Быстрое развитие кардиохирургии, связанное с совершенствованием хирургической техники и внедрением современных методик, влечет за собой необходимость пересмотра устоявшихся подходов к некоторым вопросам анестезиологической тактики и искусственного кровообращения (ИК). Ранее, в эру гипотермического ИК, кардиохирургические операции ассоциировались с частыми нарушениями в системе гемостаза и большой кровопотерей [1], что традиционно влекло за собой активную гемотрансфузионную тактику для коррекции факторов свертывания и анемии. В настоящее время в связи с широким внедрением во многих клиниках нормотермической методики ИК, рутинным применением современных антифибринолитических препаратов, а также изменением подходов к инфузионной терапии и антикоагуляции исчезла необходимость в массивных трансфузиях, за исключением особых клинических ситуаций. В качестве общей тенденции отмечается значительное изменение подходов к рутинной тактике переливания компонентов крови. Были проведены многочисленные исследования, которые продемонстрировали негативные эффекты донорских препаратов крови [2, 3], в том числе их отрицательное влияние на летальность, длительность госпитализации и стоимость лечения [4]. По данным некоторых исследований [5], у кардиохирургических больных при назначении донорских компонентов крови риск смерти в течение 30 дней после операции увеличивался в 6 раз, повышался риск развития инфекционных и ишемических осложнений (инфаркт миокарда, почечная недостаточность, инсульт). Переливание крови ассоциировано с рядом рисков, связанных с гемотрансмиссивными инфекциями. Несмотря на постоянное улучшение качества очистки донорских компонентов крови, риск заражения все равно остается высоким [6, 7].

Проведенный анализ показал, что в реальной клинической практике около 80% трансфузий компонентов крови проводится необоснованно [8, 9]. Оптимизация гемотрансфузионной тактики при операциях с ИК является актуальным вопросом современной медицины и до настоящего времени привлекает активный интерес исследователей.

Цель исследования — изучить и сравнить эффективность и безопасность различных методик трансфузионной терапии при операциях с ИК.

Работа включила ретроспективное и проспективное исследования. При ретроспективном исследовании (исследование № 1) проанализировали данные 199 пациентов (157 мужчин и 42 женщины) в возрасте 58 (52; 63) лет с функциональным классом хронической сердечной недостаточности 3—4 по NYHA, оперированных в условиях ИК (длительность ИК 70 (58; 82) мин, ишемия миокарда 46 (39; 56) мин) с 2010 по 2016 г. Пациенты были разделены на три группы: 1-я группа — пациенты без трансфузии плазмы; 2-я группа — пациенты, которым переливали донорскую свежезамороженную плазму (СЗП) согласно внутреннему протоколу ведения пациентов при операциях с ИК в средней дозе 10 мл/кг; 3-я группа — пациенты, которым вводили ранее заготовленную аутоплазму и аутокровь в раннем постперфузионном периоде (табл. 1).

В обоих исследованиях группы были сравнимы по возрасту, полу, исходным эхокардиографическим данным, дооперационным показателям коагулограммы, данным биохимического и общего анализов крови, спектру выполненных оперативных вмешательств (патология клапанов сердца/аортокоронарное шунтирование), длительности ишемии миокарда и ИК.

Выполнен анализ лабораторных данных: общего и биохимического анализов крови, коагулограммы и периоперационных данных: параметры вентиляции, длительность ИВЛ, объем периоперационной кровопотери, температура тела, длительность пребывания в отделении реанимации и длительность госпитализации.

Во вторую, проспективную часть исследования (исследование № 2) были включены 53 пациента (49 мужчин и 4 женщины) в возрасте 57 (52; 63) лет, которым были выполнены различные кардиохирургические вмешательства с 2015 по 2016 г. (время ИК 70 (58; 79) мин, ишемии миокарда 43,5 (38; 57) мин). Пациенты были разделены аналогично исследованию № 1 на три группы.

Помимо анализа лабораторных данных и интраоперационных параметров, идентичного исследованию № 1, исследовали маркеры воспаления (интерлейкин-2, — 6, -10, -18, фактор некроза опухоли (IgM, IgA, IgG)) до операции, в 1-е часы после операции и на 1-е сутки после оперативного вмешательства.

Методика перфузии и анестезиологического обеспечения в исследованиях № 1 и № 2 не отличалась: индукция анестезии — мидазолом 0,1±0,02 мг/кг, пропофол 1,1±0,08 мг/кг, фентанил 7,1±0,3 мкг/кг, рокурониум 0,9±0,03 мг/кг; поддержание анестезии — севофлюран 0,7—2,4 об%, фентанил 1,9±0,3 мкг/кг/ч, пропофол по целевой концентрации 1,5±0,1 мг/мл во время ИК, рокурониум 0,3±0,03 мг/кг/ч.

Методика перфузии: объемная скорость перфузии 2,5 мин/м², непульсирующий режим, температурный режим 35,8—36,7 °С. Пациентам выполняли кровяную кардиоплегию по методике Calafiore. Первичный объем заполнения аппарата ИК был стандартным — сбалансированный коллоидный 6% раствор Тетраспан 1000 мл/Гелофузин 500 мл, Стерофундин ИЗО 250/750 мл, маннитол 15% 150 мл и 5% раствор NaHCO₃ 100 мл.

Этапы в исследовании № 1: Т0 — перед началом операции, Т1 — после введения протамина, Т2 — после перевода в ОРИТ, Т3 — через 12 ч после операции, Т4 — через 24 ч после операции.

Этапы в исследовании № 2: Т0 — перед началом операции, Т1 — после введения протамина, Т2 — через 24 ч после операции.

Статистическую обработку данных проводили при помощи программного пакета IBM SPSS Statistics 22 методами непараметрической статистики. Количественные данные представлены в виде медианы (Ме) и квартилей (25%; 75%). При проверке статистических гипотез наличие статистической значимости устанавливалось при значении р<0,05.

В исследовании № 1 при сравнении кровопотери на начало 2-х послеоперационных суток, гемогидробаланса (ГГБ), интраоперационной кровопотери и длительности ИВЛ статистически значимых различий выявлено не было (табл. 2).

На 2-е послеоперационные сутки уровень общего билирубина был достоверно выше в 3-й группе. По всем остальным показателям достоверных отличий не было.

При анализе категориальных данных выявили, что количество любых инфекционных осложнений во 2-й группе было достоверно выше (р<0,001) (табл. 4).

При анализе частоты возникновения различных нарушений ритма в послеоперационном периоде был использован статистический критерий, позволяющий проводить сравнение трех групп (критерий Краскела—Уоллиса). Достоверных отличий найдено не было (см. табл. 4). Учитывая полученную тенденцию к более редкому развитию нарушений ритма в 1-й группе, не достигающую статистической достоверности, провели парное сравнение между группами. Выявили устойчивую тенденцию к увеличению частоты развития аритмий во 2-й группе по сравнению с 1-й; 2-я и 3-я группы не отличались по частоте развития аритмий (табл. 5—7).

Во второй, проспективной, части исследования при анализе показателей общего анализа крови в 1-е послеоперационные сутки выявили более высокий уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита в 3-й группе, а средний объем эритроцита был значимо выше в 1-й группе (табл. 8).

Трансфузия свежезамороженной плазмы и донорских эритроцитов на протяжении всей истории кардиохирургии являлась неотъемлемой частью периоперационного периода, однако за последние годы клиницисты начали стремиться к ограничительной стратегии переливания донорских компонентов крови [10]. В некоторых работах [9, 11] было продемонстрировано, что гемотрансфузию часто выполняют с превышением показаний. Во многих западных и российских клиниках основной вклад в переливание донорских компонентов крови вносят собственные традиционные предпочтения хирургов [8]. Итогом многолетних исследований явилось то, что в 2017 г. европейским обществом кардиоторакальных анестезиологов были приняты рекомендации, которые ограничили переливание СЗП с профилактической целью [4]. Однако в реальной клинической практике данный ограничительный подход далеко не всегда находит поддержку оперирующих хирургов.

Результаты нашей работы показали, что у пациентов, для которых была выбрана либеральная стратегия переливания донорских компонентов крови, чаще возникали инфекционные осложнения в послеоперационном периоде. Вероятнее всего, это связано с иммуносупрессивным эффектом аллогенной крови, что особенно значимо влияет на организм после перенесенной тяжелой операции. Данные результаты соотносятся с рядом работ [12], выявивших иммуносупрессивный эффект донорской крови, приводящий в свою очередь к более частому развитию внутрибольничных инфекций у пациентов, получавших любые виды гемотрансфузий. Одна из возможных гипотез объяснения этого феномена состоит в том, что лейкоциты, присутствующие в компонентах крови, сохраняются у реципиента и вызывают снижение регуляции иммунной системы. Удаление лейкоцитов из донорских трансфузионных сред является одним из способов профилактики этого осложнения, но лейкоредукция при заготовке компонентов крови не является обязательной и общепринятой методикой [5].

Командой иммунологов было выполнено исследование на кроликах, продемонстрировавшее, что вероятная причина снижения клеточного иммунитета при переливании аллогенной крови заключается в развитии периферической анергии. Т-клетки, встречающие большие количества антигенов без костимулирующего сигнала (сигнал, который образуется при возникновении реакции антиген—антитело для клеточного звена), перестают отвечать на сигналы к этому антигену и становятся анергичными. В норме костимуляторные сигналы включают выработку провоспалительных цитокинов (ИЛ-2) или регуляторных молекул, расположенных на антигенпрезентирующих клетках (B7, дендритные клетки и макрофаги). В нашей работе мы выявили достоверное снижение ИЛ-2 на утро 1-х суток после операции в группах с переливанием как аллогенных препаратов крови, так и аутокрови. Периферическая анергия в свою очередь может быть ожидаема при условии дефицита ИЛ-2 [13].

Аллогенная трансфузия приводит к формированию второго типа иммунного ответа (гуморальный иммунитет с секрецией иммуноглобулинов), что в свою очередь подавляет первый тип иммунного ответа — клеточный иммунитет (НК-клетки, макрофаги). Эти данные позволяют объяснить парадокс, что переливание аллогенной крови стимулирует гуморальный иммунитет, но одновременно снижает клеточный иммунитет, необходимый для защиты от бактерий, вирусов и опухолевых клеток. Увеличение активности ИЛ-10/4 (иммунный ответ 2) и снижение активности ИЛ-12 (иммунный ответ 1) также приводят к нарушениям противомикробного иммунитета [14].

Было продемонстрировано, что, помимо развития инфекционных осложнений, переливание крови в кардиохирургии является предиктором развития фибрилляции предсердий [15]. Возникновение мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде приводит к увеличению смертности кардиохирургических пациентов. Риск летального исхода возрастает на 9,7% [16]. В нашей работе мы выявили увеличение частоты развития нарушений ритма у пациентов с переливанием донорских компонентов крови в послеоперационном периоде. Также было выявлено увеличение частоты нарушений ритма в группе аутокрови, а отличий между алло- и аутокомпонентами крови отмечено не было, что свидетельствуют о том, что все заготовленные донорские компоненты крови вносят вклад в развитие нарушений ритма. Появляется все больше данных о том, что увеличение частоты нарушений ритма после ИК связано с системным воспалительным ответом [17]. Уровень TNF в нашем исследовании был достоверно больше в группе с переливанием СЗП, что позволяет предположить наличие вклада системного воспалительного ответа в патогенез послеоперационной фибрилляции предсердий.

Аутокровь обладает бесспорным преимуществом перед донорской кровью. Она не депонируется, сразу включается в процесс кислородного транспорта, не вызывает нарушений в иммунной системе организма. Для достижения адекватного эффекта ее требуется меньше, чем донорской крови даже малых сроков хранения [18]. В группе аутокрови безусловными преимуществами были более высокие уровни гемоглобина и гематокрита в послеоперационном периоде. Однако было отмечено увеличение общего билирубина, что можно связать с гемолизом после переливания аутокрови, так как в процессе консервации крови эритроциты теряют свои свойства и эластичность мембраны [19]. Также в группе аутокрови чаще возникали нарушения ритма, что, по-нашему мнению, связано с активацией лейкоцитов при ее заготовке.

Преимуществом применения СЗП являлся более высокий уровень белка плазмы крови в раннем послеоперационном периоде. При этом достоверных отличий в послеоперационной кровопотере, показателях коагулограммы выявлено не было, однако риски развития инфекционных осложнений и частота нарушений ритма достоверно увеличивались в группе СЗП.

Для оптимизации стратегии переливания донорских компонентов крови необходимо дальнейшее изучение данной проблемы и разработка рациональных алгоритмов гемотрансфузии в кардиохирургической практике [20, 21].

Рутинное применение свежезамороженной плазмы в ежедневной кардиохирургической практике нецелесообразно, трансфузия данного компонента крови должна производиться по строгим показаниям. Переливание свежезамороженной плазмы приводит к увеличению послеоперационных инфекционных осложнений и способствует увеличению количества нарушений ритма у пациентов кардиохирургического профиля. Применение аутокомпонентов крови способствует более стабильному уровню гемоглобина и гематокрита у кардиохирургических пациентов, однако повышает риски развития нарушений ритма. Переливание свежезамороженной плазмы приводит к изменению иммунного ответа у кардиохирургических больных, что может оказывать неблагоприятное воздействие на течение послеоперационного периода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — ЯП., Т.В.

Сбор и обработка материала — Я.П., И.О.

Написание текста — Я.П., Т.В., И.О., М.А.

Редактирование — Т.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Киреев Я.П. — https://orcid.org/0000-0002-5389-0874

Клыпа Т.В. — https://orcid.org/0000-0002-2732-967Х; e-mail: tvklypa@gmail.com

Антонов И.О. — https://orcid.org/0000-0002-7896-6679

Кузьмин М.А. — e-mail: mishuutka@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Клыпа Т.В. — e-mail: tvklypa@gmail.com

Киреев Я.П., Клыпа Т.В., Антонов И.О., Кузьмин М.А. Анализ различных методик трансфузионной терапии при операциях с искусственным кровообращением. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):557-563. https://doi.org/10.17116/kardio201912061