORE варьировали от 4,5±3 до 14,7±12,3% и от 25,6±16,2 до 37±18% соответственно. По данным крупного обзора D.M. Holzhey и соавт. [5], средний возраст пациентов, подвергшихся шунтированию коронарных артерий через мини-доступ (MIDCAB) с 1996 по 2009 г. (n=1768), составляет 63,4±10,8 года, риск периоперационной смертности по шкале EuroSCORE — 3,8±6,2%. В другом исследовании пациенты, подвергшиеся стандартной процедуре MIDCAB за период с 1996 по 2004 г. (n=1347), имели более широкий возрастной диапазон [6]. Средний возраст больных в изучаемой выборке составил 63,2±10,7 года (от 25 до 92 лет), риск смертности по шкале EuroSCORE — 2,5±3,6%. Таким образом, результаты различных исследований свидетельствуют не только о повышении среднего возраста пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам, но и о более высоком риске периоперационной смертности пациентов пожилого возраста, что обусловлено в первую очередь выраженной коморбидностью данной категории больных.

К основным позициям, характеризующим феномен ССА, относятся две модели развития старческой астении — фенотипическая и модель накопления «дефицитов» с расчетом индекса хрупкости, — позволяющие диагностировать данный феномен [12]. Фенотипическая модель была разработана L.P. Fried и соавт. [13, 14] на основании результатов Cardiovascular Health Study — когортного исследования, включающего более 5000 пациентов в возрасте 65 лет и старше. Данная модель диагностики ССА основана на сочетании пяти критериев: непреднамеренная потеря веса минимум на 4,5 кг (10 фунтов) или более 5% от массы тела пациента за прошедший год; динамометрически доказанное снижение силы кисти (минимум на 20% от нормы в зависимости от пола и индекса массы тела (ИМТ)); выраженная слабость и повышенная утомляемость; снижение скорости передвижения на 20% и более от нормы (определяется как время ходьбы на расстояние 4,6 м (15 футов), норма рассчитывается в зависимости от пола и роста); низкий уровень физической активности (расход менее 383 ккал/нед для мужчин, менее 270 ккал/нед для женщин). При этом диагноз ССА имеет место при наличии трех и более симптомов. В случае присутствия одного или двух из них имеет место старческая преастения (состояние, предшествующее развитию старческой астении и характеризующееся наличием отдельных ее признаков, количественно недостаточных для постановки диагноза старческой астении).

Модель накопления «дефицитов», или индекса старческой астении (ИСА), была разработана K. Rockwood и соавт. [15] в рамках когортного исследования Canadian Study of Health and Aging, включающего 10 263 человека. Цель исследования — изучение эпидемиологии деменции среди жителей Канады в возрасте старше 73 лет. В 2004 г. авторами был предложен список из 70 пунктов, которые названы «дефицитами» (заболевания, симптомы и гериатрические синдромы). ИСА рассчитывается по завершении комплексной оценки как отношение имеющихся у пациента «дефицитов» к их общему числу. Чем ближе полученное значение индекса к единице, тем в большей степени выражен ССА [16].

Помимо вышеописанных традиционных методов диагностики хрупкости используются модифицированные опросники, направленные на оценку отдельных доменов хрупкости, краткая батарея тестов физической активности, различные клинические шкалы хрупкости. Вместе с тем недавно проведенный систематический обзор выявил несогласованность результатов скрининга хрупкости с помощью различных методов диагностики [17].

Наиболее чувствительным из применяемых в исследованиях способов диагностики хрупкости среди пациентов, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам, стал тест пятиметровой скорости ходьбы как наиболее достоверный показатель ССА. В результате последних исследований создаются прогностические модели, включающие различные шкалы по оценке хрупкости, инвалидности, степени кардиохирургического риска. При этом добавление в прогностическую модель показателя хрупкости, в первую очередь результатов теста пятиметровой скорости ходьбы, значимо повышает ее чувствительность и специфичность [18—21]. Так, в исследовании J. Afilalo и соавт. [21] скорость ходьбы оказалась независимым предиктором неблагоприятных исходов после кардиохирургического вмешательства. При этом каждое снижение данного показателя на 0,1 м/с приводило к увеличению риска периоперационной смертности на 11%. Еще одной из наиболее часто применяемых шкал хрупкости, входящих в прогностические модели, является модифицированный индекс хрупкости (МИХ). В настоящее время наиболее широко применяется МИХ-5, который включает в себя несколько критериев: застойную сердечную недостаточность в течение 30 дней до хирургического вмешательства; сахарный диабет; хроническую обструктивную болезнь легких или пневмонию; частично или полностью зависимое функциональное состояние, требующее дополнительной лекарственной терапии; декомпенсацию артериальной гипертензии. С учетом данных нескольких крупных клинических исследований МИХ является одним из наиболее чувствительных предикторов неблагоприятного прогноза и высокой смертности среди пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству [22—25].

Распространенность хрупкости среди пациентов, подвергающихся различным кардиохирургическим вмешательствам, по данным крупных исследований, варьирует в широких пределах. Так, в исследовании D. H. Lee и соавт. [26] из 3826 пациентов, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам, только у 157 (4,1%) больных были выявлены критерии хрупкости. В другом исследовании пациентов, подвергшихся КШ и/или протезированию клапанов сердца, с учетом данных различных шкал было обнаружено, что от 20 до 46% пациентов имели признаки ССА [27]. В проспективном исследовании J. Lytwyn и соавт. [28] с использованием трех различных методов диагностики хрупкости (модифицированные критерии L.P. Fried, краткая батарея тестов физической активности, клиническая шкала хрупкости) у пациентов, подвергшихся кардиохирургическому вмешательству, хрупкость была выявлена у 49,5, 52,6 и 31,9% пациентов соответственно. Таким образом, результаты последних крупных исследований по оценке распространенности хрупкости среди пациентов, подвергающихся различным кардиохирургическим вмешательствам, разнообразны. Одной из основных причин противоречивости данных является до сих пор неразрешенный вопрос о наиболее чувствительном и специфичном методе диагностики хрупкости. Авторы многочисленных исследований, посвященных ССА, используют различные подходы к диагностике хрупкости, при этом когорты изучаемых больных имеют разные характеристики по возрасту, полу, расе, географическим и экономическим особенностям места проживания.

Возраст, раса и этническая принадлежность, как известно, сильно влияют на результаты реваскуляризации миокарда [29, 30]. В одном из исследований было проведено слияние двух баз данных — японского (CREDO-Kyoto) и техасского института кардиологии (THIRDBase), куда вошли 15 588 пациентов, подвергшиеся КШ, проведен анализ распространенности факторов сердечно-сосудистого риска и отдаленного прогноза (период наблюдения от 3 до 5 лет) среди изучаемых больных [31]. В исследование вошли японцы, европеоиды, афроамериканцы, испанцы, американцы азиатского происхождения. В результате исследования выявлено, что пациенты из Японии были старше (>65 лет — 64,2, 45,8, 32,5, 36,4 и 40,0% соответственно), чаще курили (52,9, 47,6, 48,6, 39,4 и 17,0% соответственно) и чаще имели сахарный диабет (39,2, 26,4, 44,0, 49,4 и 30,4% соответственно). Для пациентов из США характерны инфаркт миокарда в анамнезе, почечная недостаточность, артериальная гипертония, дислипидемия. Среди американцев именно афроамериканцы значимо чаще имели сопутствующие заболевания по сравнению с представителями других этнических групп. Многососудистое поражение чаще встречалось среди японских пациентов. Несмотря на возрастные характеристики, риск отдаленной смертности был значимо ниже среди японских пациентов по сравнению с представителями других этнических групп, за исключением американцев азиатского происхождения (р<0,001). В результате данного исследования не было выявлено статистически значимой разницы в риске смертности для американцев азиатского происхождения по сравнению с японскими пациентами.

На распространенность ССА, несомненно, оказывает влияние уровень жизни населения в различных странах. Так, по данным крупного метаанализа, выявлено, что за период с 1990 по 2017 г. количество заболеваний, связанных с возрастными изменениями, значимо снизилось среди населения стран с высоким социально-демографическим индексом (СДИ) (на 31,5%), при этом наименьшее снижение было выявлено в странах с низким СДИ (на 17,8%) [32]. Выявлены наиболее часто встречаемые заболевания, связанные с возрастными изменениями, такие как ССЗ (38,4%, 95% ДИ 37,1—39,7), новообразования (22,6%, 95% ДИ 21,6—23,6), хронические респираторные заболевания (9,8%, 95% ДИ 9,1—10,4) и расстройства органов чувств (5,9%, 95% ДИ 4,3—7,7). По результатам данного исследования средняя продолжительность жизни населения в странах с высоким СДИ выше, чем в странах с низким СДИ. При этом заболевания, обусловленные возрастными изменениями, встречаются чаще среди населения развивающихся стран (высокий СДИ — 48%, СДИ выше среднего — 56%, средний СДИ — 53%, СДИ ниже среднего — 51%, низкий СДИ — 50%). Полученные в данном исследовании результаты подтверждают факт выявления преастении и астении среди населения развивающихся стран даже в средней возрастной категории.

Проведение кардиохирургических вмешательств среди пожилых пациентов необходимо, но они должны выполняться с учетом индивидуальной выраженности признаков старческой астении [33]. Так, было выявлено, что хрупкость, диагностированная с помощью различных инструментов, является прогностическим маркером высокого риска периоперационных осложнений [23—25] и однолетней смертности [34] после кардиохирургических вмешательств. Одним из первых в данной области стало исследование K. Clark и соавт. [35]. Они выявили значимую связь между низкой дооперационной скоростью ходьбы (<0,83 м/с) как критерием старческой астении и увеличением средней продолжительности пребывания пациентов в стационаре (p=0,005), а также неблагоприятным прогнозом и высоким уровнем смертности после открытых кардиохирургических операций. В исследовании D.H. Lee и соавт. [26] из 3826 пациентов, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам, только у 157 (4,1%) больных выявлены критерии хрупкости. При этом хрупкость была независимым предиктором внутрибольничной смертности (1,8, 95% ДИ 1,1—3,0) и снижения показателей средней выживаемости (1,5, 95% ДИ 1,1—2,2). В проспективном многоцентровом когортном исследовании пациентов со средним возрастом 75,9±4,4 года (34% женщин), подвергшихся КШ и/или протезированию клапанов сердца в США и Канаде, проводилось определение наличия хрупкости, инвалидности, степени кардиохирургического риска с использованием различных шкал в предоперационном периоде с последующей оценкой осложнений и исходов [27]. В результате, по данным различных шкал, обнаружено, что от 20 до 46% пациентов имели ССА. Наиболее чувствительная из используемых в исследовании шкал хрупкости — тест пятиметровой скорости ходьбы. Значение ≥6 сек оказалось наиболее достоверным показателем наличия ССА (2,63, 95% ДИ 1,17—5,90). В результате исследования создана прогностическая модель, основанная на оценке наличия хрупкости, инвалидности, степени кардиохирургического риска. При этом добавление в прогностическую модель показателей хрупкости и инвалидности значимо повышает ее чувствительность и специфичность (площадь под кривой 0,73—0,76). В другом проспективном исследовании — J. Lytwyn и соавт. [28] изучалось влияние ССА (которое оценивалось с помощью трех различных методов: модифицированные критерии L.P. Fried, краткая батарея тестов физической активности, клиническая шкала хрупкости) на однолетнюю выживаемость пациентов после кардиохирургического вмешательства. Из 188 пациентов 49,5, 52,6 и 31,9% больных были признаны хрупкими в соответствии с использованными шкалами. Средний возраст больных (из них 29,3% женщин) в изучаемой когорте — 71 год. Вероятность выживаемости на протяжении 1 года для всей изучаемой выборки больных составила 73,9%. Выявление предоперационной хрупкости было связано с 2—3,5-кратным увеличением риска смертности через 1 год после кардиохирургического вмешательства. Таким образом, дополнительная оценка предоперационной хрупкости вносит значимый вклад в прогнозирование риска неблагоприятных исходов и осложнений послеоперационного периода. Однако следует еще раз подчеркнуть, что до сих пор остается неразрешенным вопрос о наиболее чувствительном и специфичном методе диагностики хрупкости в предоперационном периоде.

По данным различных клинических исследований, одним из наиболее чувствительных и специфичных маркеров хрупкости как фактора высокого риска послеоперационных осложнений стало выявление низкой скорости ходьбы в предоперационном периоде с помощью теста пятиметровой скорости ходьбы [15—21]. В одном из ретроспективных анализов — K. Clark и соавт. [35], куда вошли 333 пациента (из общего числа 1735 пациентов), подвергшиеся кардиохирургическому вмешательству, наличие ССА связано с высоким риском периоперационных осложнений. Так, было обнаружено, что низкая скорость ходьбы (<0,83 м/с) ассоциирована с более высоким уровнем смертности после кардиохирургического вмешательства. Выявлено пропорционально большее количество летальных исходов (6,5%) в группе с самой низкой скоростью ходьбы в предоперационном периоде по сравнению с группами со средней (0,83—1 м/с) и высокой скоростью ходьбы (>1 м/с) (1,4 и 2,3% соответственно). Пациенты с низкой скоростью ходьбы значимо чаще нуждались в послеоперационной имплантации кардиостимулятора (р=0,0298). Тем не менее полученные результаты не являются статистически значимыми, вероятнее всего, из-за низкого уровня смертности (2,1%).

В другом крупном клиническом исследовании низкая скорость ходьбы также является независимым предиктором неблагоприятных исходов кардиохирургических вмешательств [21]. Операционная летальность значимо выше в группах пациентов со средней (0,83—1,0 м/с; 1,77, 95% ДИ 1,34—2,34) и низкой скоростью ходьбы (<0,83 м/с; 3,16, 95% ДИ 2,31—4,33), при этом снижение скорости ходьбы на 0,1 м/с приводит к увеличению риска смертности на 11%. Авторы исследования пришли к выводу, что предоперационный показатель скорости ходьбы может быть использован в качестве независимого предиктора неблагоприятных исходов в периоперационном периоде у кардиохирургических больных. В другом исследовании — J. Afilalo и соавт. [36], выборка которого включает 8287 пациентов (средний возраст 74 года, 32% женщин), подвергшихся кардиохирургическому вмешательству, выживаемость через 1 год составила 90% в группе с низкой скоростью ходьбы (<0,83 м/с), 95% — в группе со средней скоростью ходьбы (0,83—1,0 м/с) и 97% — в группе с высокой скоростью ходьбы (>1,0 м/с). В повторной госпитализации нуждались 45, 33 и 27% пациентов изучаемых групп соответственно (р<0,0001). В данных исследованиях низкая скорость ходьбы значимо повышала риск смертности пациентов через 30—365 дней после оперативного вмешательства, при этом снижение скорости ходьбы на 0,1 м/с приводило к двукратному повышению риска смертности. Таким образом, определение скорости ходьбы в предоперационном периоде — наиболее простой инструмент для выявления ССА и прогнозирования высокого риска развития нежелательных событий в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

В одном из исследований — Y. Imaoka и соавт. [22] проведенный многофакторный анализ показал, что высокий уровень МИХ был значимо связан с неблагоприятным прогнозом (p=0,004) и высокой смертностью среди пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству (p<0,001). В другом крупном клиническом исследовании выявлено, что уровень МИХ может быть использован в качестве инструмента для скрининга пациентов с более высоким риском развития послеоперационных осложнений [23]. Частота встречаемости таких послеоперационных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, прогрессирующая почечная недостаточность и отторжение трансплантата, была значительно выше в данном исследовании среди пациентов с высоким уровнем МИХ (0,54—0,63), подвергшихся шунтированию сосудов нижних конечностей. В обзоре клинических исследований, посвященных изучению влияния степени выраженности ССА на прогноз пациентов после различных хирургических вмешательств, выявлены статистически значимые корреляции между высоким значением МИХ и более высокими показателями послеоперационных осложнений и смертности (р<0,0001) [24, 25]. В многофакторном анализе обнаружено, что повышение МИХ более 0,27 (р=0,002) является независимым предиктором высокого риска смерти. Учитывая данные нескольких крупных клинических исследований, МИХ является одним из наиболее чувствительных предикторов неблагоприятного прогноза и высокой смертности среди пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству.

Одним из направлений в изучении влияния хрупкости на прогноз кардиохирургических пациентов является модель пациентов со стенозами аортального клапана как наиболее часто встречающаяся причина высокой смертности пожилых пациентов. Внедрение в практику TAVI как альтернативы открытой операции у пациентов с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом и высоким или промежуточным риском развития неблагоприятных событий было направлено на улучшение долгосрочного прогноза. В настоящее время проведен ряд клинических исследований, которые подчеркивают важную роль хрупкости в прогнозе пациентов, подвергшихся TAVI или хирургической замене аортального клапана (SAVR), однако внедрение в клиническую практику данного показателя ограниченно из-за отсутствия консенсуса о наиболее специфичном методе диагностики ССА. По данным исследования J. Afilalo и соавт. [2], направленного на выявление прогностической ценности семи различных шкал хрупкости после TAVI или SAVR среди 1020 пациентов со средним возрастом 82 года, распространенность ССА варьировала от 26 до 68%. Хрупкость, выявленная с помощью EFT score (четырехбалльная шкала, включающая слабость нижних конечностей, когнитивные нарушения, анемию и гипоальбуминемию), являлась наиболее чувствительным и специфичным предиктором летальности пациентов в течение 1 года наблюдения (3,72, 95% ДИ 2,54—5,45, р<0,001). Кроме того, наличие старческой астении в соответствии с EFT score являлось важным предиктором развития нежелательных событий в течение 1 года наблюдения (2,13, 95% ДИ 1,57—2,87) и 30-дневной летальности (3,29, 95% ДИ 1,73—6,26). Таким образом, старческая астения, диагностированная с помощью EFT score, является важным предиктором неблагоприятных исходов и осложнений после TAVI и SAVR.

Среди пациентов, подвергающихся TAVI, по данным различных исследований, распространенность хрупкости может достигать 63% [4, 37]. В исследовании PARTNER P. Green и соавт. [20], куда вошли 244 пациента, подвергшиеся транскатетерной имплантации аортального клапана, хрупкость в предоперационном периоде оценивалась с помощью различных маркеров (определение сывороточного альбумина, динамометрия, оценка скорости ходьбы и уровня активности с помощью опросника «Инструментальная активность в повседневной жизни»). По результатам исследования выявлено, что смертность от различных причин в течение 1 года составила 32,7% среди хрупких пациентов и 15,9% в группе сравнения (р=0,004). В течение 1 года нежелательные явления выявлены среди 50,0% хрупких пациентов и 31,5% пациентов в группе сравнения (р=0,02). В последующем было проведено аналогичное исследование — PARTNER II с большим объемом изучаемой выборки больных (n=553) [39]. Старческая астения в предоперационном периоде оценивалась с помощью ранее применяемых маркеров (сывороточный альбумин, динамометрия, скорость ходьбы, инструментальная активность в повседневной жизни). Хрупкость выявлена среди 48% пациентов. Хрупкие пациенты относились к категории более старшего возраста (85±6 vs 82±9 лет, р=0,0003), среди них чаще встречались женщины (59,7 vs 40,4%, р=0,0001), и им был присвоен наиболее высокий балл по шкале STS (11,8 vs 9,4, р=0,0001). В результате проведенного исследования выявлено, что старческая астения значимо связана с высоким риском развития геморрагических событий в интра- и раннем послеоперационном периодах (43,4 vs 27,7%, р=0,0002), а также увеличением 30-дневной (6,4 vs 1,8%, р=0,006) и однолетней летальности (33,2 vs 12,7%, р<0,0001). Значимая корреляция между ССА и однолетней летальностью сохранялась после корректировки данных по возрасту, ИМТ, полу и исходному баллу по шкале STS (3,58, 95 % ДИ 2,40—5,36, р<0,0001). Показатели предоперационной скорости ходьбы среди хрупких пациентов выросли через 30 дней (34,8 vs 41,1 м, р=0,50) и 1 год (53,9 vs 43,0 м, р=0,38) после TAVI не менее эффективно, чем в группе сравнения. Таким образом, в данном исследовании старческая астения ассоциирована с высоким уровнем смертности через 30 дней и 1 год после TAVI. Тем не менее динамика восстановления функционального статуса хрупких пациентов в послеоперационном периоде значимо не различалась. Несмотря на то что многочисленные исследования показали значимую роль хрупкости в прогнозировании неблагоприятных исходов после TAVI, до сих пор нет единого мнения в отношении наиболее эффективного метода диагностики старческой астении в реальной клинической практике [40].

В заключение данного обзора следует отметить, что среди хрупких пациентов, несомненно, чаще выявляются многочисленные фоновые заболевания, которые сопровождают ССА вследствие множественных нарушений деятельности различных органов и систем, что лежит в основе мультиморбидности данной категории пациентов. Мультиморбидность особенно важна в оценке прогноза пациентов, имеющих показания для плановых кардиохирургических операций. Так, в исследовании L. Pires Corona и соавт. [41] выявлено, что распространенность анемии значительно выше среди хрупких пациентов по сравнению с пожилым населением без ССА (24,2 и 3,8%, р<0,001). При этом наиболее низкие уровни гемоглобина коррелируют с более высоким числом выявленных критериев хрупкости фенотипической модели L.P. Fried. В другом исследовании — T. Juárez-Cedillo и соавт. [42], проведенном среди пожилого населения Мексики, выявлено, что низкий уровень гемоглобина и анемия легкой степени являются независимыми предикторами высокого риска ССА. В систематическом обзоре семи исследований [43], посвященных изучению взаимосвязи хронической болезни почек (ХБП) и ССА, обнаружена независимая корреляция между хрупкостью, ХБП и неблагоприятным прогнозом у пациентов, страдающих данными заболеваниями. Наличие ССА и ХБП независимо от других факторов, по данным систематического обзора, приводит к повышению риска смертности от различных причин. Авторы систематического обзора пришли к выводу о необходимости проведения дополнительных исследований в данной области с использованием различных критериев ССА и большего числа пациентов. Хрупкость является независимым предиктором смертности при ССЗ и встречается у 15—74% пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН), по данным различных исследований [44]. Например, по данным исследования S. Altimir и соавт. [45], хрупкость наиболее часто встречается среди пациентов, страдающих ХСН в возрасте 70 лет и старше, при этом у более молодых пациентов, страдающих ХСН, также отмечается высокий уровень распространенности ССА (53,3 vs 33,3%). Итак, согласно результатам различных клинических исследований, пациенты с ССА обладают высокой степенью коморбидности. Несомненно, что сочетание ССА с различными фоновыми заболеваниями, в том числе с анемией, ХБП и ХСН, неблагоприятно влияет на прогноз у данной категории пациентов.

Таким образом, учитывая увеличение средней продолжительности жизни населения различных стран, проблема ССА крайне актуальна. Вариабельность данных по распространенности хрупкости среди пациентов, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам, высока. В первую очередь старческая астения ухудшает качество жизни пациентов. При этом важная роль хрупкости в развитии осложнений и неблагоприятных исходов после различных кардиохирургических вмешательств доказана во многих клинических исследованиях. Но до сих пор нет единого мнения относительно наиболее точного инструмента диагностики ССА в предоперационном периоде. С учетом тенденции к увеличению частоты ССА среди пациентов, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, необходимо проведение ряда клинических исследований, направленных на разработку профилактических мер в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.

Работа выполнена при поддержке комплексной программы фундаментальных научных исследований СО РАН.

Участие авторов:

Поиск литературы с помощью системы PubMed, анализ различных литературных данных, написание статьи — К.Е. Кривошапова, Е.А. Вегнер.

Экспертиза проведенного анализа литературных данных и корректности отображения данных в статье — О.Л. Барбараш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Кривошапова К.Е. — https://orcid.org/0000-0003-2384-5682

Вегнер Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-1175-0785

Барбараш О.Л. — https://orcid.org/0000-0002-4642-3610

Автор, ответственный за переписку: Кривошапова К.Е. — ya.kristi89@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail