Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Антипов Г.Н.

Краевая клиническая больница №1 - Центр грудной хирургии, кафедра кардиологии и кардиохирургии КГМУ, Россия, Краснодар

Постол А.С.

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининградская обл., пос. Родники, Россия, ФГАОУ ВО «Балтийский Федеральный Университет им. Иммануила Канта», Калининград, Россия

Котов С.Н.

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

Макарова М.О.

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининградская обл., пос. Родники, Россия, ФГАОУ ВО «Балтийский Федеральный Университет им. Иммануила Канта», Калининград, Россия

Шнейдер Ю.А.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Калининград

Сравнение биатриальной и левопредсердной процедур «лабиринт» при сочетанных операциях на сердце

Авторы:

Антипов Г.Н., Постол А.С., Котов С.Н., Макарова М.О., Шнейдер Ю.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(1): 17‑23

Просмотров : 593

Загрузок: 19

Как цитировать:

Антипов Г.Н., Постол А.С., Котов С.Н., Макарова М.О., Шнейдер Ю.А. Сравнение биатриальной и левопредсердной процедур «лабиринт» при сочетанных операциях на сердце. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(1):17‑23.
Antipov GN, Postol AS, Kotov SN, Makarova MO, Schneider YuA. Comparison of biatrial and left atrial maze procedure in concomitant cardiac procedures. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2020;13(1):17‑23. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20201301117

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным видом тахиаритмий, значительно влияющим на качество жизни, заболеваемость и смертность [1]. Хирургическая процедура «лабиринт» (cut-and-sew) для восстановления синусового ритма, предложенная J. Cox, по сей день является «золотым стандартом» в лечении ФП [2]. В ряде современных исследований показана сопоставимая эффективность как левопредсердной (ЛП), так и биатриальной (БА) абляции [3—5]. Однако 2 недавних мета-анализа показывают, что БА абляция способствует более длительной свободе от рецидива ФП и может быть показана у пациентов с длительно персистирующей формой ФП [6, 7]. Таким образом, на настоящий момент существует два противоположных мнения касательно анатомического варианта абляции — стандартная биатриальная процедура или редуцированная схема только на левом предсердии. Основной целью нашего исследования было сравнение биатриальной схемы c левопредсердной модификацией процедуры «лабиринт».

Материал и методы

С января 2013 г. по декабрь 2018 г. в клинике выполнено 393 сочетанных вмешательства по поводу ФП и другой патологии сердца. Первой группе пациентов (до декабря 2016 г.) с целью устранения ФП выполнялась классическая процедура «лабиринт» (cut-and-sew) (217 больных). Начиная с января 2017 г. (группа 2) выполняется только левопредсердная часть классической процедуры (176 пациентов). Пациенты имели пароксизмальную, персистирующую и длительно персистирующую ФП согласно классификации Европейского общества кардиологов. Группы были сопоставимы по демографическим и клиническим характеристикам (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов Примечание. ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ЛП — левое предсердие, АГ — артериальная гипертензия, СД — сахарный диабет.
Оценивались клинические данные пациентов при выписке из стационара и через год после операции. В первой группе результаты через год оценены у 81,8% пациентов, во второй — у 67,8% больных. Первичной конечной точкой была свобода от рецидива аритмии (ФП, трепетание предсердий и предсердная тахикардия). Для мониторинга выполняли суточное холтеровское мониторирование ЭКГ. Вторичные конечные точки включали 30-дневную летальность и отдаленную выживаемость.

Показаниями к вмешательству были наличие ФП, сопутствующая кардиальная патология, неэффективность антиаритмической терапии на основании руководства HRS/EHRA/ECAS [8]. Все пациенты были оперированы доступом через срединную стернотомию в условиях нормотермического или умеренно (33—34°C) гипотермического искусственного кровообращения. Для защиты миокарда использовалась кровяная кардиоплегия Дель Нидо. Двухпредсердный лабиринт выполнялся по методике cut-and-sew с выполнением дополнительных линий в сторону фиброзных колец (ФК) трикуспидального (ТК) и митрального (МК) клапанов криоаблатором AtriCure Cryo Ice. В проекции ФК МК линии выполнялись снаружи и изнутри с обязательным поперечным наложением на коронарный синус. Связка Маршалла пересекалась диатермокоагуляцией. Левопредсердный вариант представлял собой изоляцию устьев легочных вен (box lesion) по методике cut-and-sew с выполнением дополнительных абляционных линий криоаблатором в сторону ФК МК изнутри и снаружи предсердия с поперечным наложением на венозный синус. Во всех случаях ушко левого предсердия отсекалось. Спектр сочетанных вмешательств представлен в табл. 2.

Таблица 2. Характер сочетанных вмешательств Примечание. ППС — приобретенные пороки сердца, АК — аортальный клапан, АКШ — аортокоронарное шунтирование.

В послеоперационном периоде всем пациентам в отделении реанимации назначалась инфузия кордарона в дозе 900 мг/сут. После перевода в отделение кордарон назначался по 600 мг/сут в течение 7 дней перорально, в дальнейшем — по 200 мг/сут на протяжении 3 мес. В случаях дисфункции синусового узла (синусовая брадикардия, узловой ритм) проводилась предсердная электрокардиостимуляция с последующим решением вопроса об имплантации постоянного ЭКС.

Статистический анализ

Все величины представляли как среднее ± стандартное отклонение. Для проверки статистических гипотез о виде распределения применяли критерий Шапиро—Уилка. Сравнения двух групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t-теста, для сравнения нескольких групп по качественному признаку использовали критерий хи-квадрат. Анализ кривых отдаленной выживаемости проводился с использованием метода Каплана—Мейера. Различия считали достоверными при р<0,05. Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 20.0.

Результаты

Госпитальная летальность составила 3,7% (n=8) и 2,8% (n=5) в 1 и 2 группах соответственно (р=0,642). Основной проблемой раннего послеоперационного периода была дисфункция синусового узла (СУ). Данное осложнение возникло у 161 (74,2%) и 96 (54,5%) пациентов в 1 и 2 группах соответственно (p=0,001). Имплантация постоянного ЭКС в течение периода госпитализации выполнена у 20 (9,6%) и 13 (7,6%) пациентов в обеих группах (p=0,499), в течение 12 мес после операции — у 13 (6,7%) и 4 (2,3%) пациентов соответственно (р=0,075). На момент выписки ФП отсутствовала у 81,3% пациентов в группе 1 и у 84,8% в группе 2 (p=0,786). Синусовый ритм при выписке сохранялся у 151 (72,2%) и 135 (78,9%) пациентов соответственно (р=0,133) (рис. 1).

Рис. 1. Сердечный ритм на момент выписки в зависимости от процедуры. Примечание. Здесь и на рис. 2: СР — синусовый ритм, ФП — фибрилляция предсердий, Другие Н.Р. — другие нарушения ритма и проводимости, ЭКС — постоянный электрокардиостимулятор.
Стабильный синусовый ритм через 12 мес сохраняется у 66,4% и 75,2% пациентов соответственно (р=0,172). Нарушения ритма, в том числе рецидив фибрилляции предсердий, через 12 мес наблюдались у 38 (18,2%) и 23 (13,4%) пациентов 1 и 2 группы соответственно (р=0,353). С целью выявления факторов риска развития послеоперационной дисфункции синусового узла был проведен многофакторный анализ, включающий 9 параметров: возраст, пол, функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по NYHA, длительность ФП, двухпредсердную методику, размер ЛП, размер правого предсердия, время пережатия аорты, давление в легочной артерии. На основании многофакторной логистической регрессии были выявлены два основных предиктора развития дисфункции синусового узла: применение биатриальной методики (p=0,043) и длительность ФП (p=0,031). Другие интраоперационные и интрареанимационные факторы на данном этапе не исследовались. Анализ частоты рецидива ФП в зависимости от ее вида представлен в табл. 3, 4.
Таблица 4. Послеоперационные исходы через 12 мес
Таблица 3. Непосредственные результаты Примечание. Здесь и в табл. 4: НРС — нарушения ритма сердца.

Достоверных различий в восстановлении и удержании синусового ритма в послеоперационном периоде не получено. Достоверные различия были получены при анализе времени ишемии миокарда и искусственного кровообращения. Это связано с тем, что вмешательство на правых отделах выполнялось в условиях пережатия аорты. Время искусственного кровообращения и пережатия аорты было меньше при левопредсердной абляции (табл. 5).

Таблица 5. Интраоперационные данные, осложнения и продолжительность лечения Примечание. ИМ — ишемия миокарда, ИК — искусственное кровообращение, АРО — отделение анестезиологии и реанимации, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ВАБКП — внутриаортальная баллонная контрпульсация, ОССН — острая сердечно-сосудистая недостаточность, ПОН — полиорганная недостаточность.
Отмечалась достоверная разница лишь в частоте имплантации ЭКС через 12 мес наблюдения. Этот показатель был выше в первой группе больных (рис. 2).
Рис. 2. Сердечный ритм через 12 мес после операции. Примечание. *p<0,05 достоверные различия между группами.

В отдаленном послеоперационном периоде все пациенты с тахиаритмиями (на графике входят в группу «другие нарушения ритма и проводимости») были подвергнуты инвазивному электрофизиологическому исследованию и катетерной радиочастотной абляции (РЧА) с помощью системы CARTO. Повторные РЧА по поводу тахиаритмий после различных вариантов хирургического лечения ФП выполнены у 17 (4,2%) пациентов. Детализация этих данных представлена в табл. 6.

Таблица 6. Повторные РЧА по поводу тахиаритмий после различных вариантов хирургического лечения ФП Примечание. ПРАВУТ — пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия.

При этом отмечены особенности картирования левого предсердия после хирургического лечения ФП: множественные рубцовые поля, низкая амплитуда ЭГ в предсердиях, трудность интерпретации теста entrainment (положительные результаты теста на нескольких участках), возможность существования разных кругов re-entry, возможность существования очаговых тахикардий (микро re-entry).

За госпитальный период и в течение 12 мес после операции имплантировано 50 (13%) ЭКС в обеих группах (33 (16,3%) пациента в первой группе и 17 (9,4%) больных во второй группе, р=0,145). У 40 (80%) из этих больных имеется эффективная предсердная стимуляция (режимы AAIR и DDDR). В 5 случаях выполнен upgrade (VVI аппарат имплантирован ранее при удерживании синоатриального ритма после процедуры «лабиринт», замена аппарата на DDDR). В данном случае показанием к замене стимулятора явилось наличие регулярного предсердного ритма и признаки хронотропной недостаточности. Во всех случаях после катетерной абляции был восстановлен синусовый ритм. Повторное вмешательство было выполнено не всем пациентам с рецидивом ФП по разным причинам. На момент проведения эндо-РЧА синусовый ритм был восстановлен у всех пациентов, однако дальнейшие результаты, безусловно, требуют отдаленного мониторинга.

Достоверные различия в отдаленной выживаемости отсутствовали в обеих группах (рис. 3).

Рис. 3. Отдаленная выживаемость пациентов.

Обсуждение

Общеизвестно, что методом выбора хирургического лечения ФП в настоящее время является процедура «лабиринт». При этом для достижения полной достоверной трансмуральности предпочтение должно отдаваться классической процедуре cut-and-sew. Следует отметить, что хирургическое лечение ФП не исключает развития различных видов нарушений ритма сердца, в том числе аритмогенных легочных вен, в послеоперационном периоде. Однако комбинация хирургической тактики лечения ФП и интервенционных методик обеспечивает большую свободу от ФП даже в случаях значительных структурных изменений в предсердиях.

Несмотря на высокую эффективность биатриальной процедуры, в литературе нет однозначного мнения о необходимости фрагментации правого предсердия ввиду отсутствия существенных различий в частоте восстановления синусового ритма, цереброваскулярных событий, летальности и более высокой частоты дисфункции синусового узла [3—7, 9—12]. При этом левопредсердная абляция сокращает время ИМ и ИК и снижает риск имплантации кардиостимулятора [9]. С учетом этих данных с целью минимизации травмирования предсердий и уменьшения времени процедуры хирургические манипуляции для устранения ФП могут выполняться только на ЛП [10].

В нашем исследовании на момент выписки статистически значимых отличий в свободе от ФП между группами получено не было. Также не получено значимых различий в свободе от ФП и через 12 мес наблюдения. Ряд работ также показывают отсутствие достоверной разницы между двумя методиками в различные сроки наблюдения (1 до 3 лет) [3, 11, 14, 15]. При этом коллеги из Новосибирска говорят о достоверном различии, проявляющемся спустя 5 лет наблюдения, с лучшими результатами БА абляции и считают, что адекватный отдаленный мониторинг является ключом для раскрытия потенциальных различий двух методик и предупреждения завышения показателей успеха [10]. Однако мы считаем, что необходимо помнить о методиках выполнения абляции. Зачастую в приведенных исследованиях говорится о процедуре «лабиринт IV», а максимальная трансмуральность, как известно, достигается только при методике «лабиринт III». По нашему мнению, немного некорректно сравнивать БА и ЛП абляцию, не учитывая вариант выполнения процедуры. Возможно, наши 5-летние результаты будут немного отличаться от радиочастотной и криоабляции.

Одной из основных проблем, мотивирующих выполнять биатриальную схему абляции, является трепетание предсердий. Есть данные о том, что упрощенная, левопредсердная, схема процедуры «лабиринт» сопряжена c возникновением послеоперационных тахиаритмий по типу трепетания предсердий в 8—10% случаев [13]. В нашем исследовании в первой группе было 6 (2,4%) пациентов с ТП, во второй группе — 7 (3,5%) больных (p=0,646). Всем им выполнялась РЧА в разные сроки после операции с успешным восстановлением регулярного ритма.

Одним из важных отличий между группами было достоверно меньшее количество пациентов с дисфункцией синусового узла при ЛП абляции. Так, имплантация постоянного ЭКС в течение 12 мес наблюдения потребовалась в 16,3% случаев в первой группе и у 9,6% больных во второй группе (р=0,145). Можно предполагать, что основными причинами дисфункции пейсмейкерного комплекса при биатриальной абляции являются как его непосредственная травма за счет формирования линии к верхней полой вене и линии от верхушки ушка правого предсердия по его латеральной поверхности, так и возможное повреждение артерии, питающей синусовый узел [9—10, 12].

Выводы

1. «Золотым стандартом» хирургического лечения ФП остается процедура «лабиринт III», однако ряд авторов отмечают ее отрицательные стороны: ухудшение проводящей функции ПП и более частое развитие дисфункции синусового узла.

2. Левопредсердная модификация процедуры «лабиринт» по своей эффективности сопоставима с биатриальной абляцией, менее травматична и сопровождается меньшей необходимостью в имплантации ЭКС.

3. Выполнение биатриальной методики и длительность фибрилляции предсердий являются основными предикторами развития дисфункции пейсмейкерного комплекса.

4. Эндокардиальная абляция и имплантация ЭКС — эффективные методы поддержания регулярного предсердного ритма после хирургического лечения ФП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Антипов Г. Н. — https://orcid.org/0000-0002-7704-2669

Постол А. С. — https://orcid.org/0000-0003-0983-3773

Котов С. Н. — https://orcid.org/0000-0002-4027-4159

Макарова М. О. — https://orcid.org/0000-0001-9007-5273

Шнейдер Ю. А. — https://orcid.org/0000-0002-5572-3076

Автор, ответственный за переписку: Антипов Г. Н. — e-mail: enzo17@mail.ru.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail