Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чарчян Э.Р.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Брешенков Д.Г.

Отделение кардиохирургическое Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Москва, Россия

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Миниинвазивный подход в хирургии грудной аорты: опыт одного центра

Авторы:

Чарчян Э.Р., Брешенков Д.Г., Белов Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6): 522‑535

Просмотров: 1448

Загрузок: 43

Как цитировать:

Чарчян Э.Р., Брешенков Д.Г., Белов Ю.В. Миниинвазивный подход в хирургии грудной аорты: опыт одного центра. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):522‑535.
Charchian ÉR, Breshenkov DG, Belov IuV. Minimally invasive approach in thoracic aortic surgery: a single center experience. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(6):522‑535. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912061522

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:80029:"

Введение

На протяжении развития кардиохирургии полная продольная стернотомия оставалась универсальным доступом при вмешательствах на грудной аорте с превосходными непосредственными и отдаленными результатами. Однако за последнее десятилетие в хирургии прослеживается сдвиг парадигмы в сторону миниинвазивного подхода, что делает его весьма популярным. Не обошла стороной данная тенденция и специалистов в области кардиохирургии. Обусловлено это в первую очередь желанием экстраполировать доказанные в других областях преимущества операций из минидоступа, в частности снижение хирургической травмы, болевого синдрома и короткие сроки реабилитации. К примеру, в ежегодном докладе German Heart Surgery Report за 2016 г. более 43% вмешательств на митральном клапане и до 60% — на аортальном клапане выполнено с использованием малотравматичных технологий, что доказывает признание их среди специалистов ввиду определенных преимуществ [1]. Изначально бурный энтузиазм к миниинвазивной хирургии останавливали опасения относительно ухудшения экспозиции рабочего поля при сложных вмешательствах, увеличения времени искусственного кровообращения, ишемии миокарда и тем самым увеличение рисков для пациента. Однако благодаря инновациям в методах перфузии, совершенствованию предоперационной диагностики и планирования, а также разработке специализированных хирургических инструментов и оборудования в совокупности с накопленным опытом у кардиохирургов появился необходимый ресурс и методы реализации миниинвазивной хирургической философии.

Несмотря на значительную распространенность этих операций, доля вмешательств из минидоступа составляет малую часть от всего объема операций на сердце, однако рост доказательной базы может побудить хирургов к использованию малотравматичных технологий с целью улучшения результатов. В литературе [8—12] представлено недостаточное количество данных о результатах рандомизированных исследований вмешательств на грудной аорте из минидоступа, однако экстраполяция результатов операций на аортальном и митральном клапанах показывает потенциальные преимущества в виде значительно более короткого времени госпитализации и восстановления пациента. Также стоит отметить снижение частоты таких значимых осложнений, как послеоперационный инфаркт миокарда, инсульт [11], фибрилляция предсердий [13]. В крупных исследованиях [12—14] пациенты после протезирования аортального клапана из минидоступа достоверно реже требовали переливания компонентов крови, обезболивания опиоидными анальгетиками, пролонгированной ИВЛ. Многие авторы, как и следовало ожидать, докладывают о большей удовлетворенности пациента косметическим эффектом, снижением ограничений в физической нагрузке и отсутствием болевого синдрома, зачастую связанного с доступом. Таким образом, учитывая перечисленные преимущества минидоступов, догма в отношении единственного возможного доступа в виде срединной стернотомии в хирургии грудной аорты в современном кардиохирургическом сообществе ставится под сомнение. Тем не менее остаются нерешенные проблемы, связанные с экспозицией, использованием специального инструментария, возможным увеличением времени интраоперационных показателей, а также необходимостью тщательного гемостаза и определения строгого алгоритма хирургического вмешательства.

Цель данного исследования — описание современных тенденций в хирургии грудной аорты в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с момента появления миниинвазивного подхода до настоящего времени, анализ существующих миниинвазивных технологий с точки зрения выбора пациента, возможных ограничений использования методики, стратегии канюляции и интраоперационной защиты органов, а также оценка результатов этого подхода.

Материал и методы

Первая операция на восходящем отделе аорты из J-образной министернотомии в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского была выполнена в марте 2016 г. [15], а первое вмешательство на дуге аорты из минидоступа — в октябре 2017 г. [16]. С тех пор показания для подобных вмешательств расширялись, а процент выполненных операций из минидоступа рос и к июню 2019 г. составил 41,8% от всех вмешательств на грудной аорте, выполненных с 2016 г. Всего с 2016 г. выполнено 325 операций при патологии корня, восходящего отдела и дуги аорты, из них миниинвазивный подход применен у 136 пациентов (рис. 1),

Рис. 1. Рост доли миниинвазивных вмешательств.
тогда как число пациентов с изолированной патологией корня и восходящего отдела аорты составило 151.

В сентябре 2016 г. мы уже докладывали о нашем первом опыте использования минидоступа в хирургии корня и восходящего отдела аорты с сопоставимыми с традиционным подходом хирургическими результатами в отношении летальности и интраоперационных показателей. Исследование также показало определенные преимущества министернотомии в раннем послеоперационном периоде в виде снижения болевого синдрома, длительности ИВЛ и более быстрой реабилитации пациента [15].

С накоплением опыта бригады сменился подход в отношении пациентов с распространением патологии на дугу аорты и сочетанным поражением атриовентрикулярных клапанов. На рис. 2 видно,

Рис. 2. Структура миниинвазивных вмешательств.
что в сравнении с 2016 г. увеличилась доля реконструктивных операций на дуге аорты и двухклапанных коррекций (2016 г. — 6,5%; 2017 г. — 34,5%; 2018 г. — 48%).

На этапе предоперационной подготовки всем пациентам проводилась МСКТ грудной клетки с внутривенным контрастированием и кардиосинхронизацией с целью оценки морфологии и размеров структур корня, восходящего отдела и дуги аорты, анатомического взаимоотношения структур сердца, грудной аорты и грудной клетки с определением геометрических показателей между ними (угол между плоскостью фиброзного кольца аортального клапана (ФКАК) и плоскостью грудины, угол между осью корня аорты и плоскостью грудины). Оценивались выраженность кальциноза стенки аорты, ФКАК и его переход на другие структуры, состояние аорто-подвздошного сегмента для определения возможности периферической канюляции, планирования объема вмешательства, а также определения вероятного удобства выполнения вмешательства. Также стандартный протокол предоперационной подготовки включал коронарную ангиографию пациентам с клинической картиной ИБС и больным старше 40 лет, трансторакальную эхокардиографию, дуплексное сканирование периферических артерий и вен и комплекс лабораторных исследований.

Для ретроспективного анализа отобраны 136 пациентов с патологией аортального клапана и грудной аорты, подвергшихся миниинвазивному хирургическому лечению. Предоперационные характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Предоперационные характеристики пациентов Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ФВ — фракция выброса, ХБП — хроническая болезнь почек, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
Выборка включала 7 (5,1%) пациентов с изолированным пороком аортального клапана (АоК), 85 (62,5%) больных с изолированной патологией корня и восходящего отдела аорты, 31 (22,7%) пациента с сочетанной патологией дуги аорты. Сочетанная коррекция митрального клапана проводилась 13 (9,5%) пациентам. Были проанализированы интраоперационные и ранние послеоперационные результаты. Подробно описана хирургическая техника вмешательств, а также альтернативные варианты, согласно данным мировой литературы.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного обеспечения GraphPad Prism 7.00 и MS Excel 14.0.

Выбор метода министернотомии

В литературе описан ряд минидоступов для выполнения вмешательств на сердце и грудной аорте (правосторонняя миниторакотомия [17], поперечная стернотомия [18], парастернальные доступы [2] и др.). Однако наиболее распространенным миниинвазивным доступом при патологии грудной аорты и АоК является частичная верхнесрединная министернотомия. Также среди хирургов пользуется популярностью Т-образная верхнесрединная министернотомия [19], которая зачастую применяется при сочетанных вмешательствах на митральном клапане, дуге аорты, а также рутинно при патологии восходящего отдела аорты. Стоит выделить еще один альтернативный доступ — L-образную верхнесрединную министернотомию, которая, по данным многих авторов, является оптимальной для доступа к дуге аорты. К примеру, первое вмешательство на дуге аорты было выполнено L. Svensson и соавт. [5] в 2001 г. именно из данного доступа. Нижнесрединные стернотомии применяются в основном в случае доступа к атриовентрикулярным клапанам, при реваскуляризации миокарда, доступе к камерам сердца, а также в случае низкорасположенной восходящей аорты.

При выборе межреберья мнение хирургов также разнится от III до V промежутка. Однако, исходя из нашей практики, оптимальным является четвертое межреберье, а основные неудобства и плохая экспозиция рабочего поля связаны в первую очередь с локализацией и размером кожного разреза. Вопрос о размере кожного разреза до сих пор остается актуальным, ведь одним из явных преимуществ минидоступа (в первую очередь для пациента) является его эстетичность. В данном вопросе и кроется суть миниинвазивной философии, где перед хирургом встает выбор: снижение травматичности при снижении удобства и ограничении экспозиции рабочего поля или хорошая экспозиция и комфорт при увеличении размера кожного разреза. Оптимальный подход еще не определен, поэтому мы также постарались спрогнозировать планируемое удобство в ране в зависимости от длины кожного разреза и КТ-анатомии пациента.

Из J-образной министернотомии в четвертое межреберье (рис. 3,)

Рис. 3. J-образная министернотомия. Рис. 3. J-образная министернотомия.
возможно выполнение практически всего спектра вмешательств на грудной аорте и сердце [33]. Как видно из табл. 2, основная
Таблица 2. Структура миниинвазивных вмешательств на грудной аорте Примечание. ПВА — протезирование восходящей аорты, БЦВ — брахиоцефальные ветви, ПлМК — пластика митрального клапана, ПМК — протезирование митрального клапана.
часть хирургической активности в нашем центре представлена реконструктивными операциями на корне и восходящем отделе аорты — 117 (86%) вмешательств (рис. 4,).
Рис. 4. Экспозиция аортального клапана при операции David из минидоступа. Рис. 4. Экспозиция аортального клапана при операции David из минидоступа.
В 31 (22,8%) случае выполнялась реконструкция дуги аорты. В 13 (8,8%) случаях выполнены сочетанные вмешательства на митральном клапане (МК) и восходящем отделе аорты. В случае повторного доступа предпочтение отдавалось T-образной министернотомии в четвертое межреберье (3,6%).

Техника министернотомии

Важным условием успешного выполнения любого миниинвазивного вмешательства является обеспечение надежной дефибрилляции сердца. Ввиду невозможности прямой дефибрилляции электродами-«ложками», единственным возможным методом является наружная дефибрилляция с использованием наружных электродов-пластин.

Таким образом, перед обработкой операционного поля необходимо разместить на теле пациента электроды-пластины для дефибрилляции.

После обработки операционного поля необходимо определить костные ориентиры (рукоятку грудины, яремную вырезку и мечевидный отросток и разметить срединную линию грудины), пальпаторно определить четвертое межреберье. Отсчет удобнее всего выполнять, начиная со второго межреберья, которое обычно располагается ниже уровня угла грудины (сочленение рукоятки и тела грудины), в котором обычно располагается головка II ребра.

Следующим этапом проводится локация кожного разреза. Длина и место кожного разреза относительно яремной вырезки напрямую зависят от объема выполняемого вмешательства. Стоит отметить, что мобильность тканей в области верхнего и нижнего краев раны значимо отличается. В области рукоятки грудины ткани подвижны, и тщательной мобилизацией ретрактором можно обеспечить должную экспозицию, тогда как в области нижнего края разреза из-за оставшегося сохранного тела грудины ткань практически не мобильна. При вмешательстве на АоК, корне и восходящем отделе аорты разрез минимальный (до 6 см), а отступ от яремной вырезки максимальный (обычно от уровня II до уровня IV ребра) (рис. 5, а,).

Рис. 5. Этапы J-образной верхнесрединной министернотомии. Рис. 5. Этапы J-образной верхнесрединной министернотомии.
Однако необходимо всегда учитывать данные МСКТ-планирования и анатомо-топографических особенностей конкретного пациента. В случае долихоморфного строения грудной клетки пациента отмечается большой размер межреберных промежутков, а расстояние между II и IV ребром может достигать 8—10 см, что особенно характерно для пациентов с синдромом Марфана. Еще одними важными моментами являются расстояние от яремной вырезки до ФКАК и наличие у пациента длинной тубулярной части восходящего отдела аорты, которые, по нашим данным, являются одними из основных факторов, влияющих на определение кожного разреза и удобство рабочего поля. Таким образом, для предупреждения возможных осложнений, связанных с плохой экспозицией, у данной группы пациентов кожный разрез может быть увеличен до 7—8 см, а локация кожного разреза должна проводиться строго в соответствии с данными МСКТ. При необходимости вмешательства на дуге аорты кожный разрез необходимо продлевать (до 7 см) на 1 см вверх к яремной вырезке для обеспечения оптимальной экспозиции брахиоцефальных ветвей и области дистального анастомоза (рис. 5, а,).

После выполнения кожного разреза ткани подкожной жировой клетчатки (ПЖК) разделяются с помощью электрокоагулятора до уровня собственной фасции груди. Далее пальпаторно во втором межреберье определяется средняя линия и точечно отмечается электрокоагулятором до уровня надкостницы. Далее при выделении яремной вырезки необходимо помнить о возможном нахождении там поперечной венозной дуги, которую стоит визуализировать и лигировать/коагулировать заранее, чтобы избежать неприятного кровотечения на этапе мобилизации и подготовки яремной вырезки. Для удобства и более простого выполнения стернотомии необходимо электрокоагулятором под визуальным контролем пересечь межключичную и частично ключично-грудинную связку и соединить точку средней линии на уровне второго межреберья и серединой яремной вырезки. Стандартно пальцем мобилизуются ткани переднего средостения в области рукоятки грудины.

Для обеспечения мобильности и снижения тракционной травмы тканей ранорасширителем некоторые авторы предлагают мобилизовать по окружности ПЖК [20]. В нашем опыте большинству пациентов была выполнена частичная мобилизация большой грудной мышцы в пределах 2 см (рис. 5, б,) ввиду того, что данная методика исключает возможность образования послеоперационных гематом, сером и других местных осложнений. После мобилизации краев большой грудной мышцы электрокоагулятором прецизионно мобилизуются в четвертом межреберье до края грудины и прилежащие ткани для предупреждения травмы внутренней грудной артерии, плевральной полости и легкого. Проекция костного распила размечается электрокоагулятором в форме буквы «J». Проекция распила должна быть выполнена строго по срединной линии, в противном случае при несимметрично выполненной стернотомии существует высокий риск поперечного перелома грудины даже в сравнении с полной срединной стернотомией. Перед стернотомией анестезиолог прекращает вентиляцию для предупреждения травмы плевральной полости и легкого. Стернотом вводится в область яремной вырезки, и выполняется тракция вверх в целях предупреждения возможной травмы безымянной вены, брахиоцефального ствола, перикарда и структур сердца. Затем одним движением стернотома выполняется стернотомия по намеченной проекции с последовательной тракцией мягких тканей ассистентом по ходу движения стернотома. Для выполнения министернотомии может быть использован обычный стернотом (рис. 5, в,). Однако многие авторы [21] предпочитают использовать осциллирующую пилу или комбинацию с этапным распилом, где осциллирующая пила используется для распила правой половины грудины. Далее выполняется стандартная процедура гемостаза тканей грудины (рис. 5, г,). При выполнении гемостаза следует избегать чрезмерной термической травмы от коагулятора и использования воска без показаний, что является важным фактором предупреждения развития инфекционных осложнений [22]. На этапе установки ретрактора анестезиолог должен обеспечить адекватную миорелаксацию, а разведение ранорасширителя должно быть плавным и постепенным, что предупредит переломы грудины, деформацию реберно-позвоночных суставов и тем самым выраженный болевой синдром после операции (рис. 5, г,).

Тактика канюляции

При вмешательствах на грудной аорте существует множество альтернативных стратегий канюляции, поэтому «золотого стандарта» в данном вопросе не определено. Многие авторы [23] стараются избегать канюляции бедренных сосудов ввиду потенциальных специфических проблем, связанных с бедренным доступом (лимфорея, травма бедренного нерва, инфекционные осложнения), и отдают предпочтение центральной канюляции и канюляции правой подключичной артерии в качестве артериального доступа. Что касается венозной магистрали, то здесь предпочтение отдается центральной канюляции правого предсердия плоской двухуровневой канюлей, обеспечивающей определенный комфорт в ране. При повторных доступах и вмешательствах на дуге аорты в целях улучшения экспозиции и определенного комфорта в ране предпочтение отдается канюляции правого предсердия канюлей, проведенной через общую бедренную вену под контролем чреспищеводной эхокардиографии. В большинстве случаев мы используем периферическую канюляцию с целью минимизации кожного разреза и обеспечения удобства рабочего поля при отсутствии противопоказаний: общая бедренная артерия (рис. 6, б,)

Рис. 6. Методы канюляции при миниинвазивном подходе в лечении патологии грудной аорты. Рис. 6. Методы канюляции при миниинвазивном подходе в лечении патологии грудной аорты.
при патологии корня и восходящего отдела аорты, правая подключичная артерия при планируемом вмешательстве на дуге аорты (с обязательным боковым отводом от основной магистрали для обеспечения бигемисферальной селективной перфузии головного мозга) (рис. 6, в,). В случае изолированной патологии АоК предпочтение отдаем центральной канюляции, в некоторых случаях (выраженный кальциноз, интрамуральная гематома) возможна канюляция брахиоцефального ствола. Для венозной канюляции в большинстве случаев используем периферическую канюляцию правого предсердия через общую бедренную вену. Достойной альтернативой данному методу служит центральная канюляция правого предсердия плоской двухуровневой канюлей (рис. 6, а,). В случаях планируемого вмешательства на атриовентрикулярных клапанах и доступа к камерам сердца используем двухуровневую канюлю Carpantier для периферической канюляции, а полые вены обходим тесьмой и берем на турникеты после начала ИК.

Экспозиция рабочего поля

Хорошая экспозиция рабочего поля — залог успеха миниинвазивного вмешательства. После гемостаза тканей грудины продольно электрокоагулятором рассекаем ткани переднего средостения (жировая клетчатка, тимус). Последние при необходимости частично удаляются. Перикард вскрываем продольно электрокоагулятором под визуальным контролем до уровня проекции устья правой коронарной артерии. От тканей перикарда мобилизуем тубулярную часть аорты по окружности, безымянную вену мобилизуем и при необходимости берем на тесьму-держалку.

Перикард с обеих сторон подшиваем двумя П-образными швами-держалками и подтягиваем их максимально вверх под контролем гемодинамики анестезиологом, фиксируем к операционному белью и подводим под рабочие части ранорасширителя. Этот прием позволяет вывести основание сердца, аорту и прилежащие структуры сердца кверху и тем самым обеспечивает комфортную экспозицию в ране.

Дренирование левого желудочка (ЛЖ) проводим стандартно через правую верхнюю легочную вену. Для предупреждения травмы сердца и эпизодов нестабильной гемодинамики во время постановки дренажа ЛЖ эту манипуляцию целесообразно проводить после начала ИК и декомпрессии левых отделов сердца.

Одной из основных проблем любого миниинвазивного вмешательства является отсутствие возможности адекватной эвакуации воздуха после снятия зажима с аорты. Профилактика эмболических осложнений до вскрытия полостей сердца крайне важна, так как ввиду ограниченного рабочего поля эвакуация оставшегося в полостях сердца воздуха путем механических компрессий сердца практически невозможна. Таким образом, протокольно проводим постоянную инсуффляцию углекислого газа со скоростью 5 л/мин через гибкий катетер, проведенный непосредственно в операционное поле через верхний угол раны или через загрудинное пространство в месте стояния будущего медиастинального дренажа. Кроме того, используем стандартные методики эвакуации воздуха, применяемые при обычном доступе: положение антитренделенбурга, заполнение камер сердца кровью перед наложением последних швов атриотомии/аортотомии, дренирование корня аорты через кардиоплегическую канюлю или пункцию протеза аорты.

Хирургическое вмешательство

Операция проводится стандартно в зависимости от патологии. Стоит отметить, что ввиду ограниченного рабочего поля во время основного этапа в ране может находиться лимитированное количество инструментов, что зачастую сильно затрудняет работу ассистентов. Манипуляции в ране в основном выполняются хирургом. Эти технические обстоятельства требуют обеспечения экспозиции путем наложения хирургом швов-держалок в определенных точках, отработанного алгоритма тракций сосудистого протеза и анатомических структур, а также слаженной работы ассистентов. Следует также помнить о прецизионности выполнения хирургических процедур в труднодоступных зонах ввиду того, что после пуска кровотока гемостаз в этих зонах может вызвать значительные трудности и потребовать повторного наложения зажима или конверсии в полную срединную стернотомию.

Дренирование, проведение электродов

После выполнения всей реконструкции и эвакуации воздуха до снятия зажима к передней стенке правого желудочка подшиваем электроды для наружной временной эпикардиальной кардиостимуляции. Эту процедуру выполняем на этапе пережатия аорты, пока правый желудочек пустой и мобильный, что позволяет подшить электроды на достаточном расстоянии друг от друга и проконтролировать возможные источники кровотечения. Электроды подшиваем и выводим на кожу парастернально на уровне четвертого межреберья в проекции J-распила грудины. Также на этом этапе эвакуируем всю кровь из перикарда и в стандартной позиции устанавливаем силиконовый перикардиальный дренаж 24 Fr, который под визуальным контролем после тракции сердца каудально позиционируем под диафрагмальную поверхность сердца. После этого зажим с аорты снимаем и проводим окончательный гемостаз.

В случае фибрилляции желудочков сердца проводится дефибрилляция установленными заранее наружными пластинами. В противном случае, или если дефибрилляция безуспешна, можно воспользоваться стерильными ручными наружными электродами стандартного дефибриллятора.

Медиастинальный силиконовый дренаж 24 Fr проводим стандартно в загрудинное пространство с особой деликатностью и осторожностью во избежание возможной травмы тканей при помощи длинного зажима по типу Шамли. В литературе [2, 4, 10] описано множество альтернативных методик дренирования при миниинвазивных вмешательствах: через правую плевральную полость, через яремную вырезку, через парастернальное пространство и др. Однако единый «золотой стандарт» до настоящего времени не определен. В своем опыте у большинства пациентов мы использовали стандартную методику с минимальным количеством осложнений, связанных с проведением дренажей и дренированием. У 18% пациентов дренирование осуществлялось через правую плевральную полость и лишь у 5 больных— через яремную вырезку.

Результаты

Первое в нашем центре миниинвазивное вмешательство на корне и восходящем отделе аорты было выполнено в марте 2016 г. [16]. С момента первой операции по настоящее время прооперированы 136 пациентов с патологией грудной аорты и применением миниинвазивного подхода. Спектр вмешательств представлен в табл. 2. Большую часть (86%) занимают вмешательства на корне и восходящем отделе аорты. Отдельно стоит отметить, что в 39% случаев выполнялись клапаносберегающие вмешательства, включая операцию David у 31 (62%) пациента. Подобная операция требует отработанного протокола и определенного хирургического опыта выполнения миниинвазивных вмешательств. При реконструкции МК выполнялся доступ по Guiraudon через крышу левого предсердия [24]. В 75% случаев при необходимости коррекции патологии МК выполнялась пластика клапана. Вмешательства на дуге аорты выполнялись в условиях антеградной бигемисферальной перфузии головного мозга, умеренной гипотермии 26—28 °С и циркуляторного ареста, время которого составило 18,7±4 и 53±7 мин для операции по методике Hemiarch и полной замены дуги соответственно. Для защиты головного и спинного мозга, висцеральных органов стандартно использовался отработанный и описанный в более ранних публикациях протокол [25].

Интраоперационные параметры и ранние послеоперационные результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Интраоперационные и ранние послеоперационные результаты
Средний возраст пациентов составил 44,4±14,5 года (от 29 до 85 лет). В 28 (21%) случаях миниинвазивное вмешательство выполнялось у женщин, в 108 (79%) — у мужчин. Время И.К. и пережатия аорты составило 98,7±36,9 и 79,6±27,5 мин для пациентов с вмешательством на корне и восходящем отделе аорты и 178±78 и 116±41 мин для пациентов с вмешательством на дуге аорты соответственно. Объем интраоперационной кровопотери и кровопотери по дренажам в течение 2 сут после операции составил 710±171 и 388±96 мл соответственно. Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила 1,8±0,6 сут. Средняя продолжительность ИВЛ — 7±1,9 ч. В 3 (2,2%) случаях наблюдалась дыхательная недостаточность, потребовавшая продленной ИВЛ. Средний послеоперационный койко-день в отделении составил 8±3,6 сут.

Летальность и ранние послеоперационные осложнения

В 2 (1,4%) случаях потребовалась интраоперационная конверсия в полную стернотомию ввиду необходимости реваскуляризации бассейна правой коронарной артерии. В 4 (2,9%) случаях была выполнена рестернотомия по причине послеоперационного кровотечения, из которых в 2 случаях потребовалась конверсия в полную стернотомию. Госпитальная летальность составила 1,4% (n=2). У 1 пациента через 7 мес развился сепсис с явлениями полиорганной недостаточности на фоне инфекционного эндокардита аортального клапана, что привело к летальному исходу. Неврологических событий, острой почечной недостаточности, потребовавшей гемодиализа, в госпитальном периоде не отмечалось. У 5 (3,6%) пациентов была диагностирована подострая тампонада сердца, потребовавшая дренирования полости перикарда лишь у 2 (1,4%). У 4 (2,9%) больных развилась глубокая стернальная инфекция, которая потребовала повторного остеосинтеза грудины у 2. У 7 (4,4%) пациентов наблюдались специфические осложнения доступа к бедренным сосудам, потребовавшие ревизии послеоперационной раны: лимфорея у 3, компрессия бедренного нерва у 4 (см. табл. 3). 30-дневная выживаемость составила 98,5%.

Обсуждение

Развитие миниинвазивной хирургии аорты началось с операций на аортальном клапане. Kumar и соавт. впервые сообщили об успешном протезировании аортального клапана из правосторонней передней миниторакотомии в 1993 г. Авторами [2] были представлены 2 молодые пациентки 20 и 25 лет с изолированным стенозом аортального клапана, которым с целью косметического эффекта кожный разрез выполнялся в субмаммарной борозде. В 90-х годах появились сообщения о замене аортального клапана у 25 пациентов из правостороннего парастернального доступа размером до 10 см, который выполнялся от нижнего края II до верхнего края V ребер с полным пересечением головок III и IV ребер. Тогда же впервые была применена канюляция бедренных сосудов для искусственного кровообращения [3]. Первое отечественное сообщение о протезировании аортального клапана из минидоступа было опубликовано в 1998 г. Ю.В. Беловым и соавт. [18], которые в качестве доступа использовали поперечную стернотомию в третье межреберье. Верхнесрединная J-министернотомия в четвертом межреберье впервые была применена L. Svensson и соавт. [5] в 1997 г. для вмешательств на аортальном клапане, корне аорты, митральном клапане, при ритм-конвертирующих вмешательствах. Данная статья стала настоящим прорывом в обществе сторонников миниинвазивного подхода. Автор подробно описал применение j-, J-, C-, L-министернотомий, стратегию канюляции, доступы к клапанам в зависимости от объема вмешательства, возможность выделения левой и правой внутренних грудных артерий и коронарного шунтирования, а также обозначил определенные преимущества каждого из доступов. По мере накопления опыта и совершенствования методики миниинвазивные вмешательства полностью охватили хирургию корня и восходящего отдела аорты. Так, L. Sun и соавт. [4] в 2000 г. представили ретроспективное сравнение группы из 8 пациентов с синдромом Марфана, которым выполнялась операция Bentall—De Bono из верхнесрединной министернотомии с группой стандартной стернотомии. Исследование показало потенциальные преимущества минидоступа в виде снижения кровопотери, болевого синдрома, улучшения функции легких, удовлетворенности пациента косметическим результатом. Стоит отметить, что во всех предыдущих сообщениях авторы отмечают возможность вмешательства на дуге аорты из министернотомии. Однако первое сообщение датируется 2001 г., когда L. Svensson и соавт. [5] описали 3 случая успешных операций «хобота слона», выполненных из мини-J-стернотомии.

В 2003 г. Общество торакальных хирургов (STS) [6] определило термин «миниинвазивная кардиохирургия» как «любая процедура, выполняемая без применения искусственного кровообращения и полной стернотомии в качестве доступа». Однако можно выделить лишь единичные операции, попадающие под эти критерии (транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI), реваскуляризация миокарда из миниторакотомии (MIDCAB, TECAB). Таким образом, в 2008 г. Американская ассоциация кардиологов пересмотрела это определение как «операция, выполненная из минимального разреза на грудной клетке, исключающая полную стернотомию» [7]. Исходя из этого, к миниинвазивной кардиохирургии следует относить неспецифические вмешательства на сердце, в первую очередь концепцию стремления минимизировать объем хирургической травмы во время операции с целью улучшения результата, быстрой реабилитации в соответствии с желанием и удовлетворенностью пациента. Несмотря на распространенность подобных операций, доля миниинвазивных вмешательств составляет малую часть от всего объема операций на сердце. Однако рост доказательной базы преимуществ операций из минидоступа может побудить хирургов к использованию малотравматичных технологий с целью улучшения не только косметических результатов, но и клинических исходов.

Согласно данным самого крупного на сегодняшний день систематического обзора Cochrane Library 2017 г. [26], основанного на данных 7 проспективных рандомизированных клинических исследований, сравнение двух групп пациентов с изолированным протезированием аортального клапана из министернотомии и стандартной стернотомии показало отсутствие достоверных различий в показателях госпитальной летальности, времени искусственного кровообращения, пережатия аорты, частоты серьезных осложнений, количества койко-дней в отделении. Однако снижение послеоперационной кровопотери, времени, проведенного в реанимации, и улучшение функции легких доказывают необходимость применения малотравматичных технологий в хирургии аортального клапана [18].

Самое крупное исследование в области миниинвазивной хирургии корня и восходящего отдела аорты было представлено A. Harky и соавт. [27] в 2018 г. Авторы представили метаанализ данных 2765 пациентов, из которых 974 операции былы выполнены из минидоступа (J- или T-министернотомия). По данным авторов, миниинвазивный подход достоверно снизил время ИК (101,7±33,5 мин против 109,6±52,9 мин; p=0,009), объем послеоперационной гемотрансфузии (1,92±3,17 U против 2,75±5,64 U; p=0,01), госпитальную летальность (0,411% против 1,34%; p=0,02), а также время пребывания в отделении интенсивной терапии (1,41±1,75 сут против 2,31±2,28 сут; p=0,0009). Однако в таких показателях, как время пережатия аорты (p=0,28), общее время операции (p=0,31), частота рестернотомий по поводу кровотечения (p=0,28), частота инсульта (p=0,90), инфекционных осложнений (p=0,96) и длительность ИВЛ (p=0,10), достоверных различий получено не было. Авторы указывают на два главных ограничения исследования, которые могли повлиять на полученные результаты, — это разнородность спектра вмешательств на корне и восходящем отделе аорты, влияние «кривой обучения» на показатели летальности и времени ИК и ретроспективный характер данных. Возможно, при использовании проспективных данных рандомизированных исследований, полученных от центров с большим опытом миниинвазивных вмешательств, можно было бы получить более объективные результаты сравнения двух групп.

M. Shrestha и соавт. [28] также была рассмотрена проблема влияния эффекта «кривой обучения» на результаты применения этой методики. Они предлагают использовать step-by-step метод преодоления этого явления в миниинвазивной кардиохирургии. По их мнению, хирурги, используя этот метод, должны получать первоначальный опыт миниинвазивных операций путем выполнения более простых вмешательств, к примеру классических миниинвазивных протезирований аортального клапана. После выполнения достаточного количества таких процедур (>100) хирург может перейти к следующему этапу в виде изолированных протезирований восходящего отдела аорты и, наконец, к миниинвазивным операциям с реконструкцией корня и дуги аорты.

В нашем опы

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail