Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Киреев Я.П.

ФКЦ ВМТ ФМБА России, Химки, Россия

Клыпа Т.В.

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» Федерального медико-биологического агентства, 115682, Москва, Россия

Антонов И.О.

ФНКЦ ФМБА России, Москва, Россия

Кузьмин М.А.

ФНКЦ ФМБА России, Москва, Россия

Анализ различных методик трансфузионной терапии при операциях с искусственным кровообращением

Авторы:

Киреев Я.П., Клыпа Т.В., Антонов И.О., Кузьмин М.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6): 557‑563

Просмотров: 243

Загрузок: 6

Как цитировать:

Киреев Я.П., Клыпа Т.В., Антонов И.О., Кузьмин М.А. Анализ различных методик трансфузионной терапии при операциях с искусственным кровообращением. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):557‑563.
Kireev YaP, Klypa TV, Antonov IO, Kuzmin MA. Analysis of various methods of transfusion therapy in on-pump cardiac surgery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(6):557‑563. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912061557

?>

Введение

Быстрое развитие кардиохирургии, связанное с совершенствованием хирургической техники и внедрением современных методик, влечет за собой необходимость пересмотра устоявшихся подходов к некоторым вопросам анестезиологической тактики и искусственного кровообращения (ИК). Ранее, в эру гипотермического ИК, кардиохирургические операции ассоциировались с частыми нарушениями в системе гемостаза и большой кровопотерей [1], что традиционно влекло за собой активную гемотрансфузионную тактику для коррекции факторов свертывания и анемии. В настоящее время в связи с широким внедрением во многих клиниках нормотермической методики ИК, рутинным применением современных антифибринолитических препаратов, а также изменением подходов к инфузионной терапии и антикоагуляции исчезла необходимость в массивных трансфузиях, за исключением особых клинических ситуаций. В качестве общей тенденции отмечается значительное изменение подходов к рутинной тактике переливания компонентов крови. Были проведены многочисленные исследования, которые продемонстрировали негативные эффекты донорских препаратов крови [2, 3], в том числе их отрицательное влияние на летальность, длительность госпитализации и стоимость лечения [4]. По данным некоторых исследований [5], у кардиохирургических больных при назначении донорских компонентов крови риск смерти в течение 30 дней после операции увеличивался в 6 раз, повышался риск развития инфекционных и ишемических осложнений (инфаркт миокарда, почечная недостаточность, инсульт). Переливание крови ассоциировано с рядом рисков, связанных с гемотрансмиссивными инфекциями. Несмотря на постоянное улучшение качества очистки донорских компонентов крови, риск заражения все равно остается высоким [6, 7].

Проведенный анализ показал, что в реальной клинической практике около 80% трансфузий компонентов крови проводится необоснованно [8, 9]. Оптимизация гемотрансфузионной тактики при операциях с ИК является актуальным вопросом современной медицины и до настоящего времени привлекает активный интерес исследователей.

Цель исследования — изучить и сравнить эффективность и безопасность различных методик трансфузионной терапии при операциях с ИК.

Материал и методы

Работа включила ретроспективное и проспективное исследования. При ретроспективном исследовании (исследование № 1) проанализировали данные 199 пациентов (157 мужчин и 42 женщины) в возрасте 58 (52; 63) лет с функциональным классом хронической сердечной недостаточности 3—4 по NYHA, оперированных в условиях ИК (длительность ИК 70 (58; 82) мин, ишемия миокарда 46 (39; 56) мин) с 2010 по 2016 г. Пациенты были разделены на три группы: 1-я группа — пациенты без трансфузии плазмы; 2-я группа — пациенты, которым переливали донорскую свежезамороженную плазму (СЗП) согласно внутреннему протоколу ведения пациентов при операциях с ИК в средней дозе 10 мл/кг; 3-я группа — пациенты, которым вводили ранее заготовленную аутоплазму и аутокровь в раннем постперфузионном периоде (табл. 1).

Таблица 1. Разделение на группы в исследованиях

В обоих исследованиях группы были сравнимы по возрасту, полу, исходным эхокардиографическим данным, дооперационным показателям коагулограммы, данным биохимического и общего анализов крови, спектру выполненных оперативных вмешательств (патология клапанов сердца/аортокоронарное шунтирование), длительности ишемии миокарда и ИК.

Выполнен анализ лабораторных данных: общего и биохимического анализов крови, коагулограммы и периоперационных данных: параметры вентиляции, длительность ИВЛ, объем периоперационной кровопотери, температура тела, длительность пребывания в отделении реанимации и длительность госпитализации.

Во вторую, проспективную часть исследования (исследование № 2) были включены 53 пациента (49 мужчин и 4 женщины) в возрасте 57 (52; 63) лет, которым были выполнены различные кардиохирургические вмешательства с 2015 по 2016 г. (время ИК 70 (58; 79) мин, ишемии миокарда 43,5 (38; 57) мин). Пациенты были разделены аналогично исследованию № 1 на три группы.

Помимо анализа лабораторных данных и интраоперационных параметров, идентичного исследованию № 1, исследовали маркеры воспаления (интерлейкин-2, — 6, -10, -18, фактор некроза опухоли (IgM, IgA, IgG)) до операции, в 1-е часы после операции и на 1-е сутки после оперативного вмешательства.

Методика перфузии и анестезиологического обеспечения в исследованиях № 1 и № 2 не отличалась: индукция анестезии — мидазолом 0,1±0,02 мг/кг, пропофол 1,1±0,08 мг/кг, фентанил 7,1±0,3 мкг/кг, рокурониум 0,9±0,03 мг/кг; поддержание анестезии — севофлюран 0,7—2,4 об%, фентанил 1,9±0,3 мкг/кг/ч, пропофол по целевой концентрации 1,5±0,1 мг/мл во время ИК, рокурониум 0,3±0,03 мг/кг/ч.

Методика перфузии: объемная скорость перфузии 2,5 мин/м2, непульсирующий режим, температурный режим 35,8—36,7 °С. Пациентам выполняли кровяную кардиоплегию по методике Calafiore. Первичный объем заполнения аппарата ИК был стандартным — сбалансированный коллоидный 6% раствор Тетраспан 1000 мл/Гелофузин 500 мл, Стерофундин ИЗО 250/750 мл, маннитол 15% 150 мл и 5% раствор NaHCO3 100 мл.

Этапы в исследовании № 1: Т0 — перед началом операции, Т1 — после введения протамина, Т2 — после перевода в ОРИТ, Т3 — через 12 ч после операции, Т4 — через 24 ч после операции.

Этапы в исследовании № 2: Т0 — перед началом операции, Т1 — после введения протамина, Т2 — через 24 ч после операции.

Статистическую обработку данных проводили при помощи программного пакета IBM SPSS Statistics 22 методами непараметрической статистики. Количественные данные представлены в виде медианы (Ме) и квартилей (25%; 75%). При проверке статистических гипотез наличие статистической значимости устанавливалось при значении р<0,05.

Результаты

В исследовании № 1 при сравнении кровопотери на начало 2-х послеоперационных суток, гемогидробаланса (ГГБ), интраоперационной кровопотери и длительности ИВЛ статистически значимых различий выявлено не было (табл. 2).

Таблица 2. Общеклинические данные
В биохимическом анализе крови отметили более высокие показатели общего белка и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в 1-е послеоперационные сутки во 2-й группе. Показатели гемоглобина, гематокрита, количества и среднего размера эритроцита (MCV) в ранние послеоперационные часы, 1-е и 2-е сутки были значимо выше у пациентов 3-й группы (табл. 3).
Таблица 3. Данные лабораторных исследований

На 2-е послеоперационные сутки уровень общего билирубина был достоверно выше в 3-й группе. По всем остальным показателям достоверных отличий не было.

При анализе категориальных данных выявили, что количество любых инфекционных осложнений во 2-й группе было достоверно выше (р<0,001) (табл. 4).

Таблица 4. Частота осложнений в послеоперационном периоде

При анализе частоты возникновения различных нарушений ритма в послеоперационном периоде был использован статистический критерий, позволяющий проводить сравнение трех групп (критерий Краскела—Уоллиса). Достоверных отличий найдено не было (см. табл. 4). Учитывая полученную тенденцию к более редкому развитию нарушений ритма в 1-й группе, не достигающую статистической достоверности, провели парное сравнение между группами. Выявили устойчивую тенденцию к увеличению частоты развития аритмий во 2-й группе по сравнению с 1-й; 2-я и 3-я группы не отличались по частоте развития аритмий (табл. 5—7).

Таблица 6. Частота осложнений в послеоперационном периоде в 1-й и 3-й группах
Таблица 7. Частота осложнений в послеоперационном периоде во 2-й и 3-й группах
Таблица 5. Частота осложнений в послеоперационном периоде в 1-й и 2-й группах

Во второй, проспективной, части исследования при анализе показателей общего анализа крови в 1-е послеоперационные сутки выявили более высокий уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита в 3-й группе, а средний объем эритроцита был значимо выше в 1-й группе (табл. 8).

Таблица 8. Данные лабораторных исследований
Выявлены достоверные отличия маркеров воспаления с повышением концентрации ИЛ-2, стимулирующего иммунный ответ, в ранние послеоперационные часы и противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в начале 1-х суток в 1-й группе (рис. 1, 2).
Рис. 1. Уровень интерлейкина-2.
Рис. 2. Уровень интерлейкина-10.
Во 2-й группе через 12 ч после операции была достоверно увеличена концентрация провоспалительного цитокина TNF (рис. 3).
Рис. 3. Уровень TNF.

Обсуждение

Трансфузия свежезамороженной плазмы и донорских эритроцитов на протяжении всей истории кардиохирургии являлась неотъемлемой частью периоперационного периода, однако за последние годы клиницисты начали стремиться к ограничительной стратегии переливания донорских компонентов крови [10]. В некоторых работах [9, 11] было продемонстрировано, что гемотрансфузию часто выполняют с превышением показаний. Во многих западных и российских клиниках основной вклад в переливание донорских компонентов крови вносят собственные традиционные предпочтения хирургов [8]. Итогом многолетних исследований явилось то, что в 2017 г. европейским обществом кардиоторакальных анестезиологов были приняты рекомендации, которые ограничили переливание СЗП с профилактической целью [4]. Однако в реальной клинической практике данный ограничительный подход далеко не всегда находит поддержку оперирующих хирургов.

Результаты нашей работы показали, что у пациентов, для которых была выбрана либеральная стратегия переливания донорских компонентов крови, чаще возникали инфекционные осложнения в послеоперационном периоде. Вероятнее всего, это связано с иммуносупрессивным эффектом аллогенной крови, что особенно значимо влияет на организм после перенесенной тяжелой операции. Данные результаты соотносятся с рядом работ [12], выявивших иммуносупрессивный эффект донорской крови, приводящий в свою очередь к более частому развитию внутрибольничных инфекций у пациентов, получавших любые виды гемотрансфузий. Одна из возможных гипотез объяснения этого феномена состоит в том, что лейкоциты, присутствующие в компонентах крови, сохраняются у реципиента и вызывают снижение регуляции иммунной системы. Удаление лейкоцитов из донорских трансфузионных сред является одним из способов профилактики этого осложнения, но лейкоредукция при заготовке компонентов крови не является обязательной и общепринятой методикой [5].

Командой иммунологов было выполнено исследование на кроликах, продемонстрировавшее, что вероятная причина снижения клеточного иммунитета при переливании аллогенной крови заключается в развитии периферической анергии. Т-клетки, встречающие большие количества антигенов без костимулирующего сигнала (сигнал, который образуется при возникновении реакции антиген—антитело для клеточного звена), перестают отвечать на сигналы к этому антигену и становятся анергичными. В норме костимуляторные сигналы включают выработку провоспалительных цитокинов (ИЛ-2) или регуляторных молекул, расположенных на антигенпрезентирующих клетках (B7, дендритные клетки и макрофаги). В нашей работе мы выявили достоверное снижение ИЛ-2 на утро 1-х суток после операции в группах с переливанием как аллогенных препаратов крови, так и аутокрови. Периферическая анергия в свою очередь может быть ожидаема при условии дефицита ИЛ-2 [13].

Аллогенная трансфузия приводит к формированию второго типа иммунного ответа (гуморальный иммунитет с секрецией иммуноглобулинов), что в свою очередь подавляет первый тип иммунного ответа — клеточный иммунитет (НК-клетки, макрофаги). Эти данные позволяют объяснить парадокс, что переливание аллогенной крови стимулирует гуморальный иммунитет, но одновременно снижает клеточный иммунитет, необходимый для защиты от бактерий, вирусов и опухолевых клеток. Увеличение активности ИЛ-10/4 (иммунный ответ 2) и снижение активности ИЛ-12 (иммунный ответ 1) также приводят к нарушениям противомикробного иммунитета [14].

Было продемонстрировано, что, помимо развития инфекционных осложнений, переливание крови в кардиохирургии является предиктором развития фибрилляции предсердий [15]. Возникновение мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде приводит к увеличению смертности кардиохирургических пациентов. Риск летального исхода возрастает на 9,7% [16]. В нашей работе мы выявили увеличение частоты развития нарушений ритма у пациентов с переливанием донорских компонентов крови в послеоперационном периоде. Также было выявлено увеличение частоты нарушений ритма в группе аутокрови, а отличий между алло- и аутокомпонентами крови отмечено не было, что свидетельствуют о том, что все заготовленные донорские компоненты крови вносят вклад в развитие нарушений ритма. Появляется все больше данных о том, что увеличение частоты нарушений ритма после ИК связано с системным воспалительным ответом [17]. Уровень TNF в нашем исследовании был достоверно больше в группе с переливанием СЗП, что позволяет предположить наличие вклада системного воспалительного ответа в патогенез послеоперационной фибрилляции предсердий.

Аутокровь обладает бесспорным преимуществом перед донорской кровью. Она не депонируется, сразу включается в процесс кислородного транспорта, не вызывает нарушений в иммунной системе организма. Для достижения адекватного эффекта ее требуется меньше, чем донорской крови даже малых сроков хранения [18]. В группе аутокрови безусловными преимуществами были более высокие уровни гемоглобина и гематокрита в послеоперационном периоде. Однако было отмечено увеличение общего билирубина, что можно связать с гемолизом после переливания аутокрови, так как в процессе консервации крови эритроциты теряют свои свойства и эластичность мембраны [19]. Также в группе аутокрови чаще возникали нарушения ритма, что, по-нашему мнению, связано с активацией лейкоцитов при ее заготовке.

Преимуществом применения СЗП являлся более высокий уровень белка плазмы крови в раннем послеоперационном периоде. При этом достоверных отличий в послеоперационной кровопотере, показателях коагулограммы выявлено не было, однако риски развития инфекционных осложнений и частота нарушений ритма достоверно увеличивались в группе СЗП.

Для оптимизации стратегии переливания донорских компонентов крови необходимо дальнейшее изучение данной проблемы и разработка рациональных алгоритмов гемотрансфузии в кардиохирургической практике [20, 21].

Выводы

Рутинное применение свежезамороженной плазмы в ежедневной кардиохирургической практике нецелесообразно, трансфузия данного компонента крови должна производиться по строгим показаниям. Переливание свежезамороженной плазмы приводит к увеличению послеоперационных инфекционных осложнений и способствует увеличению количества нарушений ритма у пациентов кардиохирургического профиля. Применение аутокомпонентов крови способствует более стабильному уровню гемоглобина и гематокрита у кардиохирургических пациентов, однако повышает риски развития нарушений ритма. Переливание свежезамороженной плазмы приводит к изменению иммунного ответа у кардиохирургических больных, что может оказывать неблагоприятное воздействие на течение послеоперационного периода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — ЯП., Т.В.

Сбор и обработка материала — Я.П., И.О.

Написание текста — Я.П., Т.В., И.О., М.А.

Редактирование — Т.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Киреев Я.П. — https://orcid.org/0000-0002-5389-0874

Клыпа Т.В. — https://orcid.org/0000-0002-2732-967Х; e-mail: tvklypa@gmail.com

Антонов И.О. — https://orcid.org/0000-0002-7896-6679

Кузьмин М.А. — e-mail: mishuutka@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Клыпа Т.В. — e-mail: tvklypa@gmail.com

Киреев Я.П., Клыпа Т.В., Антонов И.О., Кузьмин М.А. Анализ различных методик трансфузионной терапии при операциях с искусственным кровообращением. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):557-563. https://doi.org/10.17116/kardio201912061

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail