Влияние перевязки ушка левого предсердия на частоту развития острого нарушения мозгового кровообращения при коронарном шунтировании на работающем сердце

Коронарное шунтирование является одним из основных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Ишемический инсульт (ИИ) — одно из грозных осложнений коронарного шунтирования (КШ) с летальностью до 20% [1, 2]. Распространенность инсульта после операции на сердце варьирует в зависимости от различных видов вмешательств и сопутствующих заболеваний. Частота инсультов в течение 30 дней после коронарного шунтирования составляет 2—4% [3]. Пожилые пациенты, больные с инсультом в анамнезе, фибрилляцией предсердий (ФП) подвержены более высокому риску послеоперационного инсульта [4]. Имеется множество причин развития инсультов в послеоперационном периоде. Одной из них является ФП как наиболее распространенное нарушение ритма, наблюдаемое в клинической практике [5, 6]. Имеются существенные доказательства того, что ушко левого предсердия (УЛП) является важным источником тромбов у пациентов с ФП [7—9]. В связи с этим перевязка или резекция УЛП во время кардиохирургических операций должна снижать риск будущих тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП [10]. В ретроспективном анализе было доказано, что перевязка УЛП у больных с ФП в анамнезе снижает риск развития ИИ в отдаленном периоде после КШ off-pump [13]. Недостаточная изученность вопроса рутинной перевязки УЛП у больных как с ФП, так и без нее делает данное исследование актуальным.

Цель исследования — оценить эффективность рутинной перевязки УЛП при КШ off-pump у больных с ИБС в качестве профилактики ишемического инсульта.

Проведен ретроспективный анализ результатов КШ off-pump у 459 больных с ИБС, которые были оперированы за период с 2009 по 2013 г. Средний возраст больных составил 59±7,7 года (95% ДИ 58—59,5). Выборка включала 404 (88%) мужчин. Артериальная гипертензия в анамнезе отмечена у 212 (46,2%) больных, ФП — у 125 (27,2%), сахарный диабет — у 77 (16,8%), инсульт — у 16 (3,5%). Снижение фракции выброса (≤35%) отмечено у 10 (2,2%) больных. Критерии исключения: острый коронарный синдром, конверсия (переход на искусственное кровообращение), повторное коронарное шунтирование, тромбоз левых отделов сердца, гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных сосудов, сопутствующая патология со стороны сердца, которая требовала хирургического вмешательства. Пациентов разделили на две группы: 1-я группа — 227 больных, которым во время операции была выполнена эпикардиальная перевязка УЛП, 2-я группа (контрольная) — 232 больных, у которых УЛП оставалось интактным. Стратегия перевязки УЛП выбиралась хирургом, исходя из его предпочтений. Медиана наблюдения составила 74 (59—79) мес.

Все операции выполнялись стандартно. Вводный наркоз и поддержание анестезии не отличались от стандартных операций на сердце. Всем больным интраоперационно выполнялась чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭхоКГ) для оценки сократимости миокарда, наличия тромба в УЛП и других полостях сердца, а также анализа сопутствующей кардиальной патологии. Доступ к сердцу осуществлялся через срединную стернотомию. Всем больным КШ выполнялось без искусственного кровообращения (off-pump). Далее накладывались дистальные анастомозы. После наложения дистальных анастомозов выполнялась наружная эпикардиальная перевязка УЛП полипропиленовой нитью 3/0 с двумя прокладками с захватом эпикарда. После формирования проксимальных анастомозов выполнялась контрольная флоуметрия кровотока по шунтам. Стандартное завершение операции.

По окончании операции больные переводились в реанимацию, где проводился непрерывный мониторинг ЭКГ и А.Д. Эпизоды послеоперационной ФП обычно купировались в зависимости от ее формы. При пароксизмальной ФП применяли кардиоверсию, при постоянной и персистирующей формах проводили медикаментозный контроль ЧСС. Антикоагулянтная терапия была начата у пациентов с послеоперационной ФП длительностью ≥48 ч. При подозрении на инсульт или затяжной делирий выполняли КТ и/или МРТ головного мозга. Антикоагулянтная терапия при выписке назначалась по рекомендациям.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 20. Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова—Смирнова, графически — с помощью квантильных диаграмм, а также показателей асимметрии и эксцесса. Центральные тенденции и рассеяния количественных признаков, имеющие приближенно нормальное распределение, описывали в виде среднего значения (± стандартное отклонение), в случае ненормального распределения — в виде медианы (интерквартильный размах — 25-й и 75-й процентили). Данные независимых групп, имеющие категориальные выражение, сравнивались при помощи точного критерия Фишера и χ² Пирсона. Количественные данные независимых групп сравнивались с помощью межгруппового непараметрического критерия Манна—Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали за 0,05.

Демографические и дооперационные клинические характеристики пациентов значимо не отличались в обеих группах (табл. 1).

Частота ИИ в госпитальном периоде была сопоставимой в обеих группах (0,4% vs. 2,6%; p=0,12). Период наблюдения в обеих группах был одинаковым. В 1-й группе медиана наблюдения составила 75 (61—79) мес, во 2-й группе — 73 (56—79) мес (p=0,9). В отдаленном послеоперационном периоде частота ИИ была значимо выше во 2-й группе (4,2% vs. 15,2%; p=0,001). Вероятность И.И. в отдаленном периоде в контрольной группе была в 5 раз выше, чем в основной (ОШ=0,2, 95% ДИ 0,1—0,5). Достоверным фактором риска ИИ в раннем и отдаленном периодах являлся инсульт в анамнезе. Вероятность И.И. у этих больных в раннем послеоперационном периоде в контрольной группе была в 12,5 раза выше, чем в основной (ОШ=12,5, 95% ДИ 2,2—70). В отдаленном периоде вероятность ИИ в контрольной группе была в 8 раз выше, чем в основной (ОШ=8,95% ДИ 2,6—24,8). Данные представлены в табл. 2.

Новизна этого исследования заключается в том, что, помимо больных с ФП, в него были включены больные без Ф.П. Кроме того, исследование проводилось на больных, которые были оперированы на работающем сердце без искусственного кровообращения. Исключались и другие причины развития инсульта у кардиохирургических больных: гемодинамически значимое поражение сонных артерий, тромбы в левых камерах сердца. Между тем исследование имеет ряд существенных ограничений. Оно носит ретроспективный характер, рутинно не выполнялось эпиаортальное УЗИ для исключения других причин инсульта, связанных с атеросклеротическим поражением аорты. В ходе исследования было выявлено недостаточное использование антикоагулянтов у больных с ФП в анамнезе в отдаленном послеоперационном периоде, что могло способствовать увеличению количества инсультов. Не была выполнена контрольная ЧП ЭхоКГ для оценки герметичности перевязанного УЛП. По данным E. Katz и соавт. [11], частота фистул достигает 36%. По данным литературы [12], негерметичное закрытие УЛП может повлиять на частоту развития послеоперационной ФП, инсульта и эмболических осложнений. Данное исследование выполнено в одном центре, поэтому его результаты не могут быть применены к другим клиническим условиям. Для более рутинного применения данной методики необходимо проспективное рандомизированное исследование на большой выборке пациентов.

В группе больных с перевязкой УЛП частота ИИ значимо меньше, чем в контрольной группе пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Энгиноев C.T. — https://orcid.org/0000-0002-8376-3104; e-mail: surgery-89@yandex.ru

Козьмин Д.Ю. – https://orcid.org/0000-0002-6999-967?

Магомедов Г.М. — https://orcid.org/0000-0002-1278-9278

Чернов И.И. — https://orcid.org/0000-0002-9924-5125

Комаров Р.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3904-6415

Тарасов Д.Г. — https://orcid.org/0000-0002-0866-3939

Автор, ответственный за переписку: Энгиноев С.Т. — e-mail: surgery-89@yandex.ru

Энгиноев C.T., Козьмин Д.Ю., Магомедов Г.М., Чернов И.И., Комаров Р.Н., Тарасов Д.Г. Влияние перевязки ушка левого предсердия на частоту развития острого нарушения мозгового кровообращения при коронарном шунтировании на работающем сердце. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):500-503. https://doi.org/10.17116/kardio201912061