Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Энгиноев C.T.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань, Россия;
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Астрахань, Россия

Козьмин Д.Ю.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения России, Астрахань

Магомедов Г.М.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань, Россия

Чернов И.И.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения России, Астрахань

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Тарасов Д.Г.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения России, Астрахань

Влияние перевязки ушка левого предсердия на частоту развития острого нарушения мозгового кровообращения при коронарном шунтировании на работающем сердце

Авторы:

Энгиноев C.T., Козьмин Д.Ю., Магомедов Г.М., Чернов И.И., Комаров Р.Н., Тарасов Д.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6): 500‑503

Просмотров: 775

Загрузок: 21

Как цитировать:

Энгиноев C.T., Козьмин Д.Ю., Магомедов Г.М., Чернов И.И., Комаров Р.Н., Тарасов Д.Г. Влияние перевязки ушка левого предсердия на частоту развития острого нарушения мозгового кровообращения при коронарном шунтировании на работающем сердце. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):500‑503.
Enginoev ST, Koz'min DIu, Magovedov GM, Chernov II, Komarov RN, Tarasov DG. Ligation of left atrial appendage for prevention of stroke in off-pump coronary artery bypass surgery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(6):500‑503. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912061500

?>

Введение

Коронарное шунтирование является одним из основных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Ишемический инсульт (ИИ) — одно из грозных осложнений коронарного шунтирования (КШ) с летальностью до 20% [1, 2]. Распространенность инсульта после операции на сердце варьирует в зависимости от различных видов вмешательств и сопутствующих заболеваний. Частота инсультов в течение 30 дней после коронарного шунтирования составляет 2—4% [3]. Пожилые пациенты, больные с инсультом в анамнезе, фибрилляцией предсердий (ФП) подвержены более высокому риску послеоперационного инсульта [4]. Имеется множество причин развития инсультов в послеоперационном периоде. Одной из них является ФП как наиболее распространенное нарушение ритма, наблюдаемое в клинической практике [5, 6]. Имеются существенные доказательства того, что ушко левого предсердия (УЛП) является важным источником тромбов у пациентов с ФП [7—9]. В связи с этим перевязка или резекция УЛП во время кардиохирургических операций должна снижать риск будущих тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП [10]. В ретроспективном анализе было доказано, что перевязка УЛП у больных с ФП в анамнезе снижает риск развития ИИ в отдаленном периоде после КШ off-pump [13]. Недостаточная изученность вопроса рутинной перевязки УЛП у больных как с ФП, так и без нее делает данное исследование актуальным.

Цель исследования — оценить эффективность рутинной перевязки УЛП при КШ off-pump у больных с ИБС в качестве профилактики ишемического инсульта.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов КШ off-pump у 459 больных с ИБС, которые были оперированы за период с 2009 по 2013 г. Средний возраст больных составил 59±7,7 года (95% ДИ 58—59,5). Выборка включала 404 (88%) мужчин. Артериальная гипертензия в анамнезе отмечена у 212 (46,2%) больных, ФП — у 125 (27,2%), сахарный диабет — у 77 (16,8%), инсульт — у 16 (3,5%). Снижение фракции выброса (≤35%) отмечено у 10 (2,2%) больных. Критерии исключения: острый коронарный синдром, конверсия (переход на искусственное кровообращение), повторное коронарное шунтирование, тромбоз левых отделов сердца, гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных сосудов, сопутствующая патология со стороны сердца, которая требовала хирургического вмешательства. Пациентов разделили на две группы: 1-я группа — 227 больных, которым во время операции была выполнена эпикардиальная перевязка УЛП, 2-я группа (контрольная) — 232 больных, у которых УЛП оставалось интактным. Стратегия перевязки УЛП выбиралась хирургом, исходя из его предпочтений. Медиана наблюдения составила 74 (59—79) мес.

Хирургическая техника

Все операции выполнялись стандартно. Вводный наркоз и поддержание анестезии не отличались от стандартных операций на сердце. Всем больным интраоперационно выполнялась чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭхоКГ) для оценки сократимости миокарда, наличия тромба в УЛП и других полостях сердца, а также анализа сопутствующей кардиальной патологии. Доступ к сердцу осуществлялся через срединную стернотомию. Всем больным КШ выполнялось без искусственного кровообращения (off-pump). Далее накладывались дистальные анастомозы. После наложения дистальных анастомозов выполнялась наружная эпикардиальная перевязка УЛП полипропиленовой нитью 3/0 с двумя прокладками с захватом эпикарда. После формирования проксимальных анастомозов выполнялась контрольная флоуметрия кровотока по шунтам. Стандартное завершение операции.

Послеоперационный период

По окончании операции больные переводились в реанимацию, где проводился непрерывный мониторинг ЭКГ и А.Д. Эпизоды послеоперационной ФП обычно купировались в зависимости от ее формы. При пароксизмальной ФП применяли кардиоверсию, при постоянной и персистирующей формах проводили медикаментозный контроль ЧСС. Антикоагулянтная терапия была начата у пациентов с послеоперационной ФП длительностью ≥48 ч. При подозрении на инсульт или затяжной делирий выполняли КТ и/или МРТ головного мозга. Антикоагулянтная терапия при выписке назначалась по рекомендациям.

Статистический анализ

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 20. Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова—Смирнова, графически — с помощью квантильных диаграмм, а также показателей асимметрии и эксцесса. Центральные тенденции и рассеяния количественных признаков, имеющие приближенно нормальное распределение, описывали в виде среднего значения (± стандартное отклонение), в случае ненормального распределения — в виде медианы (интерквартильный размах — 25-й и 75-й процентили). Данные независимых групп, имеющие категориальные выражение, сравнивались при помощи точного критерия Фишера и χ2 Пирсона. Количественные данные независимых групп сравнивались с помощью межгруппового непараметрического критерия Манна—Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали за 0,05.

Результаты

Демографические и дооперационные клинические характеристики пациентов значимо не отличались в обеих группах (табл. 1).

Таблица 1. Демографические и дооперационные клинические характеристики пациентов Примечание. ППТ — площадь поверхности тела, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, АГ — артериальная гипертензия, СД — сахарный диабет.

Частота ИИ в госпитальном периоде была сопоставимой в обеих группах (0,4% vs. 2,6%; p=0,12). Период наблюдения в обеих группах был одинаковым. В 1-й группе медиана наблюдения составила 75 (61—79) мес, во 2-й группе — 73 (56—79) мес (p=0,9). В отдаленном послеоперационном периоде частота ИИ была значимо выше во 2-й группе (4,2% vs. 15,2%; p=0,001). Вероятность И.И. в отдаленном периоде в контрольной группе была в 5 раз выше, чем в основной (ОШ=0,2, 95% ДИ 0,1—0,5). Достоверным фактором риска ИИ в раннем и отдаленном периодах являлся инсульт в анамнезе. Вероятность И.И. у этих больных в раннем послеоперационном периоде в контрольной группе была в 12,5 раза выше, чем в основной (ОШ=12,5, 95% ДИ 2,2—70). В отдаленном периоде вероятность ИИ в контрольной группе была в 8 раз выше, чем в основной (ОШ=8,95% ДИ 2,6—24,8). Данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Послеоперационные характеристики пациентов Примечание. РЧА — радиочастотная абляция.

Новизна и ограничения исследования

Новизна этого исследования заключается в том, что, помимо больных с ФП, в него были включены больные без Ф.П. Кроме того, исследование проводилось на больных, которые были оперированы на работающем сердце без искусственного кровообращения. Исключались и другие причины развития инсульта у кардиохирургических больных: гемодинамически значимое поражение сонных артерий, тромбы в левых камерах сердца. Между тем исследование имеет ряд существенных ограничений. Оно носит ретроспективный характер, рутинно не выполнялось эпиаортальное УЗИ для исключения других причин инсульта, связанных с атеросклеротическим поражением аорты. В ходе исследования было выявлено недостаточное использование антикоагулянтов у больных с ФП в анамнезе в отдаленном послеоперационном периоде, что могло способствовать увеличению количества инсультов. Не была выполнена контрольная ЧП ЭхоКГ для оценки герметичности перевязанного УЛП. По данным E. Katz и соавт. [11], частота фистул достигает 36%. По данным литературы [12], негерметичное закрытие УЛП может повлиять на частоту развития послеоперационной ФП, инсульта и эмболических осложнений. Данное исследование выполнено в одном центре, поэтому его результаты не могут быть применены к другим клиническим условиям. Для более рутинного применения данной методики необходимо проспективное рандомизированное исследование на большой выборке пациентов.

Вывод

В группе больных с перевязкой УЛП частота ИИ значимо меньше, чем в контрольной группе пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Энгиноев C.T. — https://orcid.org/0000-0002-8376-3104; e-mail: surgery-89@yandex.ru

Козьмин Д.Ю. – https://orcid.org/0000-0002-6999-967?

Магомедов Г.М. — https://orcid.org/0000-0002-1278-9278

Чернов И.И. — https://orcid.org/0000-0002-9924-5125

Комаров Р.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3904-6415

Тарасов Д.Г. — https://orcid.org/0000-0002-0866-3939

Автор, ответственный за переписку: Энгиноев С.Т. — e-mail: surgery-89@yandex.ru

Энгиноев C.T., Козьмин Д.Ю., Магомедов Г.М., Чернов И.И., Комаров Р.Н., Тарасов Д.Г. Влияние перевязки ушка левого предсердия на частоту развития острого нарушения мозгового кровообращения при коронарном шунтировании на работающем сердце. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):500-503. https://doi.org/10.17116/kardio201912061

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail